Primera de dos conferencias impartidas en Las Palmas de Gran Canaria en la Jornada Adicciones y Salud Mental, celebrada en el Hospital Negrín.

1. Manejo
clínico
del
paciente
con
enfermedad
mental
y
adicciones:
Un
enfoque
mo8vacional
centrado
en
la
persona.
Antoni
Gual
Unidad
de
Conductas
Adic/vas
ICN.
Hospital
Clínic.
Barcelona
IDIBAPS.
RTA
tgual@clinic.cat

2. Conflictos
de
interés
Interest
Name
of
organisa8on
Current
roles
and
affilia8ons
Addic/ons
Unit,
Psychiatry
Dept,
Neurosciences
Ins/tute,
Hospital
Clinic,
University
of
Barcelona;
IDIBAPS;
RTA;
Vice
President
of
INEBRIA,
President
of
GETEM,
President
of
EUFAS
Grants
Lundbeck,
D&A
Pharma,
FP7,
SANCO
Honoraria
Lundbeck,
D&A
Pharma,
Servier,
Lilly,
Abbvie
Advisory
board/
consultant
Lundbeck,
D&A
Pharma,
Socidrogalcohol
(Alcohol
Clinical
Guidelines)
2013

3. Índice
• La
atención
centrada
en
la
persona.
Un
nuevo
paradigma
en
la
prác/ca
clínica
• La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
toma
de
decisiones
compar/das.
De
la
perspec/va
é/ca
a
su
aplicación
prác/ca.
• Conclusiones

4. Índice
• La
atención
centrada
en
la
persona.
Un
nuevo
paradigma
en
la
prác/ca
clínica
• La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
toma
de
decisiones
compar/das.
De
la
perspec/va
é/ca
a
su
aplicación
prác/ca.
• Conclusiones

6. Atención
Centrada
en
la
Persona
(ACP)
Atención
que
es
respetuosa
con
el
paciente
y
responde
a
sus
preferencias,
necesidades
y
valores,
asegurándose
de
que
los
valores
del
paciente
guian
el
proceso
de
toma
de
decisiones
Ins/tute
of
Medicine,
2001
“No decision about me, without me.”
Atributos que definen la ACP:
• Holistica
• Individualizada
• Respetuosa
• Empoderadora
Morgan & Yoder (2012)

7. • Sobre
la
ambivalencia
hacia
el
cambio;
• Obje/vos
del
paciente
(abs/nencia
vs
reducción
vs
no
cambiar);
• Preferencia
por
un
abordaje
psicoterapéu/co
grupal
o
individual
• Diferencias
en
coste
y
privacidad
de
las
dis/ntas
opciones
• Tratamientos
farmacológicos
Clínicos
y
pacientes
deben
discu/r:

8. Ventajas que aporta la ACP
• Mayor satisfacción con el tratamiento
recibido
• Percepción de más calidad en la atención
• Mejor adherencia al tratamiento
• Mejores resultados terapéuticos

9. Índice
• La
atención
centrada
en
la
persona.
Un
nuevo
paradigma
en
la
prác/ca
clínica
• La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
toma
de
decisiones
compar/das.
De
la
perspec/va
é/ca
a
su
aplicación
prác/ca.
• Conclusiones

10. La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
La EM es un método de
‘counseling’ para abordar
el frecuente problema de la
ambivalencia sobre el
cambio.
William R. Miller and Stephen Rollnick, 2013

11. Efectos de la intervención
motivacional en estilos de vida
Rubak
et
al,
2005

13. Summary
• Sta/s/cally
significant,
modest
but
robust
effect:
Odds
ra/o
=
1.55
• Effec8ve:
HIV
viral
load,
dental
outcomes,
death
rate,
body
weight,
alcohol
and
tobacco
use,
sedentary
behavior,
self-­‐
monitoring,
confidence
in
change,
and
approach
to
treatment.
Lundahl
et
al,
2013

14. Conversaciones
para
cambiar
• Las
conversaciones
generan
cambios
de
manera
co/diana
• El
lenguaje
sirve
básicamente
para
mo/var
cambios
en
el
otro
• En
el
ámbito
psiquiátrico
muchas
conversaciones
pretenden
provocar
cambios
para
mejorar
el
manejo
de
condiciones
crónicas
• Otras
conversaciones
promueven
cambios
internos
14

15. ‘Lo
que
debes
hacer’
(The
rigthing
reflex)
• Deseo
de
arreglar
aquello
que
no
funciona
en
las
personas
que
atendemos,
para
facilitarles
rápidamente
una
mejora
en
su
calidad
de
vida.
• Decirles
lo
que
/enen
que
hacer,
cómo,
cuando
y
porqué.
15

16. 24
AMBIVALENCIA
Estado mental en el que una persona
tiene sentimientos contrapuestos en
relación a alguna cosa

17. Si
le
digo
a
un
paciente
ambivalente
lo
que
/ene
que
hacer
…..
17
Si
estas
dando
argumentos
para
cambiar
y
tu
cliente
argumenta
en
contra,
estás
justo
en
el
lugar
opuesto
al
que
deseabas.

18. Qué tipo de comunicación utilizamos?
Tres estilos
• Dirigir
• Guiar
• Acompañar
Tres
habilidades
• Preguntar
• Escuchar
• Informar

19. Quin
8pus
de
comunicació
u8litzem?
Escuchar
Con
intención
Informar
con
permiso
y
opciones
Qué tipo de comunicación utilizamos?
Preguntas
abiertas

20. El
espíritu
de
la
EM
Colaboración
Aceptación
Evocación
Compasión
Espíritu
de
la
EM

21. 21
COLABORACIÓN
21

22. 22
Facilitar
que
aparezca
la
mo/vación
desde
dentro
EVOCACIÓN
22

23. COMPASIÓN
23
Capacidad de acercarse al
dolor del otro, con interés en
aliviarlo.

24. Acceptació
Aceptación
Valor
absoluto
del
otro
Autonomia
del
otro
Empa/a
Afirmación
de
los
valores
del
otro

26. ¿QUÉ LE DIRÍAMOS?
• Apatía
• Antipatía
• Simpatía
• Empatía
ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN

27. ¿QUÉ LE DIRÍAMOS?
• Apatía: Nada. “Vámonos a casa”
• Antipatía: “Sólo es un globo, menuda
tontería”
• Simpatía:“Sólo es un globo, no te preocupes,
ya compraremos otro”
• Empatía: “Que rabia da que se escape el
globo que uno quiere, te has puesto muy
triste “
ENTREVISTA MOTIVACIONAL NIVEL II. PROFUNDIZACIÓN

28. L’Esperit
de
la
EM
• Colaboración
(versus
Confrontación)
-­‐
Formar
una
alianza
con
el
cliente
• Evocación
(versus
educación)
– El
cliente
puede
generar
sus
propias
soluciones
• Aceptación
(versus
imposición)
– Reconocer
las
propuestas
del
cliente
– El
cliente
es
responsable
de
su
propio
cambio
• Compasión
(versus
indiferencia)
– Interés
en
promover
el
bienestar
del
otro

29. Principios
de
la
atención
centrada
en
el
cliente
(1)
• Nuestro
servicio
existe
para
beneficiar
al
cliente
(y
no
viceversa).Las
necesidades
de
los
clientes
/enen
prioridad
• El
cambio
es
fundamentalmente
‘auto-­‐cambio’.
Nuestros
servicios
facilitan
procesos
naturales
de
cambio.
• Los
clientes
son
expertos
en
si
mismos.
• No
podemos
provocar
el
cambio
nosotros
solos.
• No
somos
los
únicos
con
buenas
ideas.
Las
del
cliente
pueden
ser
mejores.
29

30. Principios
de
la
atención
centrada
en
el
cliente
(2)
• El
cliente
/ene
capacidades,
fuerzas
y
habilidades
imprescindibles
para
que
el
cambio
ocurra
• El
cambio
por
tanto
requiere
la
colaboración
entre
dos
expertos
• Es
importante
por
tanto
incorporar
la
perspec/va
del
cliente.
• No
es
una
lucha
por
el
poder
donde
si
el
cambio
se
produce
nosotros
ganamos.
Es
una
danza,
no
boxeo.
• La
mo/vación
no
se
insufla,
se
evoca.
• La
gente
toma
sus
decisiones,
y
el
cambio
sólo
es
un
obje/vo
cuando
el
cliente
lo
decide.
30

31. Índice
• Entrevista
psiquiátrica
vs
mo/vacional
• Es/los
de
comunicación
• El
espíritu
de
la
entrevista
mo/vacional
(EM)
• Técnicas
básicas
en
EM
o
microhabilidades
• Los
cuatro
procesos
básicos
en
EM:
vincular,
enfocar,
evocar
y
planificar
• Ámbitos
de
uso
de
la
EM
en
Psiquiatría
31

32. PROSA
(Técnicas básicas de la EM)
• Preguntas abiertas
• Reflejos
• Ofrecer información y consejo
• Sumarios
• Afirmación

33. 34
Preguntas abiertas
• Son aquellas que no pueden ser
contestadas con una o dos palabras.
• Las preguntas cerradas provocan
respuestas cortas: si o no. Te cierran la
puerta en las narices
• Invitan a un amplio abanico de
respuestas
• Permiten y animan al paciente a que se
explique.

34. EL
PENSAMIENTO
REFLEXIVO
Modelo
de
Thomas
Gordon
LAS
PALABRAS
QUE
EL
EMISOR
DICE
LAS
PALABRAS
QUE
EL
RECEPTOR
OYE
LO
QUE
EL
EMISOR
QUIERE
DECIR
LO
QUE
EL
RECEPTOR
PIENSA
QUE
EL
EMISOR
QUIERE
DECIR
1
2
3
1. Codificar
2. Escuchar
3. Decodificar
4. Reflejar
4

35. Los
reflejos
• El
reflejo
está
al
servicio
de
entender
el
dilema
del
cliente
• Clarifican
tu
conocimiento
y
transmiten
tu
interés
al
cliente,
facilitando
la
vinculación
• Un
buen
promedio
al
inicio,
es
combinar
una
pregunta
abierta
con
2-­‐3
reflejos
35

36. Ofrecer
información
• Parece
simple:
yo
tengo
los
conocimientos,
para
eso
me
he
formado,
simplemento
los
transmito
a
mis
pacientes
• Pero
sabemos
muy
poco
de
cómo
hacerlo
adecuadamente
• A
menudo
sobrevaloramos
la
can/dad
de
información
que
los
pacientes
necesitan
• El
paciente
es
también
una
fuente
de
información:
intercambiamos
información
!!
36

37. Intercambio
de
información
NO
CONSISTENTE
CON
LA
EM
CONSISTENTE
CON
LA
EM
• Soy
el
experto
y
sé
porque
y
cómo
mis
pacientes
deben
cambiar
• Mi
función
es
obtener
información
detallada
sobre
los
problemas
del
paciente
(pregunta-­‐respuesta)
• Corrijo
los
déficits
de
información
de
mis
pacientes
• La
información
que
genera
temor
suele
ser
ú/l
• Sólo
tengo
que
decirle
claramente
qué
debe
hacer
• Yo
soy
un
experto
en
mi
disciplina,
el
paciente
lo
es
de
su
propia
vida.
• Averiguo
la
información
que
el
paciente
quiere
y
necesita
• Ofrezco
información
que
se
corresponda
con
la
que
el
paciente
quiere
y
necesita
• Los
pacientes
suelen
decirme
qué
información
les
resulta
ú/l
• El
consejo
que
contempla
las
necesidades
y
la
autonomia
del
paciente,
suele
ser
ú/l
37

38. PIP
–
Estrategia
para
el
intercambio
de
información
Habilidad
Ac8vidad
En
la
prác8ca
Preguntar
• Pedir
permiso
• Aclarar
necesidades
de
información
• Qué
le
gustaria
saber?
• Le
puedo
ofrecer
información
sobre
algun
aspecto
• Puede
decirme
lo
uqe
sabe
acerca
de
…?
Informar
• Priorizar
• Ser
claro
• Dosis
pequeñas
• Fomentar
autonomia
• No
condicionar
la
respuesta
• Qué
es
lo
que
realmente
le
interesa
saber?
• Lenguaje
ajustado
al
paciente
• Dar
/empo
para
la
reflexión,
no
dar
toda
la
información
de
golpe
• Reconocer
la
libertad
de
ignorar
o
no
estar
de
acuerdo
• Presentar
los
datos
sin
interpretar
la
valoración
del
paciente
Preguntar
• Pedir
la
interpretación
del
paciente
• Preguntas
abiertas
• Reflejar
las
respuestas
y
pedir
elaboración
• Dar
/empo
para
reflexionar
38

39. 45
Las afirmaciones
• Son frases de reconocimiento y valoración
• Apoyan al paciente en el proceso terapéutico
• Aumenta la percepción de la autoeficacia
• Disminuye las resistencias
• Facilita la creación de un clima cordial
• Es imprescindible que sean sinceros
• Podemos provocar que las afirmaciones
vengan del cliente

40. El
sumario
es
como
un
ramo
de
flores
que
le
damos
al
paciente.
Cada
flor
es
algo
que
él
nos
ha
dicho.

41. 47
Sumarios
• Facilitan la conducción de la entrevista
evitando la dispersión
• Refuerzan lo que ha dicho el paciente
• Demuestran que le hemos escuchado
• Le preparan para iniciar cambios
• Vuelve a escuchar en boca de otro
aquello que ha dicho y que le motiva.

42.
4
procesos
básicos
de
la
EM
Establecer
vínculo
(alianza)
Enfocar
(iden/ficar
temas)
Evocar
(+
informar)
Planificar

43. Factores
que
inciden
en
la
vinculación
Perspec8va
del
cliente
Perspec8va
del
terapeuta
Deseos
y
obje/vos
que
te
llevan
a
la
consulta
(obje8vos)
Porqué
viene
ahora?
Qué
quiere?
Importancia
de
tus
obje/vos
(importancia)
Hasta
que
punto
es
importante
para
él?
Ha
sido
una
buena
experiencia?
Te
has
sen/do
bien
tratado?
(experiencia
+)
Refuerza
genuinamente
e
intenta
que
se
sienta
bienvenido.
Se
han
cumplido
tus
expecta/vas
con
la
visita?
(expecta8vas)
Cómo
piensa
que
le
puedo
ayudar?
Te
parece
que
te
van
a
ayudar?
(esperanza)
Ofrece
expecta/vas
honestas
y
razonables
43

44. ENFOCAR
44
Enfocar
es
el
proceso
que
permite
buscar,
encontrar
y
mantener
la
dirección
de
la
entrevista

45. ¿Estoy
iden/ficando
el
dilema?
• ¿Cuáles
son
los
obje/vos
de
cambio
que
/ene?
• ¿Son
mis
obje/vos
dis/ntos?
• ¿Estamos
trabajando
con
un
mismo
obje/vo
o
en
direcciones
diferentes?
• ¿Tengo
una
clara
idea
de
hacia
donde
vamos?
• ¿Bailamos
o
boxeamos?
45

46. Explorar
valores
y
obje/vos
para
facilitar
la
vinculación
• Indispensable
para
saber
qué
valores
y
obje/vos
mo/van
al
cliente
• Promueve
la
creación
de
vínculo
• Conecta
con
las
discrepancias
entre
valores
y
conducta
• Siempre
desde
el
respeto
y
la
aceptación.
• Será
ú/l
para
los
procesos
ulteriores:
Qué
le
importa
realmente
(Enfocar);
Cuales
son
sus
verdaderos
mo/vos
para
cambiar
(Evocar)
y
cuales
son
los
planes
que
pueden
encajar
mejor
con
sus
valores
(Planificar)
46

47. Tipos
de
escenarios
a
enfocar
• Hay
varios
focos
y
debemos
priorizar:
organizar
la
agenda
(agenda
mapping)
• No
está
claro
el
foco
y
debemos
explorar:
orientando.
• El
foco
está
claro:
lo
verbaliza
el
paciente,
lo
marca
el
contexto
o
lo
ve
claro
el
terapeuta.
(vigilar
la
agenda
oculta)
47

48. EVOCANDO

49. ¿Estoy
evocando?
• ¿Cuáles
son
sus
propias
razones
para
cambiar?
• ¿Le
cuesta
más
por
la
importancia
del
cambio
o
por
su
confianza
en
ser
capaz
de
hacerlo?
• ¿Cual
es
el
lenguaje
de
cambio
que
escucho?
• ¿Estoy
dirigiendo
muy
rápido
o
muy
despacio?
• ¿Estoy
usando
el
reflejo
del
‘lo
que
debes
hacer’
para
promover
el
cambio?
49

50. EVOCANDO
LA
PROPIA
MOTIVACIÓN
DE
LA
PERSONA
• Preguntas
abiertas
evocadoras
– Deseo:
¿qué
es
lo
que
esperas
que
logremos
juntos
en
estas
sesiones?
– Habilidad
¿Si
realmente
decidieras
perder
peso,
como
podrías
hacerlo?
– Razones
¿Por
qué
querrías
hacer
más
ejercicio?
– Necesidad
¿Qué
tan
importante
es
para
/
realizar
este
cambio?

51. Discurso de cambio:
discurso predice resultados
Deseo
hAbilidad
Razones
Necesidad
Compromiso
Activación
Tomar pasos
hacia el
cambio
Discurso
de
cambio
preparatorio
Discurso
de
cambio
movilizador
CAMBIO

52. Discordancia
Progreso
hacia
la
planificación
Discurso
de
mantenimiento
Discurso de cambio
Cambio
de
estrategia
P
R
O
S
A
Con8nuar
EM

53. PLANIFICANDO

54. PLANIFICANDO

55. ¿Estamos
planificando?
• ¿Cual
seria
el
próximo
paso
razonable
hacia
el
cambio?
• ¿Qué
le
puede
ayudar
a
avanzar
en
el
proceso?
• ¿Estoy
evocando
en
vez
de
prescribir
el
plan?
• ¿Pido
permiso
para
ofrecer
información
y
consejo?
• ¿Mantengo
una
cierta
curiosidad
para
saber
qué
estrategia
le
irá
mejor
a
mi
cliente?
55

56. De
la
evocación
a
la
planificación
(signos
en
el
paciente)
• Aumento
del
discurso
de
cambio
• Toma
pasos
hacia
el
cambio
• Disminuye
el
discurso
de
status
quo
• Resolución
de
la
ambivalencia
(hacia
el
cambio)
• Visualiza
el
cambio
• Realiza
preguntas
sobre
el
cambio

57. • El
/empo
para
moverse
desde
la
evocación
a
la
planificación
depende
del
juicio
clínico
guiado
por
las
señales
que
da
el
cliente
de
que
está
listo
para
ello
• La
recapitulación
y
una
pregunta
clave
sirven
para
discernir
si
corresponde
empezar
a
planificar
• No
es
recomendable
proceder
con
un
plan
de
cambio
antes
que
el
cliente
esté
preparado
57
De
la
evocación
a
la
planificación
(conducta
del
terapeuta)

58. Etapas
de
la
planificación
• Recapitulación
• Pregunta
clave
• Negociación
del
plan
de
cambio
mediante
técnicas
de
toma
de
decisiones
compar/da
• Finalización

59. Índice
• La
atención
centrada
en
la
persona.
Un
nuevo
paradigma
en
la
prác/ca
clínica
• La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
toma
de
decisiones
compar8das.
De
la
perspec8va
é8ca
a
su
aplicación
prác8ca.
• Conclusiones

61. Principios
é/cos
de
la
toma
de
decisiones
compar/da
• Teoría
de
la
autodeterminación:
la
autodeterminación
es
deseable
porque
tendemos
intrínsecamente
a
proteger
y
preservar
nuestro
bienestar
• Teoría
de
la
autonomía
relacional:
nunca
somos
enteramente
libres,
pues
nuestras
decisiones
están
condicionadas
por
nuestras
relaciones
e
interdependencias.

62. Toma
de
Decisiones
Compar/da
(TDC)
• Ayudar
a
los
pacientes
a
entender
mejor
su
condición
médica;
• Ofrecer
información
sobre
los
beneficios
y
efectos
adversos
de
las
dis/ntas
opciones
terapéu/cas;
• Apoyar
a
los
pacientes
mientras
clarifican
sus
valores
y
preferencias;
• Apoyar
al
paciente
en
el
proceso
de
implementación
de
sus
decisiones;
• Trabajar
con
la
familia
y
los
cuidadores
si
el
paciente
/ene
deterioradas
sus
capacidades
cogni/vas.

63. Un
modelo
para
la
prác/ca
clínica
• Plantear
alterna/vas
en
equipo
(Choice
talk
/
Team
talk)
• Valorando
opciones
(Op/on
talk)
• Toma
de
decisiones
(Decision
talk)
Adaptado
de
Elwyn
et
al,
2012
Plantear
alterna/vas
(en
equipo)
Toma
de
decisiones
Valorando
opciones
DECISIÓN

64. Plantear
alterna/vas
en
equipo
(Considerar
conjuntamente
las
posibilidades)
• Construir
relación
para
trabajar
en
equipo
• Resumir
el
problema
iden/ficado.
¿Es
/empo
de
pensar
cómo
lo
abordamos?
• Jus/ficar
la
necesidad
de
involucrarle
en
la
elección:
– Preferencias
individuales
– Incer/dumbre
• Evaluar
respuesta
y
no
cerrar
el
tema
rápido
Adaptado
de
Elwyn
et
al,
2012

65. Valorando
opciones
(Análisis
de
pros
y
contras)
• Evaluar
conocimientos
del
paciente
• Hacer
una
lista
de
las
opciones
viables
• Describir
con
sencillez
cada
opción,
incluyendo
pros
y
contras.
• Facilitar
instrumentos
para
decidir
(material
informa/vo)
• Resumir
y/o
pedir
que
el
paciente
reformule
lo
hablado
Adaptado
de
Elwyn
et
al,
2012

66. Toma
de
decisiones
(Concretando
preferencias)
• Enfa/zar
las
preferencias
del
paciente
• Chequear
disponibilidad
para
tomar
una
decisión
• Concretar
y
confirmar
la
decisión
tomada
y
las
mo/vaciones
para
la
elección
realizada
• Ofrecer
la
posibilidad
(cuando
exista)
de
revisar
la
decisión.
• Agradecer
el
esfuerzo
y
el
compromiso.
Adaptado
de
Elwyn
et
al,
2012

67. Toma
de
decisiones
compar/da
y
entrevista
mo/vacional
Plantear
alterna/vas
(en
equipo)
Toma
de
decisiones
Valorando
opciones
DECISIÓN
Preferencias
iniciales
Preferencias
informadas
DELIBERACIÓN
Traducido
de
Elwyn
et
al,
2014

69. Índice
• La
atención
centrada
en
la
persona.
Un
nuevo
paradigma
en
la
prác/ca
clínica
• La
EM
como
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
toma
de
decisiones
compar/das.
De
la
perspec/va
é/ca
a
su
aplicación
prác/ca.
• Conclusiones

70. En
resumen
• La
EM
es
una
forma
de
atención
centrada
en
la
persona
• La
EM
facilita
los
procesos
de
toma
de
decisiones
compar/da
• La
EM
es
un
instrumento
que
permite
establecer
relaciones
terapéu/cas
siguiendo
los
estándares
exigidos
en
el
siglo
XXI

71. Manejo
clínico
del
paciente
con
enfermedad
mental
y
adicciones:
Un
enfoque
mo8vacional
centrado
en
la
persona.
Antoni
Gual
Unidad
de
Conductas
Adic/vas
ICN.
Hospital
Clínic.
Barcelona
IDIBAPS.
RTA
tgual@clinic.cat
Muchas
gracias
!!!