El valor de la experiencia

1. Giordano Evidencia *** LA CONTIENDA DEL SIGLO *** El valor de la experiencia LlausasExperiencia vs PPV Sabado 27 abr XIV Congreso Nacional de Pediatría Monterrey, N.L. Campeón RetadorSaturday, April 27, 13

2. Round 1 Saturday, April 27, 13

3. RETO: ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Cómo lo tratarías? Saturday, April 27, 13

4. Novato • Diagnóstico:Alopecia Areata • Tratamiento: • RS Cochrane • Esteroides tópicos Saturday, April 27, 13

5. Veterano • Diagnóstico: Tinea capitis • Tratamiento: • Sales de Talio • Radiación Saturday, April 27, 13

6. Round 1 Novato Veterano Saturday, April 27, 13

7. Round 1 Novato Diagnóstico ☒ Tratamiento ☑ Veterano Saturday, April 27, 13

8. Round 1 Novato Diagnóstico ☒ Tratamiento ☑ Veterano Diagnóstico ☑ Tratamiento ☒ Saturday, April 27, 13

9. *** LA CONTIENDA DEL SIGLO *** El valor de la experiencia vs EvidenciaExperiencia Saturday, April 27, 13

10. Evidencia El valor de la experiencia Experiencia Y Saturday, April 27, 13

11. Toma de decisiones Experiencia Envejecimiento Saturday, April 27, 13

12. Jefe del Servicio de Infancia Hospital 20 de Noviembre de Henequeneros deYucatán 1958 Saturday, April 27, 13

13. ¿Qué signiﬁca EXPERIENCIA? ¿Qué signiﬁca EVIDENCIA? Saturday, April 27, 13

14. Experiencia • Advertimiento, enseñanza que se adquiere con el uso, la práctica o solo el vivir. • Acción y efecto de experimentar • Se reﬁere al conocimiento procedimental, conocer algo en lugar del conocimiento factual ¿qué son las cosas? • Los ﬁlósofos tratan del conocimiento basado en la experiencia (conocimiento empírico) o un conocimiento a posteriori Saturday, April 27, 13

15. EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicas y naturales hacer operaciones destinadas a descubrir, comprobar o demostrar determinados fenómenos o principios cientíﬁcos Saturday, April 27, 13

16. EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicas y naturales hacer operaciones destinadas a descubrir, comprobar o demostrar determinados fenómenos o principios cientíﬁcos EXPERTO… Práctico, hábil, experimentado Saturday, April 27, 13

17. EXPERIMENTAR…En las ciencias físico-químicas y naturales hacer operaciones destinadas a descubrir, comprobar o demostrar determinados fenómenos o principios cientíﬁcos EXPERTO… Práctico, hábil, experimentado EXCELENCIA… Superior calidad o bondad que constituye y hace digna de singular aprecio y estimación en su género una cosa Saturday, April 27, 13

18. Saturday, April 27, 13

21. Discurso del Método... Segunda parte FUNDAMENTOS I. No admitir jamás cosa alguna como verdadera sin haber conocido con evidencia que así era Saturday, April 27, 13

22. Discurso del Método... Segunda parte FUNDAMENTOS II. Dividir cada una de las diﬁcultades que examinare en tantas partes fuere posible y en cuantas requiriese su mejor solución Saturday, April 27, 13

23. Discurso del Método... Segunda parte FUNDAMENTOS III.Conducir con orden mis pensamientos, empezando por los objetos más simples y más fáciles de conocer para ascender poco a poco, gradualmente hasta el conocimiento de los más compuestos, e incluso suponiendo un orden entre los que no se preceden naturalmente. Saturday, April 27, 13

24. Discurso del Método... Segunda parte FUNDAMENTOS IV.Hacer en todo recuentos tan integrales y unas revisiones tan generales, que llegase a estar seguro de no omitir nada Saturday, April 27, 13

25. Evidencia • Certeza maniﬁesta y tan perceptible de una cosa que nadie pueda dudar de ella. • Certidumbre de una cosa que nadie puede dudar racionalmente de ella. (Del lat. evidentĭa). Saturday, April 27, 13

26. Experiencia clínica • Conocimiento acumulado • Aumento en la habilidad o destreza en la recolección de datos y en la habilidad para el examen físico • Aumento en la habilidad, en el razonamiento diagnóstico • Habilidad para establecer una relación de empatía y conﬁanza en el paciente Med Decis Making 1998;18:163-167 Saturday, April 27, 13

27. ¿De qué sirve la EXPERIENCIA? Saturday, April 27, 13

28. ¿A quién preﬁeren? Pediatra recién egresado Pediatra con 5 años de experiencia #1 de 1000 en examen de conocimientos #200 de 1000 en examen de conocimientos Saturday, April 27, 13

29. ¿A quién preﬁeren? Pediatra recién egresado Pediatra con 5 años de experiencia #1 de 1000 en examen de conocimientos #200 de 1000 en examen de conocimientos Saturday, April 27, 13

31. “La práctica hace al maestro” Saturday, April 27, 13

32. ¿Qué tanta práctica necesitas para hacerte experto? Saturday, April 27, 13

33. 10,000 horas Saturday, April 27, 13

34. Ericsson KA. Psychological Rev 1993;100(3):384 Horasdepráctica Edad de los músicos (años) Violinistas Profesionales Mejores expertos Buenos expertos Expertos con menos desarrollo Pianistas Amateurs Saturday, April 27, 13

37. 4a

39. (52

40. sem

43. sem

44. vacaciones) Saturday, April 27, 13

45. 4a

47. (52

48. sem

51. sem

52. vacaciones) 4

54. 48

56. 192

57. sem

58. durante

59. la

60. residencia Saturday, April 27, 13

61. 4a

63. (52

64. sem

67. sem

68. vacaciones) 4

70. 48

72. 192

73. sem

74. durante

75. la

76. residencia Guardias

77. ABC

79. 90

80. hrs/sem Saturday, April 27, 13

81. 4a

83. (52

84. sem

87. sem

88. vacaciones) 4

90. 48

92. 192

93. sem

94. durante

95. la

97. ABC

99. 90

100. hrs/sem 192

101. x

102. 90

103. =

104. 17,280

105. hrs Saturday, April 27, 13

106. 4a

107. x

108. (52

109. sem

110. -

111. 4

112. sem

113. vacaciones) 4

114. x

115. 48

116. =

117. 192

118. sem

119. durante

120. la

122. ABC

123. =

124. 90

125. hrs/sem 192

126. x

127. 90

128. =

129. 17,280

130. hrs ¡Experto

131. al

132. salir

133. de

134. la

135. residencia! Saturday, April 27, 13

136. 4a

137. x

138. (52

139. sem

140. -

141. 4

142. sem

143. vacaciones) 4

144. x

145. 48

146. =

147. 192

148. sem

149. durante

150. la

152. ABC

153. =

154. 90

155. hrs/sem 192

156. x

157. 90

158. =

159. 17,280

160. hrs ¡Experto

161. al

162. salir

163. de

164. la

165. residencia! Lo

166. dudo Saturday, April 27, 13

167. Estudios muestran que se necesitan 10,000 horas de práctica enfocada para convertirte en experto Así que, según tu currículum, tú sólo tienes suficiente experiencia para ser una amenaza incompetente ¿Cuántas horas ha practicado usted haciendo entrevistas de trabajo? No me gusta hacia dónde va esto Dilbert.com Saturday, April 27, 13

170. 10,000 horas o 10 años Saturday, April 27, 13

171. A los que han jugado tenis por más de 10 años: ¿Por qué no juegan como Roger Federer? Saturday, April 27, 13

173. Memory Cognition 2001;29(8):1146-52 Tableros de posiciones a jugadoes novatos, intermedios y veteranos Saturday, April 27, 13

174. Memory Cognition 2001;29(8):1146-52 Nivel intermedio Expertos Con 5 segundos, los veteranos podían reproducir las posiciones del tablero y pensar en la mejor jugada Saturday, April 27, 13

175. Un dermatólogo con experiencia emite un diagnóstico correcto en Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al.The development of expertise in dermatology.Arch Dermatol 1989;125:1063–8 Saturday, April 27, 13

176. Un dermatólogo con experiencia emite un diagnóstico correcto en 8 segundos Norman GR, Rosenthal D, Brooks LR, et al.The development of expertise in dermatology.Arch Dermatol 1989;125:1063–8 Saturday, April 27, 13

177. Jugadores de ajedrez Grupo de edad ¿Será que nos pasaría esto también en medicina? Saturday, April 27, 13

178. Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation of ﬁrst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6. Novato -vs- Veterano • 18 expertos -vs- 17 novatos • 32 casos clínicos: 3 diapositivas con retrato de paciente, antecedentes, motivo de consulta Saturday, April 27, 13

179. VETERANOS Novatos Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation of ﬁrst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6. Diagnósticos correctos en 32 casos P = 0.0003 Saturday, April 27, 13

180. VETERANOS Novatos Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation of ﬁrst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6. Diagnósticos correctos en 32 casos P = 0.0003 12.1 Saturday, April 27, 13

181. VETERANOS Novatos Hobus PP, Schmidt HG, Boshuizen HP, et al. Contextual factors in the activation of ﬁrst diagnostic hypotheses: expert-novice differences. Med Educ 1987;21:471–6. Diagnósticos correctos en 32 casos P = 0.0003 12.1 8.8 Saturday, April 27, 13

183. NOVATO: 1.Ajusta el cinturón 2.Acomoda espejos 3.Inserta llave 4.Enciende 5.Con freno, cambia palanca 6.Acelera... Saturday, April 27, 13

184. VETERANO: Sin pensar, hace todo lo anterior de manera automática Saturday, April 27, 13

185. Razonamiento clínico Modelos cognitivos J Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60. Saturday, April 27, 13

186. Razonamiento clínico Modelos cognitivos Analítico J Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60. Saturday, April 27, 13

187. Razonamiento clínico Modelos cognitivos Analítico No-analítico J Contin Educ Health Prof. 2010 Summer;30(3):153-60. Saturday, April 27, 13

188. Analítico Recolectar información de manera activa Analizarla Generar hipótesis diagnósticas Esfuerzo mental Saturday, April 27, 13

189. No- Analítico Decisiones automáticas basadas en experiencias previas Saturday, April 27, 13

190. Razonamiento clínico Analítico No-analítico Edad Saturday, April 27, 13

191. Razonamiento clínico Analítico No-analítico Edad Saturday, April 27, 13

192. Reconocimiento de patrones Saturday, April 27, 13

194. ¿Poroma ecrino? ¿Queratoacantoma?¿Quiste epidérmico? ¿Coccidioidomicosis cutánea? ¿Queratosis pilaris? Saturday, April 27, 13

195. Novato Experto Saturday, April 27, 13

197. Sin haber visto nunca un caso, ¿podría diagnosticarlo? Saturday, April 27, 13

198. Entonces, deﬁnitivamente, la experiencia es MUY VALIOSA Saturday, April 27, 13

199. Entonces, deﬁnitivamente, la experiencia es MUY VALIOSA y por lo tanto, entre más años de práctica, a los pacientes les debe ir mejor... Saturday, April 27, 13

200. Choudhry NK, Fletcher RH, Soumerai SB. Systematic review: the relationship between clinical experience and quality of health care.Ann Intern Med 2005;142:260–73. Experiencia y calidad de la atención • Revisión sistemática • 59 estudios que cuantiﬁcan años de práctica, conocimiento médico y calidad de la atención • Sólo estudios en inglés Saturday, April 27, 13

201. Ann Intern Med 2005;142:260–73. 0 10 20 30 40 Calidad de la atención Peor en todos los desenlaces Peor en algunos desenlaces Al principio es mejor, luego baja Sin relación Mejor en algunos desenlaces Mejor en todos los desenlaces Númerodeestudios Entre mayor tiempo en práctica o mayor edad, la calidad de la atención es: ☚ peor ------------ mejor ☛ Saturday, April 27, 13

202. Ann Intern Med 2005;142:260–73. 0 5 10 15 Conocimiento Tratamiento actualizado Pericia diagnóstica Peor en todo Peor en algunos desenlaces Al principio es mejor, luego baja Sin relación Mejor en algunos desenlaces Mejor en todo Entre mayor tiempo en práctica o mayor edad, la calidad de la atención es: ☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛ ☚ peor --- mejor ☛ Númerodeestudios Saturday, April 27, 13

203. SouthernWN, et al. Longer Lengths of Stay and Higher Risk of Mortality among Inpatients of Physicians with MoreYears in Practice. Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74. • Estudio experimental • Hospital de 3er nivel • 6572 hospitalizaciones Experiencia, E.I.H. y mortalidad Saturday, April 27, 13

204. Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74. • Pacientes de los 4 grupos según la edad del médico eran similares • 59 médicos divididos según años de práctica: 0-5, 6-10, 11-20 y 20 • Se hicieron ajustes para controlar variables confusoras Experiencia, E.I.H. y mortalidad Saturday, April 27, 13

205. Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74. 10 0-5 años 6-10 años 11-20 años 20 años 5.115.165.034.53 Días de estancia hospitalaria Años de práctica P = 0.001 Saturday, April 27, 13

206. Mortalidad Am J Med. 2011 Sep;124(9):868-74. Años de práctica: 0-5 años 6-10 años 11-20 años 20 años Mortalidad hospitalaria 1 1.14 (0.77 a 1.68) 1.29 (0.83 a 2) 1.71 (1.06 a 2.76) Mortalidad a los 30 días 1 1.15 (0.90 a 1.47) 1.11 (0.79 a 1.56) 1.51 (1.05 a 2.16) OR (IC95%) Saturday, April 27, 13

207. ¿Por qué??? Saturday, April 27, 13

208. • La práctica médica requiere habilidades que el estudiante puede no tener consigo al inicio, o que si las tiene están mal desarrolladas o no son conﬁables. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81. Saturday, April 27, 13

209. • La práctica médica requiere habilidades que el estudiante puede no tener consigo al inicio, o que si las tiene están mal desarrolladas o no son conﬁables. • Es probable que los estudiantes “más exitosos” adquieran imágenes mentales orientadas a la solución de problemas y aprendizaje a través de la planeación y análisis Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81. Saturday, April 27, 13

210. • La práctica médica requiere habilidades que el estudiante puede no tener consigo al inicio, o que si las tiene están mal desarrolladas o no son conﬁables. • Es probable que los estudiantes “más exitosos” adquieran imágenes mentales orientadas a la solución de problemas y aprendizaje a través de la planeación y análisis • Por consecuencia el aprendizaje más rápido de los estudiantes talentosos está relacionado con diferencias individuales en la adquisición de imágenes mentales que apoyan el aprendizaje efectivo más que por habilidades innatas o capacidades básicas Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81. Saturday, April 27, 13

211. Adaptado de “The scientiﬁc study of expert levels of performance: general implications for optimal learning and creativity”. K.A. Ericsson, High Ability Studies, 9, p. 90. Experiencia Desempeño Desempeño experto Habilidades para el quehacer diario ¿Nos hacemos “ﬂojos”? Saturday, April 27, 13

212. Deliberate practice and the acquisition and maintenance of expert performance in medicine and related domains. Acad Med. 2004 Oct;79(10 Suppl):S70-81. Instrucción y experiencia Desempeño Estudiante Residente Cardiólogo pediatra Pediatra general Saturday, April 27, 13

215. Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certiﬁcation and specialization: do they matter in the outcome of acute myocardial infarction? Acad Med 2000;75:1193–8 Tratamiento por médicos certiﬁcados (con exámenes) se asoció a una reducción del 15% en la mortalidad de pacientes con IAM Saturday, April 27, 13

216. Norcini JJ, Kimball HR, Lipner RS. Certification and specialization: do they matter in the outcome of acute myocardial infarction? Acad Med 2000;75:1193–8 Tratamiento por médicos certificados (con exámenes) se asoció a una reducción del 15% en la mortalidad de pacientes con IAM Norcini JJ, Lipner RS, Kimball HR. Certifying examination performance and patient outcomes following acute myocardial infarction. Med Educ 2002;36:853–9. Tratamiento por médicos certificados (con exámenes) se asoció a una reducción del 19% en la mortalidad de pacientes con IAM Saturday, April 27, 13

217. ¿Cómo nos recertiﬁcan en México? Sin comentarios Saturday, April 27, 13

218. ...con el paso del tiempo... Saturday, April 27, 13

219. Hobus, Schmidt 1993 Desempeño diagnóstico Años de práctica ...con el paso del tiempo... Saturday, April 27, 13

220. 0 3 6 9 Desempeño diagnóstico Peor en todo Peor en algunos desenlaces Al principio es mejor, luego baja Sin relación Mejor en algunos desenlaces Mejor en todo Ann Intern Med 2005;142:260–73. ☚ peor --- mejor ☛ ...con el paso del tiempo... Saturday, April 27, 13

221. 460 477.5 495 512.5 530 20 21-24 25-29 30-34 35-39 Años de práctica Proc Annu Conf Res Med Educ. 1988;27:139-144 Examendeconocimientos...con el paso del tiempo... Saturday, April 27, 13

222. Tratamiento por médicos certiﬁcados (con exámenes) se asoció a una reducción del 15% en la mortalidad de pacientes con IAM Acad Med 2000;75:1193–8 Tratamiento por médicos certiﬁcados (con exámenes) se asoció a una reducción del 19% en la mortalidad de pacientes con IAM Med Educ 2002;36:853–9 ...con el paso del tiempo... Saturday, April 27, 13

224. Conocimiento ≄ Experto Saturday, April 27, 13

225. Conocimiento ≄ Experto Experiencia ≄ Experto Saturday, April 27, 13

226. Conocimiento ≄ Experto Experiencia ≄ Experto Experiencia + Evidencia ➾ Experto Saturday, April 27, 13

227. • Necesitamos experiencia, práctica • Necesitamos conocimiento actualizado, cientíﬁco, objetivo, ser evaluados • Necesitamos ambos para ser expertos • Necesitamos individualizar Saturday, April 27, 13

228. Experiencia Pericia clínica Pruebas objetivas Investigación Valores y preferencias de los pacientes Saturday, April 27, 13

229. Experiencia Pericia clínica Pruebas objetivas Investigación Valores y preferencias de los pacientes MBE Saturday, April 27, 13

230. En resumen… • Es la experiencia clínica la que nos alerta de un problema y nos dice qué tenemos que buscar Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

231. En resumen… • Es la experiencia clínica la que nos alerta de un problema y nos dice qué tenemos que buscar • Es la experiencia clínica la que nos alerta a un tratamiento potencial en un paciente individual Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

232. En resumen… • Es la experiencia clínica la que nos alerta de un problema y nos dice qué tenemos que buscar • Es la experiencia clínica la que nos alerta a un tratamiento potencial en un paciente individual • Es la experiencia clínica la que nos ayuda a la interpretación prudente de la literatura Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

233. En resumen… • El conﬂicto entre la experiencia clínica y la Medicina Basada en Evidencia es falso Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

234. En resumen… • El conﬂicto entre la experiencia clínica y la Medicina Basada en Evidencia es falso • La MBE en su forma más pura no está basada sólo en un riguroso análisis de la literatura, sino también incorpora la experiencia clínica Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

235. En resumen… • El conﬂicto entre la experiencia clínica y la Medicina Basada en Evidencia es falso • La MBE en su forma más pura no está basada sólo en un riguroso análisis de la literatura, sino también incorpora la experiencia clínica • La atención médica individual nunca debe ser despreciada, más bien representa nuestra más alta vocación como médico Clin Neurosurg. 2009;56:54-6. Saturday, April 27, 13

237. Los mitos del envejecimiento 1. La Decadencia del Cerebro es Inevitable • Los hemisferios cerebrales se integran mejor con la edad • El hemisferio izquierdo es el responsable del pensamiento linear, lógico • El hemisferio derecho es el responsable de la creatividad e intuición BrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35 Saturday, April 27, 13

238. Los mitos del envejecimiento 2. Me estoy volviendo tonto (p…) porque las neuronas de mi cerebro están muriendo • La pérdida de algunas neuronas pavimenta la vía para nuevas conexiones que se desarrollan durante el proceso de aprendizaje • Se le conoce como “escultura del cerebro”, que ocurre cuando el cerebro permanece activo y en constante aprendizaje BrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35 Saturday, April 27, 13

239. Los mitos del envejecimiento 3. El cerebro del adulto no puede formar nuevas conexiones • Un ambiente rico en estímulos (Juegos, descubrimientos, aprendizaje y retos) mantiene al cerebro activo y produciendo contantemente nuevas conexiones. • A esta habilidad se le conoce como Neuroplasticidad BrainWorld. Humanity’s new frontier; 2010:1(2)30-35 Saturday, April 27, 13

240. “ La tragedia de la vida es lo que muere dentro de un hombre mientras vive” - Norman Cousins - Saturday, April 27, 13

241. Gracias El valor de la experiencia Muchas allausasv@gmail.com giordano@sinestetoscopio.com Saturday, April 27, 13

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