4. Biosíntesis de las hormonas
Las hormonas sexuales femeninas secretadas en
el ovario son fundamentalmente el estradiol y la
progesterona, también se producen pequeñas
cantidades de estrona, androstenodiona,
testosterona, 17-hidroxiprogesterona
Hormonas no esteroides, como la inhibina, la
relaxina
Todos los esteroides ováricos se producen,
fundamentalmente, en las estructuras foliculares y
en el cuerpo lúteo.
5. Acciones de las hormonas
sexuales
ESTROGENOS
Pubertad estimulan el desarrollo de los caracteres sexuales
secundarios femeninos induciendo el crecimiento mamario
La distribución característica de la grasa corporal
El desarrollo de los genitales internos y externos.
El útero aumenta de tamaño proliferando el endometrio de
forma característica.
La mucosa vaginal sufre un proceso de cornificación en sus
células superficiales, que aumentan su contenido en
glucógeno.
El cuello uterino presenta una secreción mucosa, que se
incrementa en cantidad y se hace muy filante en presencia
de estrógenos
Estimulan el crecimiento de los huesos largos, pero cierran
los cartílagos de conjunción
6. Acciones de los progestágenos:
Son fundamentales para el mantenimiento
de la gestación
Transforman el endometrio uterino,
previamente proliferado por la acción de
los estrógenos, en un endometrio secretor
Acciones de los andrógenos:
Aunque no están del todo aclaradas, los
andrógenos en la mujer, aparte de su
papel precursor de los estrógenos,
parecen tener acciones estimulantes sobre
la libido además de estimular el
anabolismo
7. Regulación de la función ovárica
Gonadotropinas hipofisarias. El control de la
función ovárica se lleva a cabo por las hormonas
Gonadotrópicas hipofisarias, es decir, la LH, la
FSH y la prolactina
Las acciones biológicas de la FSH determinan el
desarrollo folicular y la producción estrogénica,
actuando sobre receptores localizados
fundamentalmente en las células granulosas.
La LH actúa sobre las células tecales, induciendo
la luteinización y la rotura del folículo así como la
ovulación.
8. Gn-RH hipotalámica:
La Gn-RH regula la secreción de LH y
FSH, por medio de la modificación de
su frecuencia de pulsos
De esta manera, consigue no sólo
incrementar o disminuir los niveles
de ambas gonadotropinas, sino que
es capaz de controlarlas por
separado.
9.
10. Exploración de la función ovárica
Exploración clínica
Grado de desarrollo de los caracteres sexuales femeninos,
las alteraciones cíclicas que ocurren en los genitales
externos e internos
Los caracteres sexuales secundarios incluyen un desarrollo
mamario armónico, distribución apropiada de la grasa
corporal, vello pubiano
También las observaciones sobre anormalidades del
desarrollo
Citología vaginal. La extensión vaginal puede informar
sobre el grado de impregnación estrogénica de dicha
mucosa
Moco cervical. El moco cervical, que refleja directamente
la actividad hormonal
11. Temperatura basal. El día de la
ovulación, hay un incremento en la
temperatura basal de 0,4-0,6 ° C
Biopsia endometrial. Determina si el
endometrio se encuentra en fase de
proliferación, es decir, bajo la acción
estrogénica, o bien en fase secretora por
acción progestágena
Histerosalpingografía. Para visualizar
los genitales internos
12. Determinaciones hormonales
En general, las determinaciones aisladas hormonales
carecen totalmente de valor, debiéndose realizar
siempre pruebas seriadas
Las hormonas mas importantes para evaluar son:
Estradiol plasmático, progesterona, 17
dihidroxiprogesterona, testosterona, prolactina, FSH y
LH
Determinaciones urinarias. Estrógenos totales
urinarios. Los valores varían a lo largo del ciclo
menstrual normal. En el embarazo sus valores
presentan un aumento notable
Pregnandiol. Indica el funcionamiento del cuerpo
lúteo, y por consiguiente, si ha habido o no ovulación.
En el embarazo se produce gran aumento
13. Pruebas funcionales
Prueba del clomifeno. Este compuesto actúa
estimulando la secreción de LHRH y, por
consiguiente, la de gonadotropinas
Prueba de la LHRH. Se realiza mediante la
administración intravenosa de 100 mg de LHRH y
se determinan la LH y la FSH plasmáticas
Pruebas ováricas. Prueba de HMG
(gonadotropina menopáusica humana) o FSH
ultrapura
Pruebas endometriales. Prueba de la
progesterona. En una paciente amenorreica hay
que determinar si tiene una función estrogénica
residual o, por el contrario si ésta no existe
14. Alteraciones de la función ovárica
Las alteraciones del funcionalismo ovárico pueden
clasificarse de manera general:
En primarias, cuando el trastorno es de origen ovárico
Secundarias cuando es hipofisario, por fallo en nivel de
las gonadotropinas
Terciarias cuando el problema está localizado en el
hipotálamo
Cuaternarias si el fallo se sitúa en los efectores, ya
sean los genitales o la piel (p. ej., algunos casos de
hirsutismo)
No debe olvidarse que todo este sistema comienza su
funcionamiento a partir de los 12-15 años, con la
aparición de la pubertad, y finaliza de manera
fisiológica a los 45- 50 años, con la llegada de la
menopausia
15. Alteraciones primarias
Cromosomopatías. Disgenesias gonadales y
síndrome de Turner
Castración. Puede ser prepuberal o pospuberal y
ocurrir por extirpación quirúrgica, por tratamiento
quimioterápico agresivo o por radioterapia abdominal
Si la castración es prepuberal, no se desarrollarán los
caracteres sexuales secundarios femeninos. La
maduración del sistema óseo estará retrasada,
persistirán abiertos los cartílagos de crecimiento y la
estatura será elevada, acompañada de proporciones
hipogonadales
Si la castración se produce después de la pubertad,
aparecen los síntomas de privación hormonal sexual,
que incluyen atrofia de útero y mamas, sequedad
vaginal con dispareunia y todo un cortejo de
manifestaciones vegetativas (sofocos, sudación
profusa) y emocionales (depresión, ansiedad e
irritabilidad). Aparece también amenorrea
16. Menopausia:
Fisiológica. A partir de los 40-45 años.
Se establecen períodos de amenorrea
cada vez más largos, hasta que las
menstruaciones desaparecen
definitivamente
Menopausia precoz. En algunas mujeres
la desaparición definitiva de los ciclos
menstruales se produce antes de los 40
años
17. Alteraciones secundarias y
terciarias
Amenorreas hipogonadotrópicas.
Cursan con gonadotropinas bajas, Mujeres
amenorreicas, con producción muy
disminuida de estrógenos
Alteraciones del ciclo, que incluyen
insuficiencia luteínica, ciclos anovulatorios
y amenorrea y asociada a síndrome de
ovario poliquístico
Hiperprolactinemias. Asociadas o no a
galactorrea, y amenorreas
18. Tratamiento de las alteraciones
secundarias
Las que se evidencien niveles bajos de gonadotropinas
como responsables de la situación de anovulación, se
instaurará una terapéutica conducente a restablecer
no sólo unos niveles normales de gonadotropinas, sino
una dinámica de éstas similar a la que ocurre en el
ciclo menstrual normal
En los casos de hiperprolactinemia, el tratamiento
debe dirigirse a disminuir los valores de prolactina
La inducción de la ovulación puede efectuarse con
fármacos u hormonas que incrementen los niveles de
gonadotropinas endógenas o bien mediante la
administración de las propias gonadotropinas de
origen humano
Entre las primeras puede utilizarse citrato de
clomifeno o Gn-RH, y entre las segundas, HMG, FSH
ultrapura y HCG.
19. Hiperfunción ovárica
Cualquier causa de hiperfunción ovárica,
independientemente de su origen, que
ocurra antes de los 9 años determinará
una situación de pubertad precoz
Si la hiperfunción ocurre después de la
pubertad, puede ocasionar hiperplasias
endometriales con hemorragias
menstruales abundantes y frecuentes,
incremento del tamaño mamario y, en
general, diversas manifestaciones de
hiperestrogenismo.
20. Hiperfunción ovárica primaria
Está causada exclusivamente por tumores derivados
de las células granulosas y tecales ováricas con una
elevada producción de estrógenos y/o de andrógenos
como la androstenodiona
Dependiendo de la edad de la paciente, los síntomas
serán de hiperestrogenismo o de seudopubertad
precoz, pero sin intervención de las gonadotropinas,
con lo que no existe desarrollo folicular ni ovulaciones
En algunos casos, la producción fundamental es de
andrógenos, con aparición de síntomas de virilización
e hirsutismo
El tumor más frecuente es el arrenoblastoma, que
aparece en mujeres jóvenes de forma unilateral,
seguido de los tumores de células hiliares en mujeres
mayores
En ambos casos el tratamiento es quirúrgico, con buen
pronóstico
21. Hiperfunción ovárica secundaria
Pubertad precoz verdadera. Cuando se produce
una activación del eje hipotálamo-hipofisario antes de
los 9 años, comienza a estimularse el ovario,
produciéndose crecimiento folicular y niveles elevados
de estrógenos
Es muy importante hacer el diagnóstico diferencial
entre la pubertad precoz verdadera y la
seudopubertad precoz, no sólo por sus aspectos
patogénicos sino también por los clínicos y
terapéuticos
Mientras que en la seudopubertad precoz suele haber
un tumor ovárico o suprarrenal responsable, las
pubertades precoces verdaderas son funcionales y
benignas en el 90% de los casos
22. Tratamiento de la pubertad precoz
Si su origen es tumoral, la extirpación
quirúrgica total debe ser el método de
elección
El tratamiento de elección en la pubertad
precoz verdadera lo constituyen los
análogos de LHRH, que, al detener la
producción hipofisaria de gonadotropinas,
conducen a la regresión de los caracteres
sexuales secundarios y evitan el
adelantamiento de la edad ósea
23. Síndrome del ovario poliquístico
Se caracteriza por agrandamiento ovárico con
múltiples quistes foliculares, hiperandrogenismo
y oligomenorrea o amenorrea e infertilidad
Su manifestación más evidente es el síndrome
descrito por STEIN y LEVENTHAL en 1935, pero
en realidad constituye un síndrome heterogéneo
con diferentes posibles etiologías, que puede
cursar con obesidad, hiperprolactinemia, con
galactorrea o sin ella, y también resistencia a la
insulina
La resección cuneiforme del ovario, utilizada
como tratamiento, disminuiría la inhibina ovárica
al vaciar los quistes y explicaría el resultado
inicialmente bueno de esta terapéutica
24.
25.
26.
27.
28. Hirsutismo
Constituye un síndrome heterogéneo en el
que se asocian orígenes hipotálamo-
hipofisarios con hiperfunciones
androgénicas suprarrenales
Se caracteriza por la aparición de vello
corporal en áreas sensibles a los
andrógenos, que incluyen extremidades,
cara, mamas, tronco y áreas perineales
Si el efecto es muy manifiesto se puede
acompañar de signos de virilización, como
alopecia, voz ronca, incremento del
desarrollo muscular e hipertrofia de clítoris
29.
30.
31.
32.
33. Tratamiento del hirsutismo y del
ovario poliquístico
Si el objetivo es eliminar los problemas
derivados de la hiperproducción
androgénica (hirsutismo, virilización), se
tratará con anovulatorios combinados con
antiandrógenos
En los casos de hiperprolactinemia pueden
usarse también bromocriptina
Si el objetivo es corregir la infertilidad
estableciendo los ciclos ovulatorios, se
pueden utilizar inductores de la ovulación
como el clomifeno
41. El testículo tiene dos compartimientos
interdependientes, pero estructural y
funcionalmente distintos:
Las células de Leydig que producen
andrógenos
Los túbulos seminíferos en los que se lleva
a cabo la espermatogénesis
Ambas funciones están bajo control del
sistema hipotálamo- hipofisario
42. Hormonas secretadas por el
Testículo
La principal hormona secretada por
el testículo es la testosterona
Otras hormonas la androstenodiona,
progesterona, 17-OH-progesterona y
estradiol
43. Exploración funcional del testículo
Mediciones hormonales
La testosterona se mide por radioinmunoanálisis
(RIA), al igual que la dihidrotestosterona y en el
adulto su valor normal es de alrededor del 10%
de la testosterona
Análisis del semen Los eyaculados obtenidos por
masturbación deben examinarse, determinándose
la morfología y la motilidad del espermatozoide
Evaluación del volumen testicular, la medida
normal del testículo adulto es de (3,5-5,5 cm) y
su volumen de 12-25 mL
44. Biopsia testicular, en pacientes con oligospermia y
azoospermia, como tambien para reconocer casos
de síndrome de Klinefelter
Exámenes por métodos de imagen
En casos de genitales ambiguos, la ecografía es
útil para determinar la existencia y la localización
de los testículos.
Los que presentan una situación retroperitoneal
son difíciles de visualizar, por lo que también
puede ser útil la tomografía computarizada
45.
46.
47. Alteraciones de la función testicular
El hipogonadismo es la alteración más frecuente
dentro de las afecciones testiculares
Se lo define como un fallo de la función testicular,
que puede ser global, afectando la función
esteroidogénica y la reproductora, o parcial,
comprometiendo sólo esta última
En la mayoría de los casos la lesión testicular es
primaria (hipogonadismo primario); o secundaria
a una lesión hipofisaria o hipotalámica con
alteración de la secreción de gonadotropinas y/o
LHRH (hipogonadismo secundario)
48. Orquitis
Una de las etiologías más frecuentes es la que
puede aparecer en la parotiditis epidémica;
muy frecuente en el adulto (25% de casos)
En dos tercios de los pacientes es unilateral
La inflamación y el edema de la glándula
pueden conducir a la hialinización y esclerosis
de los túbulos seminíferos, con oligospermia
residual
Asociada a otras enfermedades como
hepatopatías, fallo renal, endocrinopatías de
origen autoinmune, con trastornos en la
espermatogénesis
49. Irradiación, las lesiones inciden sobre todo en los
túbulos seminíferos, siendo reversibles, pueden
producir oligospermia y azoospermia
Fármacos, los agentes alquilantes y otros
anticancerígenos inducen lesión tubular
La ciclofosfamida produce, prácticamente en
todos los casos, azoospermia u oligospermia
El ketoconazol inhibe la síntesis de testosterona y
también la esteroidogénesis suprarrenal
La espironolactona bloquea la esteroidogénesis
La ciproterona bloquea el receptor citoplasmático
de los andrógenos
50.
51.
52. Hipogonadismos primarios
Anorquia o agenesia testicular:
Más del 50% de estos pacientes se describen como
individuos fenotípicamente masculinos
Suelen presentar un microfalo y pueden desarrollar
ginecomastia
Síndrome de Noonan (Turner masculino)
Es un trastorno autosómico recesivo, y cursa con los
estigmas propios del síndrome de Turner: talla baja,
hipertelorismo, implantación baja de las orejas, cuello
corto, tórax en escudo, cúbito valgo, etc.
No es raro el retraso mental. La función de las células
de Leydig puede ser normal y la criptorquidia es
frecuente
56. Síndrome de Klinefelter
Se trata de una anomalía del sexo
cromosómico que ocasiona una de las
formas más frecuentes de hipogonadismo
masculino y esterilidad
Incidencia de 1/400-500
Con las técnicas actuales de
amniocentesis se pueden detectar estos
síndromes durante el segundo trimestre
de la gestación.
57. Cuadro clínico
La forma clásica se caracteriza por la
existencia de testículos pequeños y duros
en el adulto, con un diámetro longitudinal
a menudo inferior a 1,5 cm (media 2,5
cm) con azoospermia, ginecomastia y
elevación de las gonadotropinas
plasmáticas
Con frecuencia estos pacientes presentan
retraso mental o trastornos de adaptación
social
58. En niños y adolescentes, el síndrome puede
sospecharse por la presencia de testículos muy
pequeños y genitales externos también pequeños
con alargamiento de las extremidades inferiores
Asimismo, suelen comprobarse problemas
escolares o trastornos de conducta, muchas
veces de tipo depresivo
En el momento de la pubertad, la aparición de
ginecomastia y la coexistencia de testículos
pequeños pueden ayudar a orientar el
diagnóstico
59. Asimismo, estos pacientes presentan
trastornos mentales, anomalías óseas,
disfunciones tiroideas, diabetes mellitus,
colelitiasis, úlcera péptica, trastornos
autoinmunes, ceguera para los colores,
osteoporosis, hernia inguinal, prolapso de
la válvula mitral y varicosidades.
En algunas series también se ha
encontrado una elevada incidencia de
enfermedades del aparato respiratorio,
como bronquitis, bronquiectasias y asma.
60. Etiopatogenia
En este síndrome es característica la presencia de
un cromosoma sexual extra, siendo el cariotipo
más común 47 XXY, por error en la división
meiótica de la gametogénesis
La edad avanzada de la madre constituye un
factor predisponente
Aproximadamente el 10% de los pacientes
presentan un mosaicismo 46 XY/47 XXY
Las variantes del síndrome de Klinefelter en las
que hay cromosomas X adicionales resultan en
cariotipos 48 XXXY y 49 XXXXY
En estos casos suele haber retraso mental
importante, lesión testicular prepuberal, pene
muy pequeño, criptorquidia y anomalías
esqueléticas
61.
62.
63. Diagnóstico y Tratamiento
El diagnóstico en un individuo pospuberal es
sugerido por el fenotipo masculino, la presencia
de ginecomastia y unos testículos pequeños y
firmes
La libido y la potencia sexual pueden ser
normales o estar algo disminuidas, y el motivo de
consulta suele ser la ginecomastia o la esterilidad
El sexo cromatínico es positivo y la dotación
cromosómica más habitual 47 XXY, si bien
pueden encontrarse otras variantes
Los niveles de gonadotropinas son elevados, los
de FSH constantemente y los de LH pueden
alcanzar valores normales altos en relación con
los niveles de testosterona.
64. En edad prepuberal, los niveles de FSH y LH sus
valores basales y postestimulación con LHRH se
hallan dentro del intervalo normal
Con el inicio de la pubertad se elevan de forma
progresiva, al mismo tiempo que se pone de
manifiesto la capacidad disminuida para secretar
testosterona
Los valores de testosterona libre en la mayoría de
los pacientes son bajos, y los de estradiol
elevados
El tratamiento consiste en la administración de
testosterona cuando hay evidencia de una
deficiencia androgénica (p. ej., enantato de
testosterona, en dosis de 250 mg cada 2 o 3
semanas)
La ginecomastia se corrige quirúrgicamente
67. Defectos en el desarrollo
Criptorquidia
Constituye uno de los trastornos más
frecuentes de la infancia
Su incidencia aproximada es del 0,8%.
La incidencia en el recién nacido es muy
superior, alcanzando el 30% en niños
prematuros
Sin embargo, en la mayoría de estos
casos son testículos retráctiles que
descienden definitivamente entre las 6
semanas y los 3 meses de edad
68. Los testículos criptorquídicos se pueden dividir en:
a) retráctiles, que se encuentran
intermitentemente en la ingle
b) detenidos de forma permanente en la ingle
c) intrabdominales
d) en la parte alta del escroto
Para establecer el diagnóstico debe realizarse una
exploración física cuidadosa en un ambiente a
temperatura adecuada, evitando el frío, y con el
paciente en ortostatismo y en decúbito
En muchos casos es útil practicar la palpación de
las bolsas, presionando la pared abdominal
inferior o durante el curso de la maniobra de
Valsalva
69. La orquiopexia es el tratamiento de elección en la
criptorquidia
Alrededor del 10% de los tumores testiculares
inciden en glándulas criptorquídicas
Se ha utilizado la administración de HCG en
inyección intramuscular y, más recientemente,
LHRH intranasal para corregir la criptorquidia
El tratamiento quirúrgico suele indicarse en la
actualidad antes de la edad escolar
Algunos autores afirman que si quiere
preservarse la fertilidad del testículo, la
orquiopexia debe realizarse antes de los 2 años.
70.
71.
72. Hipospadias
Es una anomalía congénita de la uretra y del pene
relativamente frecuente 5-8 de cada 1.000 varones
Aparece como consecuencia de un fallo en el cierre normal
de la ranura uretral fetal
Se distinguen tres tipos según se sitúe en la superficie
ventral del glande, en el pene o en la zona perineoscrotal
Se cree que esta malformación es producida por falta de
andrógenos o por algún tipo de resistencia a los
andrógenos durante la embriogénesis
El tratamiento se basa en su corrección quirúrgica
73.
74.
75.
76. Infertilidad masculina
Se calcula que el 10% de los matrimonios
son estériles, y que en el 40-50% o más
de los casos la infertilidad es masculina
Un hombre es infértil cuando es incapaz
de fertilizar un óvulo
En más de la mitad de los casos de
azoospermia o de oligospermia no se
puede precisar el origen
77. Descartadas las causas derivadas de
cualquier tipo de trastorno en el coito,
como impotencia, defectos en la
eyaculación, (prematura, retrógrada),
relaciones muy esporádicas
Entre las causas más comunes destacan
las hipotálamo-hipofisarias, que cursan
con una disminución de las
concentraciones plasmáticas de LH y FSH
Las hiperprolactinemias que se asocian a
impotencia coeundi, disminución de
gonadotropinas y de testosterona
78. La administración de fármacos que inhiben
la secreción de ambas gonadotropinas, LH
y FSH (medroxiprogesterona, estrógenos,
andrógenos), o sólo de la FSH, como
ocurre con la difenilhidantoína
Tóxicos ambientales que afectan la
espermatogénesis: radiaciones,
hidrocarburos halogenados
Fármacos o drogas como sulfasalazina,
marihuana y alcohol
79. En el grupo de causas testiculares de
esterilidad se incluyen las asociadas a
deficiencia androgénica por afección de las
células de Leydig y defecto secundario de
la espermatogénesis
El varicocele es una causa frecuente de
esterilidad cuyo tratamiento quirúrgico
produce un 70% de curaciones
La criptorquidia unilateral se asocia, a
alteraciones en la espermatogénesis
80. En un porcentaje muy pequeño de casos se han
detectado anticuerpos dirigidos contra el semen.
Existirían inmunoglobulinas que se fijarían a la
superficie del espermatozoide
Algunos pacientes presentaban oclusiones de las
vías epididimarias o deferentes
Las infecciones del epidídimo, las vesículas
seminales o la próstata también son causas de
infertilidad.
81. Finalmente, dentro del grupo de causas
postesticulares se encuentran las alteraciones del
sistema de los conductos excretores
El diagnóstico de infertilidad masculina exige una
exploración física completa: Investigación de los
genitales y caracteres sexuales secundarios,
consistencia y tamaño testiculares por
orquidometría, ecografía, que debe extenderse al
estudio de la próstata y las vesículas seminales
Un análisis completo del semen
En el estudio de una azoospermia debe incluirse
una evaluación de la función endocrina y, si ésta es
normal, una biopsia testicular
Buscar causas postesticulares (obstrucción o
ausencia de los conductos excretores)
82. Impotencia Coeundi
Incapacidad para obtener o mantener
una erección, con pérdida o
disminución del deseo sexual,
ausencia de eyaculación o
incapacidad para alcanzar el orgasmo
Estas manifestaciones aparecen de
forma aislada o asociadas
La incidencia del trastorno aumenta
con la edad: 1,9% a los 40 años y
hasta el 25% a los 65 años
83. Desde el punto de vista fisiopatológico cabe
distinguir varios tipos de impotencias:
Las neurógenas (afectación de la región sacra y
fibras autónomas parasimpáticas)
Las endocrinas (déficit hormonal androgénico,
hiperprolactinemias, disfunciones tiroideas)
Las vasculares (enfermedades vasculares
oclusivas, arteriosclerosis)
Las inducidas por fármacos
Impotencia diabética, debida a las complicaciones
vasculares y neurológicas
Las psicógenas
84. Para la evaluación de una impotencia hay que
realizar una meticulosa historia clínica, a fin de
conocer el inicio de la pubertad, la actividad
masturbadora y búsqueda de enfermedades
orgánicas y psiquiátricas, así como la ingesta de
fármacos que pueden afectar la erección, como
ciproterona, butirofenonas, fenotiazinas, litio,
derivados tricíclicos, antihipertensivos, alcohol o
factor de estrés psicosocial
Exploración física adecuada en busca de
anomalías peneanas, como microfalo y esclerosis
de los cuerpos cavernosos (enfermedad de La
Peyronie), etc
Estudios hormonales con valoraciones de LH,
FSH, testosterona y prolactina
85. Actualmente se acepta que las impotencias
orgánicas representan hasta el 50% del total
No hay que olvidar, sin embargo, que en todos
los tipos orgánicos de fallo de la erección existen
diferentes grados de componente psicológico
El fallo eréctil psicógeno se trata con psicoterapia
y técnicas conductuales
En las impotencias orgánicas el tratamiento
consiste en la corrección de la causa que la ha
provocado
En muchos casos, sin embargo, la única opción
puede ser la aplicación de prótesis en el pene
86. Hipogonadismo secundario
El fallo testicular se produce como
consecuencia de una alteración del
sistema hipotálamo-hipofisario y
puede ser congénito (Patología de la
pubertad) o adquirido
(Enfermedades del sistema
hipotálamo-hipofisario)
88. Fisiología de la diferenciación
sexual
El género humano presenta la diferenciación en
dos sexos: masculino y femenino
Las diferencias biológicas entre ambos se
establecen en cuatro niveles distintos: sexos
genético, gonadal, genital y psicosocial
El sexo genético se determina en el momento de
la fecundación del óvulo por el espermatozoide,
según el cromosoma sexual que contenga el
espermatozoide fecundante
El sexo gonadal se establece en el curso de las
primeras semanas de vida embrionaria y depende
del sexo genético
89. El sexo genital femenino depende del tipo de
diferenciación de los conductos urogenitales
primitivos (conductos de Müller y conductos de
Wolff), así como del de los tubérculos y senos
urogenitales
La determinación del sexo genital masculino
requiere una secreción y una acción normales de
los dos tipos de hormonas testiculares: el MIF(
Factor inhibidor de los conductos de Muller) y la
testosterona
Los trastornos de la diferenciación sexual pueden
manifestarse en uno solo o en varios de dichos
niveles de diferenciación: sexo genético, gonadal,
genital y psicosocial
90. Anomalías del sexo cromosómico
Se originan en el período inicial, en
el de formación del sexo genético, y
determinan trastornos en el número
o la estructura de los cromosomas
sexuales X o Y
91. Disgenesia gonadal y síndrome de
Turner
El síndrome de disgenesia gonadal es un
trastorno de los cromosomas sexuales que incide
en individuos fenotípicamente femeninos y que
se caracteriza por tres hechos básicos:
Infantilismo sexual, presencia de cintillas
gonadales (streak gónadas) y talla baja
Puede también acompañarse de numerosas
malformaciones congénitas, en cuyo caso se
habla de síndrome de Turner
92. En el síndrome de Bonnevie-Ullrich, a los
rasgos característicos del primero se
añade linfedema de extremidades
En el síndrome de Noonan, que aparece
en el fenotipo masculino o femenino, hay
normalidad cromosómica y desarrollo
gonadal normal, pero se encuentran
muchas de las anomalías descritas en el
síndrome de Turner (talla baja,
alteraciones esqueléticas y otras).
93. Cuadro clínico
La talla es un hallazgo característico en los
pacientes con síndrome de Turner y cariotipo 45
X
El promedio del peso y la talla al nacer está por
debajo del normal y la talla final suele oscilar
entre 133 y 153 cm
Destaca la ausencia de desarrollo puberal
Los genitales externos son femeninos normales,
pero no se desarrollan en el momento de la
pubertad
Los genitales internos son femeninos, el útero es
muy pequeño y las gónadas están constituidas
por dos cintillas bilaterales, formadas por tejido
fibroso parecido al de la estroma ovárica normal
y en las que faltan los folículos primordiales
94.
95. Al llegar a la pubertad no se presenta
desarrollo mamario, ni de los demás
caracteres sexuales secundarios
Aparece adrenarquía con producción de
andrógenos suprarrenales que provocan el
desarrollo de vello pubiano y axilar que no
progresan hasta la normalidad porque
falla la participación gonadal en la
secreción esteroide.
96. Anomalías del desarrollo, la más común de las
cuales es la facies peculiar con hipertelorismo y a
veces epicanto boca de pez, implantación baja
colgante de las orejas, micrognatia
Cuello corto y ancho a veces con un pliegue
cutáneo (pterygium colli) e implantación baja del
cabello en el cuello
Presentan gran variedad de anomalías
esqueléticas, como tórax excavado, en escudo,
paladar excavado, cúbito valgo y acortamiento del
cuarto metacarpiano
Otras anomalías que se describen son la presencia
de abundantes nevos pigmentados, formación de
queloides, alteración del sentido cromático,
sorderas de percepción, hipoplasia de las uñas
97. Son muy frecuentes las malformaciones renales
(riñón en herradura, duplicación de pelvis y
uréter)
En algunas series se ha comunicado un 25% de
casos con coartación de aorta
El 25% de estos pacientes tienen un coeficiente
intelectual más bajo que el promedio
Se ha descrito también mayor tendencia a
presentar enfermedades autoinmunes: tiroiditis
crónica autoinmune, hipotiroidismo, diabetes
mellitus y artritis reumatoide.
98.
99.
100.
101.
102.
103. En estos pacientes las concentraciones
plasmáticas de FSH permanecen elevadas hasta
los 4-5 años, disminuyendo entonces hasta
niveles normales
A partir de los 9 años, los niveles de FSH
aumentan rápidamente hasta alcanzar los valores
de pacientes castrados
De forma simultánea se eleva también la LH
Los niveles de estradiol plasmático permanecen
siempre bajos, inferiores a 20 pg/mL.
104. Etiopatogenia
Las anomalías cromosómicas pueden producirse
por fallos en la replicación de las células
germinales durante la espermatogénesis o la
oogénesis o por alteraciones en la división
mitótica de las células en el óvulo ya fertilizado o
cigoto
En el síndrome de Turner la dotación
cromosómica 45 X es la más frecuente, faltando
el otro cromosoma sexual
El cromosoma X presente procede con mayor
frecuencia de la madre
Aproximadamente el 40% de los casos presentan
mosaicismo, siendo el más frecuente el 46 XX/45
X
105. Diagnóstico
Debe sospecharse el diagnóstico en presencia de
talla baja, cuando existen anomalías somáticas
semejantes a las que se encuentran en la
disgenesia gonadal y en los casos de pubertad
tardía que cursan con elevación de las
concentraciones plasmáticas de gonadotropinas
sobre todo FSH
La comprobación de una cromatina sexual
negativa atendiendo al fenotipo femenino obliga
a la práctica de un cariotipo, que en la mayoría
de los casos mostrará una dotación 45 X
Los pacientes con mosaicismos pueden
presentar, sin embargo, cromatina sexual
positiva
106. Tratamiento
El tratamiento debe dirigirse a provocar la
maduración puberal, mediante la administración
de estrógenos, que inducirán el desarrollo
mamario, así como maduración de los genitales
internos y externos
Estimularán también el crecimiento y la
maduración ósea, aun cuando el pronóstico de la
talla final es muy malo
El tratamiento con anabolizantes androgénicos,
poco virilizantes, como la oxandrolona, ha
demostrado ser útil para aumentar la velocidad
de crecimiento anual y mejorar el pronóstico de
la talla final
107. Seudohermafroditismo femenino
Se trata de pacientes con sexos genético y
gonadal femeninos, cuyos genitales externos se
presentan al nacer total o parcialmente
masculinizados
La causa más frecuente es la presencia, durante
la vida fetal, de niveles más o menos elevados de
andrógenos que, por vía sistémica, han llegado a
virilizar el seno y el tubérculo urogenitales del
feto femenino
Las causas más frecuentes son de origen fetal y
que, entre sus diversas etiologías, la hiperplasia
suprarrenal congénita alcanza la mayor
frecuencia
108. Tratamiento prenatal
La realización del diagnóstico prenatal de la
enfermedad ha permitido desde hace algunos
años el ensayo de tratamientos maternos durante
el embarazo, con el objetivo de evitar la
virilización de los fetos femeninos enfermos. La
pauta que mayor éxito ha tenido, ha sido la
instauración precoz, tratamiento con
dexametasona
Tratamiento quirúrgico. En los casos de
virilización de los genitales externos es
imprescindible su reconstrucción
La cirugía puede realizarse en uno o dos tiempos
y suele llevarse a cabo precozmente, antes del
segundo año de vida.
109. Seudohermafroditismo femenino de origen materno
En este tipo de SHF la virilización del feto
femenino se produce por la llegada de un exceso
de andrógenos a partir de la madre
Existen tres causas principales:
Los tumores maternos, suprarrenales u ováricos,
productores de andrógenos
La hiperplasia suprarrenal materna no tratada o
mal tratada
La yatrogenia materna
110. Hermafroditismo verdadero
Es la menos frecuente
Por definición, el hermafroditismo verdadero debe
incluir, en todos los niveles de diferenciación sexual
(genética, gonadal y genital), características de ambos
sexos
Su diagnóstico se establece por la composición de las
gónadas, que deben incluir un testículo y un ovario o
un testículo u ovario más un ovotestis o dos ovotestis
El tratamiento requiere, en primer lugar, considerar el
sexo civil del paciente, lo cual depende de la edad de
éste
A partir de la pubertad debe considerarse la necesidad
de un tratamiento hormonal sustitutivo, en función de
la capacidad secretora de las gónadas presentes y del
sexo elegido
111. Seudohermafroditismo masculino
El SHM incluye una serie de entidades
clinicopatológicas cuya característica común es la
de presentar sexos genético y gonadal
masculinos, mientras que el sexo genital puede
ser desde femenino normal hasta todos los
grados de ambigüedad descritos
El SHM se produce como consecuencia de la
secreción o la acción insuficientes o nulas de
alguna o varias de las diversas hormonas que
intervienen en la diferenciación masculina de los
genitales internos y/o externos