CASOS ENARM

1. Universidad La Salle.
Facultad Mexicana de Medicina.
Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para
Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 2 Semana de Pascua
Mujer de 29 años que acude a consulta por referir ausencia de menstruación desde hace 4
años, además presenta hipostenia, hiporexia y sueño constante; ha subido de peso 7.5 Kg., a
pesar de comer poco. Hace una semana presentó un cuadro de intoxicación alimentaria con
vómito y diarrea; tuvo que ser hospitalizada por deshidratación severa e hipotensión. Al
interrogatorio dirigido niega antecedentes patológicos, AGO GIII, PIII, el último hace 3
años, se complicó porque tuvo una hemorragia secundaria a retención de restos
placentarios, estuvo 3 días en terapia intensiva, recibió transfusión de 3 paquetes
globulares y hasta después de 2 semanas de hospitalización fue dada de alta. Sin haber
podido amamantar al bebé.
1. El diagnóstico más probable es:
a) hipofisitis linfocítica
b) Sx de Sheehan
c) prolactinoma
d) menopausia precoz
2.- El antecedente principal personal que presenta la paciente y que hace pensar en el
diagnóstico es:
a) la intoxicación alimentaria
b) los antecedentes transfusionales positivos
c) la edad y el género
d) la hemorragia postparto
Respuestas 1 y 2

2. Definición
El síndrome de Sheehan consiste en un hipopituitarismo secundario a necrosis
anterohipofisiaria postparto por un desequilibrio entre el volumen de la hipófisis y la
irrigación portal esta glándula (tipo venoso) asociado a una hipotensión prolongada, debido a
la metrorragia en el parto o en el tercer trimestre del embarazo.
Nombres alternativos
Hipopituitarismo posparto; Insuficiencia pituitaria posparto; Síndrome de hipopituitarismo
Causas, incidencia y factores de riesgo

3. Si la glándula pituitaria de una mujer no recibe suficiente sangre debido a que presentó una
hemorragia severa durante el parto, dicha glándula perderá la capacidad de funcionar
adecuadamente. La glándula pituitaria, que está localizada en la base del cerebro, es
responsable de la producción de varias hormonas que ayudan a regular el crecimiento,
reproducción y metabolismo.
Este síndrome es muy raro en nuestros días debido a la buena atención médica obstétrica.
Entre las condiciones que incrementan el riesgo de hemorragia obstétrica y, por lo tanto,
del síndrome de Sheehan están, entre otras, embarazos múltiples (gemelos, trillizos) y
anomalías de la placenta.
Síntomas
La glándula pituitaria normalmente produce hormonas que estimulan la producción de leche,
el crecimiento, las funciones reproductivas, las glándulas suprarrenales y la tiroides. La
falta de estas hormonas ocasiona una variedad de síntomas relacionados con todas estas
áreas. Entre estos síntomas están:
 Agaláctia
 Fatiga
 Pérdida del vello púbico y axilar
 Amenorrea
 Insuficiencia suprarrenal ( hipoglucemia, hiponatremia, hipotensión).
 Anemia, bradicardia, intolerancia al frio
. Referencias
Malee MP. Pituitary and adrenal disorders in pregnancy. In: Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson
JL, eds. Obstetrics - Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier
Churchill Livingstone; 2007:chap 39.
Cunnigham FG, Leveno KL, Bloom SL, et al . Obstetrical hemorrhage. In: Cunnigham FG,
Leveno KL, Bloom SL, et al, eds. Williams Obstetrics. 22nd ed. New York, NY; McGraw-Hill;
2005:chap 35.
3.- Las anormalidades que esperamos encontrar en el perfil hormonal son:
a) prolactina alta, hormonas sexuales bajas y tiroideas normales
b) hormonas tiroideas bajas, con TSH alta y las demás normales
c) prolactina baja, hormonas sexuales bajas y tiroideas bajas con TSH baja
d) hormonas sexuales bajas, FSH y LH altas, hormonas tiroideas baja

4. 4.- El origen del problema que se detectó es:
a) hipopituitarismo por necrosis del tejido hipofisiario
b) un tumor hipofisiario
c) falla gonadal primaria por destrucción autoinmune
d) destrucción autoinmune de la corteza suprarrenal
5.- Es tratamiento de elección en esta paciente es:
a) glucocorticoides y mineralocorticoides
b) estrógenos conjugados y medroxiprogesterona
c) sustitución suprarrenal, tiroidea y gonadal
d) bromocriptina y/o cirugía transesfenoidal
Respuestas 3,4,5
Hipopituitarismo:
El hipopituitarismo se define como el déficit de la producción de 1 o más hormonas
hipofisiarias.
Etiología: las causas más frecuentes de hipopituitarismo son:
Destrucción total o parcial de la hipófisis: tumor no funcionante mayor de 2cm,
yatrogenia (cirugía, radioterapia), autoinmune (hipófisis, tiroides y suprarrenal), vascular
(Síndrome de Sheehan, apoplejía), infecciones, granulomatosis, enfermedad infiltrativa
(amiloidosis, hemocromatosis), enfermedad inflamatoria (sarcoidosis, tuberculosis,
hipófisis linfocitaria).
Alteraciones del desarrollo: aplasia o hipoplasia
Desconexión eje hipotálamo-hipófisis: trauma, cirugía, sección y de tallo
(hiperprolactinemia), tumores
Destrucción del hipotálamo
Manifestaciones clínicas
· Compromiso hipotalámico: crecimiento cefálico del tumor. Síntomas: hiperfagia,
alteraciones de la regulación térmica, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, etc.
· Apoplejía hipofisiaria: infarto agudo hemorrágico. Puede producir un cuadro de
hipertensión endocraneal (intracraneal).
Alteraciones endocrinas: secuencia de déficit hormonal por orden de aparición: hormona de
crecimiento (GH), las gonadotropinas hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-
estimulante (FSH), tirotropina (hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH),
adrenocorticotropa (ACTH), prolactina.

5. · Hormona de crecimiento (GH): Jóvenes y niños: disminución del crecimiento, y
alteraciones metabólicas (hipoglucemia, aumento de grasa corporal y disminución de
masa muscular). Adultos: es parte del envejecimiento fisiológico; su disminución aguda
puede no producir síntomas o disminuir la respuesta al estrés (por ejemplo: frente a
hipoglucemia).
· Gonadotropinas (hormona luteinizante (LH) y hormona folículo-estimulante (FSH)):
hipogonadismo hipogonadotrópico:
· Mujeres: disminución de la actividad ovárica (anovulación y disminución en la
producción de estrógenos), amenorrea (primaria o secundaria)
· Hombres: impotencia, infertilidad y disminución del vello corporal
· Niños/jóvenes: retardo o ausencia de la maduración sexual. Causas más
frecuentes: disminución aislada de hormona liberadora de gonadotropina (GnRH
o LHRH) por estrés, cambios de peso, ejercicio y aumento de prolactina.
· Hormona estimulante de la glándula tiroides o TSH: su déficit aislado es infrecuente.
Produce hipotiroidismo secundario con TSH baja . Atrofia de la glándula tiroides y
tiroxina T3 y T4 bajas.
· Hormona adrenocorticotropa (ACTH): su déficit aislado puede presentarse por uso
prolongado de corticoides. Síntomas: fatiga, anorexia, disminución de peso, disminución
de la pigmentación, falta de la respuesta al estrés (fiebre, hipotensión, hiponatremia).
Déficit de andrógenos: en los hombres no se observan alteraciones (por tener altos
niveles de testosterona), en las mujeres: disminución del vello púbico, axilar y libido.
· Prolactina (PRL): el déficit de prolactina sólo se presenta si hay destrucción total de
la glándula hipofisaria. Falta de secreción láctea. En los casos de seccion del tallo se
produce hiperprolactinemia.
Tratamiento: Reposición de las hormonas.
Alteración de hormona de crecimiento (GH): Suplementar hormona de crecimiento sólo
en niños.
Alteración de Gonadotropinas (LH y FSH): mujeres: estradiol y progesterona.
Hombres: testosterona
Alteración de Hormona estimulante de la glándula tiroides (TSH): Levotiroxina.
Alteración de hormona adrenocorticotropa (ACTH): Hidrocortisona
Modificadores de la secreción de hormonas de la adenohipófisis.
Agentes
estimuladores
Gn RH GHRH TRH VIP CRH – ADH
Hormona de
adenohipófisis FSH – LH GH TSH PRL ACTH
Agentes
inhibidores Somatostatina Dopamina
Es la manifestación más grave del tumor hipofisiario. Se produce un infarto del tumor con
hemorragia, necrosis y edema. Presentación brusca, cefalea intensa, vómitos, alteraciones
visuales, y eventualmente coma. Frecuencia: 10% de los macroadenomas no sometidos a
tratamiento. Tratamiento: cirugía de resección del tumor hipofisiario.

6. • 1) Molitch ME. Disorders of prolactin secretion. Endocrinology and Metabolism
Clinics 2001. 30(3): (se encuentra en la biblioteca digital).
• 2) Molitch ME. Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin Nortn
Am 1999; 143-169.
• 3) Pena KS. Evaluation y treatment of galactorrhea. American Family Physician
2001; 63(9): se encuentra en la biblioteca digital.
• 4) Schwartz J. Intercellular Communication in the anterior pituitary. Endocrine
Reviews; 21(5):488-513