articulo de ginecologia

1. Juan Martín Velasco Cárdenas
Medico Ginecólogo – Obstetra

2. DEFINICIÓN
 Conjunto de procesos benignos y malignos poco
habituales, derivados de una proliferación anormal del
trofoblasto de la placenta humana y del genoma
paterno.
 Anormalidades proliferativas trofoblásticas propias del
embarazo.
 Hipersecresión de HGC

3. ETG: Incluye
 Mola hidatiforme Completa
 Invasiva
 No Invasiva
 Mola hidatiforme Parcial
 Tumores trofoblásticos gestacionales,
coriocarcinoma y tumor del sitio placentario (TSP)

4. Modificacion De WHO de Enfermedad
Trofoblastica Gestacional
Lesion Molar
Mola Hidatiforme
Completa
Parcial
Mola Invasiva
Lesion No Molar
Coriocarcinoma
Tumor Trofoblastico en placenta
Tumor Trofoblastica Epitelial

5. Mola Hidatiforme Completa
 Factores de riesgo
 Estado Nutricional
 Nivel socioeconómico
 Edad: >35 años o < 20años
 Mola hidatidiforme previa  1 = 1%; 2 = 15 – 18%
 Genética:
 90% 46 XX  Androgénesis
 10% 46 XY

6. MOLA HIDATIFORME COMPLETA

7. Mola Hidatiforme Completa
 Caract. Clínicas
 Falta el Feto y amnios
 Todas vellosidades presentan degeneración hidrópica
 Avasculares
 Hiperplasia del sincitotrofoblasto

8. Mola Hidatiforme Parcial:
 Menor mortalidad
 NO asociada a edad
 Geneticas: 90% TRIPLOIDE
 69 XXY
 69 XXX o 69 XYY

9. MOLA HIDATIFORME PARCIAL

10. Mola Hidatiforme Parcial:
 Cambios Hidatiformes Focales y menos avanzados.
 Elementos de tejido fetal
 Edema de evolución lenta dentro del estroma de
vellosidades corionicas avasculares
 Vellosidades vasculares con circulación fetoplacentaria
funcional.

14. Patología
GTD
Mola Completa
Mola Parcial

15. Patología
GTD
Mola Completa
Mola Parcial

16. Mola Hidatiforme / Emb. Molar
 Anormalidades de las vellosidades coriónicas
 Proliferación trofoblástica
 Edema Vellosidades Corionicas (0.1 – 3.0 cm)
 Morfología de bandas
 Cúmulos de Vesículas
 Ocupan Cavidad Uterina
 Trompas
 Ovarios

17. Mola Hidatiforme: Cuadro Clx
 Hemorragia 90 – 97%
 Expulsión de vesículas 80%
 Utero de crecimiento anormalmente rapido.
 Sin Latido cardiaco fetal
 Degeneracion de la placenta
 Preeclampsia antes de 24SDG
 Hiperemesis gravidica 10%
 Quistes tecaluteínicos

18. Mola Hidatiforme: Dx
 Signos Diagnósticos:
 Expulsión sem 16 y 28
 Salida continua o intermitente de material pardo o
sanguinolento.
 Agrandamiento de utero que no guarda proporcion
con la relacion del embarazo.
 Ausencia de partes o latidos fetales
 Niveles de HGC mayores a los esperdaos para la
etapa de la gestación.
 Preeclampsia-eclampsia antes de la 24 SDG.
 Hiperemesis gravidica
 USG Con multiples imágenes hipoecoicas

19. USG Mola Hidatiforme

22. Mola Hidatiforme: Dx
 Niveles séricos de HGC
 USG y Ecografia

23. Mola Hidatiforme: Pronóstico
 Favorable 80% regresión espontánea.
 Factores de mal pronostico
 β-HCG>100,000IU/L
 A mayor tamaño uterino.
 Quistes tecaluteínicos >6cm
 Si >40 años, riesgo de invasion y metastasis es de 37%,
 Si >50 años, riesgo de invasion y metastasis puede llegar
a 56%.
 Mola recurrente: el riesgo de morbilidad y mortalidad
asi como metastasis incrementa 3~4 veces.

24. Mola Hidatiforme: Tratamiento
 Liberación de la cavidad
 Legrado por aspiración  Legra
 Oxitocina y Prostaglandinas
 Histerectomía
 Quimioterapia profiláctica:
 NO mejora el pronóstico a largo plazo
 Complicaciones graves  Muerte
 Indicada en molas de alto riesgo y donde no se pueda llevar una
vigilancia seriada y medición de HGC.
 > 40 años de edad
 β-HCG >100kIU/L
 Curva de HCG regresiva no declina progresivamente
 Quistes tecaluteínicos >6cm

25. Vigilancia del Embarazo Molar
 Evitar embarazo durante 6 meses.
 Anticonceptivos hormonales
 Medición de HGC cada 2 semanas.
 Normalizados los niveles de HGC; mediciones cada
mes durante 6 meses  Embarazo
 Planificación familiar

27. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Comprende a:
 Mola Invasora
 Coriocarcinoma
 Tumor trofoblástico de placenta

28. In 2002, the International Federation of Gynecology and
Obstetrics established new criteria for the diagnosis of
persistent neoplasia after a molar pregnancy.
These criteria include
 Serum hCG levels that do not return to the normal
range after evacuation,
 Evidence of metastasis
 Pathological diagnosis of choriocarcinoma
Any one of which establishes the diagnosis of persistent
neoplasia

29. The International Federation of Gynecology and Obstetrics
has established the following guidelines for the diagnosis
of persistent tumor after molar pregnancy:
 Four or more measurements of the hCG level that show a
plateau in the values over a period of at least 3 weeks
 An increase in the hCG level of 10% or more in three or
more measurements over a period of at least 2 weeks
 The presence of choriocarcinoma on histologic analysis,
 And the persistence of detectable hCG levels 6 months
after evacuation of a mole

30. Patrón de descenso de la hGC

31. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Casi siempre aparece con alguna forma de embarazo o
después de él.
 50% después de Mola hidatiforme
 25% después de un aborto
 25% despues de un embarazo aparentemente normal
SOSPECHA  Niveles altos de HGC

32. Coriocarcinoma
 Carcinoma de epitelio coriónico.
 Extraordinariamente maligna.
 Comportamiento similar a un SARCOMA.
 Crecimiento rápido invasor de miometrio y vasos
sanguíneos  hemorragia y necrosis.
 MORTAL

33. Coriocarcinoma
 Color Rojizo o violáceo
 Nódulos irregulares y obscuros
 Bordes irregulares
 Friable
 Ausencia de trama vellosa
 Microscopía:
 Trama vascular y muscular en disposición plexiforme y
desorgaanización completa + sangre coagulada.

34. Coriocarcinoma: Metastasis
 Vía hemática  Afinidad celular
 Etapas tempranas
 Pulmón 75%
 Vagina 25%
 Vulva, Riñones, Higado, Intestino y Encéfalo.
33% Quistes Ováricos de la
Teca Luteínica

36. Mola Invasora
 Invasión del miometrio o de sus vasos sanguíneos por
células del citotrofoblasto y del sincitiotrofoblasto.
 Proliferación trofoblástica excesiva
 Penetración extensa de cels trofoblásticas incluidas
vellosidades completas
 Planos profundos del miometrio y peritoneo.
 Invasión local
 NO metastasis generalizadas

37. Tumor Trofoblástico en sitio de
Placenta
 Aparece en sitio de implantación de la placenta
después de un embarazo normal/ Aborto/EE/Molar
 Niveles de HGC normales o altos
 Histológicamente:
 Cels citotrofoblásticas
 Inmuno Histoquimica: tincion cels Prolactinógenas y
Productoras de gonadotropinas

38. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Cuadro Clinico:
 Hemorragia continua o intermitente
 Perforación del útero  Hemorragia intraperitoneal
 Tumoraciones en vulva o vagina
 Sintomatología de Mets a distancia.

39. Neoplasia Trofoblástica
Gestacional: Dx
 Reconocer la posibilidad de Neoplasia trofoblástica
 Investigar causas de perdida de sangre
 Niveles de HGC
 Ex Fisico, Rx Tx, TC de Cráneo, tórax, Pelvis y
Abdomen.

40. Neoplasia Trofoblástica
Gestacional: Tx
 Neoplasia con o sin Mets Quimioterapia
Monoterapia
 Metrotexate
 Actinomicina D

41. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Tumores en Sitio de Placenta:
 HTA
 Quimioterapia c/Mets

42. Neoplasia Trofoblástica Gestacional
 Neoplasia trofoblástica de alto grado
 Cuantificacion pronóstica de OMS modificada > 7:
 Régimen EMA-CO  80 – 100% supervivencia
 Etopósido
 Metotrexate
 Actinomicina
 Ciclofosfamida
 Oncovi (vincristina)

43. Marcador Pronóstico OMS

45. Seguimiento
• Recuento sanguíneo y estudios bioquímicos cada tres
meses.
• hCG-b
– semanal por 4 meses
– mensual por 4 meses y
– trimestral por un año.
• Anticoncepción durante y un año post quimioterapia.