Enfermedad Trofoblástica Gestacional
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Hemorragia del Primer Trimestre HGT Obstetricia 2016-1
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Enfermedad Trofoblástica Gestacional
- 1. Enfermedad Trofoblástica Gestacional Rafael Enrique Carrillo Baylón Obstetricia
- 2. Clasificación de la ETG Grupo heterogéneo de lesiones interrelacionadas causadas por una proliferación anómala del trofoblasto. Son histológicamente distintas: Benignas Malignas Se adoptó un sistema basado en hallazgos clínicos y mediciones séricas repetidas de hCG-ß Benignas MALIGNAS
- 3. Incidencia (índice de gestación molar) 🇯🇵 2/1000 embarazos 🇺🇸 0.6-1/1000 embarazos y 1/1500 nacidos vivos FX SOCIOECONÓMICOS Y NUTRICIONALES 1. Dieta más occidental y mejor calidad de vida en Corea del Sur < incidencia a. Molas completas > con ingesta de carotenos (precursor vit A) y grasa animal b. Edad materna e historia obstétrica c. ♀ > 40a, x 5-10 mayor Rx de molas completas d. ♀ > 50a, 1:3 producirá mola Cuanto > edad ♀ > susceptibles de tener fecundación anómala productora de una mola completa FxRx PARCIAL (info limitada), se asocian: 1. ACO 2. APGO de menstruaciones irregulares 3. No parecen tener relación la edad ni factores dietéticos
- 5. ANATOMÍA PATOLÓGI CA Edema e hiperplasia trofoblástica característicos Cariotipo 46,XX; 10% 46,XY Todos los cromosomas de la mola son de origen paterno
- 6. ANATOMÍA PATOLÓGI CAVellosidades coriónicas de distintos tamaños con focos de edematización hidatiforme, cavilación e hiperplasia trofoblástica Inclusiones trofoblásticas prominentes del estroma Tejidos fetales o embrionarios ID Cariotipo triploide 69 Estigmas de triploidía + feto: Retraso crecimiento Malformaciones congénitas múltiples
- 7. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales Síntoma más frecuente que lleva a consulta 84-97% Mola puede separarse de la decidua y romper vasos maternos Cav. endometrial puede distenderse Hb <10mg/dL considerable y prolongada 5%
- 8. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales > excesivo:edad gestacional = Signo clásico 28% Distensión por tejido corial o sangre retenida Se asocia con [hCG] muy elevadas (crecimiento aparece por sobrecrecimiento trofoblástico)
- 9. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales 27% sólo 1/74 con mola completa en la 1a consulta - Asoc: HTA, proteinuria e hiperreflexia uterina + >hCG *Pensar en MHC siempre que aparezca preeclampsia precoz
- 10. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales 1/4 antes, pensar en MHC ≈ preeclampsia. - Casi exclusivamente con hipertrofia uterina + >[hCG] - Sólo 8%
- 11. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales Clínico en 7%: taquicardia, piel caliente, temblor, >T4 >T3 libres, valores ⬆︎⬆︎ hCG Anestesia o Cx pueden desencadenar una tormenta, antes de un legrado para mola - Administrar ß-bloq adrenérgicos
- 12. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales Dificultad Respiratoria, rara vez (hipertrofia + >hCG) - Dolor torácico, disnea, >FR y >FC + DR grave - Sibilancias difusas e infiltrados pulmonares bilaterales DR se resuelve antes de 72h con ventilación mecánica.
- 13. Características Clínicas (MHC) 1. Hemorragia vaginal 2. Tamaño uterino excesivo 3. Preeclampsia 4. Hiperemesis gravídica 5. Hipertiroidismo 6. Embolismo trofoblástico 7. Quistes ováricos tecaluteínicos Se están Dx y Tx cada vez más pronto Uso determinación hCG y ecografías transvaginales 50% desarrollan 6 cm diámetro ⬆︎ [hCG] provocan hiperestimulación ovárica Ecografía = precisión su presencia y tamaño Tras evacuación molar = desaparecen espontáneamente en 2-4 meses
- 14. Características Clínicas (MHP) 1. Signos y síntomas de aborto diferido o incompleto 2. Dx una vez estudiado el tejido obtenido en el legrado 3. Hemorragia vaginal (debut 73%) Mola Hidatiforme PARCIAL
- 15. Evolución Clínica 1. Pueden invadir localmente y diseminarse 2. Invasión local uterina 15% y metástasis 4%: Después de la evacuación molar 3. 2/5 pacientes con MHC 1. [hCG] > 100,000 mUI/ml 2. ⬆︎excesivo tamaño uterino 3. Quistes tecaluteínicos de 6 cm diámetro
- 16. Diagnóstico (Ecografía) MHC: Vellosidades coriónicas muestran un edema hidrópico difuso. Patrón ecográfico vesicular característico (1º trimestre)
- 17. Diagnóstico (Ecografía) MHP: Espacios quísticos focales dentro del tejido placentario ⬆︎ diámetro transverso de la vesícula gestacional Ambos criterios (+) 90%
- 18. Diagnóstico Evacuación espontánea molar Amenorrea de duración variable - Seguida de hemorragia irregular Si no se trata, casi siempre ocurre la expulsión espontánea ≈ SDG16 *Masa uterina ecógena compleja con muchos espacios quísticos, sin feto ni saco amniótico **Placenta engrosada e hidrópica con tejido fetal
- 19. Tratamiento 1. Legrado por aspiración: pacientes que desean conservar su fecundación, 3 etapas: i. Infusión de oxitocina ii. Dilatación cervical iii.Legrado por aspiración iv.Legrado cortante 2. Histerectomía 3. QT Profiláctica
- 20. Tratamiento 1. Legrado por aspiración i. Infusión de oxitocina ii. Dilatación cervical iii.Legrado por aspiración iv.Legrado cortante 2. Histerectomía 3. QT Profiláctica Anticoncepción definitiva No previene metástasis Requieren seguimiento con determinación [hCG]
- 21. Tratamiento 1. Legrado por aspiración i. Infusión de oxitocina ii. Dilatación cervical iii.Legradpo por aspiración iv.Legrado cortante 2. Histerectomía 3. QT Profiláctica Temor de exponer a Tx tóxico, sólo 20% tienen riesgo elevado de tumor persistente Actinomicina D No solo previene metástasis, sino que también redujo la incidencia y morbilidad de la invasión uterina local Muy útil en Tx de gestación MHC de alto riesgo, sobre todo cuando [hCG] no están disponibles para seguimiento
- 22. Seguimient o Asegurar la resolución completa de la ETG, QT en caso necesario: Prevenir el embarazo durante mínimo 6 meses con anticonceptivo hormonal. Después de medir el nivel inicial de hCG-b sérica en las 48 h después de la evacuación, se vigilan las concentraciones c/1-2 semanas mientras permanezcan altos. QT no está indicada, siempre que niveles séricos continúen en regresión. Una vez que el nivel de hCG-b desciende a cifras normales Se mide su concentración c/mes x 6 meses
- 23. Neoplasia Trofoblástica gestacional Invasión agresiva al miometrio Propensión a metástasis En la mayoría, se dx sólo por⬆︎[hCG-ß] Casi siempre, junto o después de alguna forma de embarazo reconocido
- 24. Producen invasión local Por lo general, carecen de la tendencia marcada a la METS amplia típica del coriocarcinoma Crecimiento trofoblástico excesivo con: - Invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades completas. - Penetración hasta miometrio profundo - Daño peritoneo, parametrio o cúpula vaginal - Casi siempre provienen de MHC o MHP Mola invasiva Manifestación fc de neoplasia
- 25. Coriocarcinoma GEstacional En extremo maligno puede considerarse un carcinoma del epitelio coriónico. Incidencia ≈ 1/30,000 embarazos, 2/3 se desarrollan después de un parto normal y un 1/3 luego de embarazo molar. La imagen macroscópica típica: masa de crecimiento rápido que invade tanto el miometrio como los vasos sanguíneos ➜ hemorragia y necrosis. El tumor es rojo oscuro o púrpura, deshilachado o friable. Si afecta el endometrio, casi siempre hay hemorragia, desprendimiento e infección de la superficie, por lo general en etapas tempranas.
- 26. Coriocarcinoma Gestacional Se desconocen los factores implicados en la transformación coriónica maligna, pero la predisposición normal al crecimiento invasivo y la erosión de vasos sanguíneos están muy intensificadas. Las metástasis a menudo surgen temprano y casi siempre son sanguíneas por la afinidad de las células trofoblásticas por los vasos sanguíneos. Más frecuentes en pulmones, > 75%, y la vagina en casi 50%.
- 28. Tumor trofoblástico del sitio placentario Estudio histológico ➔ células trofoblásticas intermedias, productoras de PRL HEMORRAGIA La rama variante de la neoplasia trofoblástica surge del sitio de implantación de la placenta después de un embarazo a término normal; aborto espontáneo o inducido; embarazo ectópico o molar Un alto % de hCG-b libre (> 30%) es exacto para el Dx.
- 29. Tumor Trofoblástic o EpiteloideRaro tumor epitelioide es distinto al coriocarcinoma gestacional y al tumor trofoblástico del sitio placentario. Crece en forma nodular y no con el patrón infiltrativo del tumor del sitio placentario. Sólo 52 casos publicados Embarazo precedente sea remoto o, en algunos casos, no pueda confirmarse. Desarrollo a partir de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. Histerectomía - 1/4 con metástasis
- 30. Evolución Clínica Hemorragia irregular o relacionada con subinvolución uterina Continua o intermitente, inicio súbito, a veces intensa Perforación miometrial por crecimiento trofoblástico puede causar hemorragia intraperitoneal. Algunas mujeres se presentan con lesiones metastásicas en la vagina o vulva. En otras, el tumor uterino desapareció y sólo dejó metástasis distantes. Sin tratamiento, el coriocarcinoma siempre es LETAL. lo más frecuente en TTE
- 31. Diagnóstico Hemorragia persistente inusual después de un embarazo de cualquier tipo obliga a medir los niveles séricos de hCG-b y a considerar un legrado diagnóstico. La [persistente o ascendente de hCG-b sérica] en ausencia de embarazo indica neoplasia trofoblástica. Después de una valoración pélvica minuciosa, se obtiene una BHC, PFR y PFH, Rx torácica Los nódulos pulmonares solitarios o múltiples sugieren metástasis - Obtener imágenes adicionales del cerebro, el abdomen y la pelvis
- 32. Estadio I Enfermedad confinada al útero Estadio II TTE que se extienden al exterior del útero pero se limitan al aparato genital Estadio III TTE que se extiende a los pulmones con o sin extensión al Ap. genital Estadio IV METS a cualquier sitio Estadificación de los TTE
- 33. Estadificación y Calidad Pronóstica Estadio I Pacientes tienen concentraciones persistentemente elevadas de hGC Tumor confinado al cuerpo uterino Estadio II Metástasis extrauterina, pero confinadas al aparato genital - Anexos, vagina y/o ligamento ancho Estadio III Pacientes tienen metástasis pulmonares, c/s afección uterina, vaginal o pélvica - Dx se basa en unas [crecientes de hGC] en presencia de lesiones pulmonares observadas en la Rx de Tórax Estadio IV Enfermedad avanzada y afección encefálica, hepática, renal o de aparato digestivo Categoría de mayor riesgo: probable resistencia a QT Está presente habitualmente el coriocarcinoma Enfermedad suele surgir tras una getación no molar
- 36. Embarazo Subsiguiente Vigilancia mínima es 6m para el embarazo molar, 1 año para la neoplasia trofoblástica gestacional y hasta 2 años si hay metástasis. La fecundidad no se afecta y los resultados de los embarazos casi siempre son normales después del tratamiento exitoso La principal preocupación es el riesgo de 2% de sufrir ETG en un subsiguiente
Notas del editor
- 🚫 ⬇︎ ❌ FX↑⬆︎⬇︎➙➜
- MALIGNAS c/u ≠ propensión a la invasión local y a metastizar Entre los tumores humanos raros que pueden curarse aun en presencia de metástasis Los TTE persistentes habitualmente surgen tras una gestación molar, pueden aparecer después de cualquier episodio gestacional (aborto espontáneo o provocado, embarazo ectópico y la gestación a término) *TTE: tumores trofoblásticos del embarazo
- En particular, las adolescentes y las mujeres de 36 a 40 años tienen un riesgo dos veces más alto; las mayores de 40 años tienen un riesgo casi 10 veces mayor
- Morfología macroscópica + Histología + Cariotipo
- (aunque el DNA mitocondria es materno)
- El grupo haploide extra de cromosomas suele derivarse del padre. Cuando coexiste un feto, generalmente presenta los estigmas de la triploidía: retraso del crecimiento y malformaciones congénitas múltiples (sindactilia e hidrocefalia)
- El tejido molar puede separarse de la decidua y romper vasos maternos, y la cavidad endometrial puede distenderse debido a los grandes volúmenes de sangre acumulada Anemia 50% en el pasado, Hb <10 g/dL
- Tamaño uterino excesivo: El aumento excesivo, en relación con la edad gestacional, es uno de los SIGNOS CLÁSICOS 50% Hoy solamente en 28%
- Preeclampsia: 27% y actualmente solo 1/74 con mola completa en la 1a consulta Asociada a: HTA, proteinuria e hiperreflexia, convulsiones raras Casi exclusivamente con hipertrofia uterina + >[hCG] Pensar en MHC siempre que aparezca preeclampsia precoz
- Hiperemesis gravídica: 1/4 antes, pensar en MHC ≈ preeclampsia. Sólo 8%
- Hipertiroidismo: clínico en 7%, taquicardia, piel caliente, temblor, >T4 >T3 libres, valores elevadísimos de hCG Anestesia o Cx pueden desencadenar una tormenta, antes de un legradopara mola administrar ß-bloq adrenérgicos
- La Insuf Resp puede ser consecuencia de embolización de tejido trofoblástico y cmpx cardiorespiratorias de la TT, la preeclampsia y el aporte masivo de líquidos
- Quistes ováricos tecaluteínicos prominentes: 50% desarrollan 6 cm diámetro > [hCG] provocan hiperestimulación ovárica Ecografía muestra precisión su presencia y tamaño Tras evacuación molar = desaparecen espontáneamente en 2-4 meses
- ABORTO INCOMPLETO La placenta se desprende del útero, ya sea total o parcialmente se produce hemorragia SANGRADO y/o DOLOR DIÁGNOSTICO CLÍNICO por TACTO VAGINAL Endometrio grueso 18-20 mm >>>> Tx legrado Ecosonografía fundamental: Imágenes ecorrefringentes sugestivas de coágulos Mezcladas con imágenes ecomixtas sugestivas de tejido ovular aún sin expulsar
- Al momento de buscar atención médica, tuvieron los signos de proliferación trofoblástica exagerada MHP El tumor persistente, normalmente no metastásico, se desarrolla en un 2-4%. Para conseguir remisión es necesario QT
- Ecografía: técnica fiable y sensible. Se puede ver en el primer trimestre
- Ecografía: técnica fiable y sensible.
- *MHC **MHP DxDf: leiomiomas uterinos o embarazo con múltiples fetos
- Pacientes que desean conservar su fecundación, con independencia del tamaño fetal Intervención comienza antes de inducción anestesia Según se dilata, la hemorragia uterina suele >> porque la sangre retenida en la cavidad endometrial puede salir durante el proceso, pero la hemorragia uterina activa no debe parar la dilatación del cuello A los pocos minutos de haber comenzado, el útero disminuirá de tamaño espectacular y se controla la hemorragia. Cánula 12mm Si útero > SDG14 colocarse una mano en el FU y masajearlo para estimular contracción y < riesgo perforación Evacuación completada, suave para extraer el tejido molar residual Las células del trofoblasto expresan el factor RhD, las pacientes Rh (-) deben recibir Rhogam
- Mola in situ, ovarios deben dejarse incluso en presencia de grandes quistes tecaluteínicos, que pueden descomprimirse por aspiración
- Temor de exponer a Tx tóxico, sólo 20% tienen riesgo elevado de tumor persistente Actinomicina D No solo previene metástasis, sino que también redujo la incidencia y morbilidad de la invasión uterina local Muy útil en Tx de gestación MHC de alto riesgo, sobre todo cuando [hCG] no están disponibles para seguimiento
- Mediana de tiempo para llegar a las cifras indetectables: 7 SDG para la MHP y 9 para la MHC
- No hay tejido disponible para estudio patológico, en la mayoría se Dx por >hCG Tratamiento no depende de los hallazgos histológicos American College of Obstetricians and Gynecologists ACOG 2004 “enfermedad trofoblástica gestacional maligna” La mayoría sigue a una MHC o embarazo normal e incluso embarazo ectópico
- Molas parciales o completas
- Debe considerarse este diagnóstico cuando hay hemorragia persistente después de cualquier embarazo Las masas de tejido incrustadas en el miometrio pueden extenderse hacia fuera, lo que da una apariencia al útero de nódulos oscuros irregulares que al final penetran el peritoneo. Existen elementos citotrofoblásticos y sincitiales, es probable que predomine uno de los dos tipos.
- En el nivel microscópico, columnas y hojas de estas células trofoblásticas penetran en el músculo y los vasos sanguíneos. A veces crean un patrón plexi- forme y otras están desorganizados del todo, intercalados con san- gre coagulada. En contraste con la mola hidatiforme o invasiva, no existe un patrón velloso. METS vaginales en 4.5% de 806 mujeres con neoplasia trofoblástica gestacional. También es posible que haya METS a la vulva, los riñones, el hígado, los ovarios y el intestino (fig. 11-6). En más de un tercio de los casos se identifican quistes de la teca luteínica.
- Por esta razón, los niveles séricos de hCG-b son relativamente bajos en comparación con la masa tumoral. La hemorragia es el principal síntoma de presentación. Los tumores con invasión local son resistentes a la QT y la histerectomía es el mejor tratamiento
- Es posible que el embarazo precedente sea remoto o, en algunos casos, no pueda confirmarse. El tumor trofoblástico epitelioide se desarrolla a partir de la transformación neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo coriónico. En el estudio microscópico, se parece al tumor trofoblástico del sitio placentario, pero las células son más pequeñas y presentan menor pleomorfismo nuclear. A simple vista, el tumor crece en forma nodular y no con el patrón infiltrativo del tumor del sitio placentario. La histerectomía es el principal método de tratamiento, pero casi la 1/4 parte de estas mujeres se presentan con enfermedad metastásica. Hay muy pocos casos publicados para evaluar la eficacia de la quimioterapia.
- La consideración de la posibilidad de neoplasia trofoblástica ges- tacional es el factor más importante para el diagnóstico. El umbral para solicitar imágenes además de la radiografía torácica debe mantenerse bajo. PET-Scan también puede ser útil
- FIGO estadificación anatómico del TTE Tumores trofoblásticos del embarazo
- FIGO estadificación anatómico del TTE
- La estadificación clínica es similar a la del Ca ovárico, excepto que la etapa III comprende daño pulmonar. La valoración del riesgo se hace con el Prognostic Scoring System de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (FIGO Oncology Committee, 2002). Se asignan calificaciones de 0 a 4 para cada categoría: Edad Tipo de embarazo antecedente e intervalo desde el mismo Concentración sérica de hCG-b Tamaño del tumor, su sitio y el número de metástasis QT previa. Cuando se hace la suma, la neoplasia de bajo riesgo casi siempre incluye calificaciones totales de 0 a 6. Kohorn (2007) propuso un sistema dinámico de calificación que incluye la respuesta tumoral.
- Poli_QT: EMACO Etopósico MTX Actinomicina D Ciclofosfamida Vincristina
- Revisaron 108 casos de bajo riesgo y observaron que el MTX y la actinomicina D solos son tan eficaces como la combinación de ambos Se administra QT con un solo fármaco para neoplasia no metastásica o con metástasis de bajo riesgo. El MTX es < tóxico que la actinomicina D, pero ambos suelen ser curativos. No hay necesidad de hospitalización para iniciar el Tx. Todas las mujeres con tumores no metastásicos o con neoplasia trofoblástica gestacional de bajo riesgo se curan si reciben tratamiento oportuno. En 150 mujeres con GTN de bajo riesgo, Growden et al. (2009) observaron que la enfermedad metastásica, la infusión de metotrexato en un solo día y los rasgos histológicos de mola completa eran factores de riesgo para QT adicional después de un primer curso. La repetición del legrado puede causar perforación, y se evita a menos que haya hemorragia o una cantidad importante de tejido molar retenido. Por otro lado, la “reducción de volumen” manual mediante legrado acelera la respuesta. Para mujeres que concluyeron la reproducción, la histerectomía es una opción. La QT después de la dosis inicial depende de la concentración sérica secuencial de hCG-b. Es importante señalar que a veces se asume en forma errónea el fracaso terapéutico cuando la hCG fantasma, causada por anticuerpos heterófilos, interfiere en la prueba para hCG. Las mujeres se clasifican como de alto riesgo cuando la calificación pronóstica de la OMS es de 7 o más. En estas mujeres, la QT combinada (con su mayor toxicidad) ha logrado índices de curación entre 67 y 85%. Uno es el régimen EMACO (etopósido, metotrexato, actinomicina D, ciclofosfamida y vincristina). La cirugía y la radioterapia también se usan con frecuencia