Mola hidatiforme

ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Carla Graos Rios

Definición
Conjunto de patologías del trofoblasto
placentario que tienen en común:
Producción aumentada y prolongada
de hCG.
Proliferación anormal de células
trofoblásticas.
Actividad anormal del genoma
paterno con rara contribución
materna
medad trofoblástica gestacional. José M. Ezpeleta y Alfredo López. REV. ESP PATOL 2010; Vol 35, n.º2: 18

Anormalidades de las vellosidades coriónicas que incluyen proliferación
trofoblástica y edema del estroma velloso

Epidemiología
América Latina: incidencia 0,5 a 8
por cada 1000 embarazos.
En Perú: 1.57 por cada 1000
gestaciones. Coriocarcinoma 0,07
por cada 1000 gestaciones.
GPC para el Diagnóstico y Tratamiento de la Enfermedad Trofoblástica Gestacional,
México; Secretaria de Salud, 2009.

Clasificación
OMS
Benignas: Mola hidatiforme completa o
parcial.
Malignas:
 MH invasiva.
 Coriocarcinoma.
 Tumor trofoblástico del lecho placentario.
Lesiones trofoblásticas diversas: Reacción
exagerada; nódulos y placas del lecho
placentario y endometritis sincitial.
Lesiones trofoblásticas no clasificadas.

MOLA COMPLETA
 Proliferación excesiva del cito y
sincitiotrofoblasto. “HIPERPLASIA DEL
TROFOBLASTO” (racimo de uvas
 Es el resultado de la fecundación de un óvulo cuyo
núcleo se pierde o inactiva.
 La composición cromosómica en 85% de los
embarazos es de 46,XX y ambos cromosomas
provienen del padre. (androgénesis) Ausencia de
elementos enbrionarios, feto y amnios.
 Vasos sanguíneos en las vellosidades están
ausentes o colapsados.
 En 20% de pcts con MHC surge una neoplasia
trofoblástica gestacional.

FACTORES DE RIESGO
• Edades reproductivas extremas: < 15
años o > 35-40 años.
• Antecedente de embarazo molar
previo: riesgo del 2%, subiendo a un
28% en el caso de haber tenido 2 molas.
• Nutricionales y socioeconómicos: se
postula la importancia del déficit de
carotenos.
• Grupo sanguíneo ABO: mujer de
grupo A con pareja de grupo O.

EPIDEMIOLOGÍA
 Incidencia Mola Hidatidiforme:
 Europa: < 1 %o , Completa 1/2000; Parcial
1/700
 En Japón 2 %o, según autores, hasta 1/120
M.T.CARDEMIL-2009
•Factores socioeeconómicos  Deficientes
•Edad reproductiva extrema:
• > 35 años x 3
•> 40 años x 7,5
• < 15 años x 6

 El antecedente obstétrico más común
en caso de un tumor trofoblástico
gestacional es la MOLA
HIDATIDIFORME completa o parcial.

MOLA PARCIAL
Típicamente el cariotipo es tripoide: 69,XXX ó
69,XYY
Los cambios hidatiformes son focales o menos
avanzados
Se identifican algunos elementos de tejido fetal
Hay hinchazón de progresión lenta dentro del
estroma de vellosidades corioncas caracterizadas
por ser siempre avasculares.
Se respetan las vellosidades vasculares que tienen
una circulación feto placentario funcional.
Feto presenta casi siempre múltiples
malformaciones.
Presentan vellosidades pequeñas, con rugosidades
u ondas en sus contornos.
Los vasos sanguíneos contienen eritrocitos fetales.
En 0,5% de pcts con MHP surge una neoplasia
trofoblástica gestacional.

MANIFESTACIONES CLINICAS
Aumento de los síntomas
• Náuseas y vómito o hiperémesis
dravídica en un 30%.
• Hemorragia vaginal irregular: es el
signo más habitual (96%)
• Expulsión de restos molares, que lo
refiere la paciente como expulsión de
vesículas(11 %).
• También puede presentar mal estado
general, dolor difuso y anemia.
• Puede haber hipertiroidismo (7%).
• Existen signos de preeclampsia o
hipertensión gestacional (25%).
• Signos de insuficiencia respiratoria
aguda (2%).

M.T.CARDEMIL-2009
Mola Parcial

CARACTERISTICA MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
INCIDENCIA 1 EN 1500 EMBARAZOS 1 EN 750 EMBARAZOS
CARIOTIPO DIPLOIDE: 46 XX
MENOS 15% 46XY
TRIPLOIDE: 69 XXX, 69 XXY, RARAMENTE 69
XYY
TEJIDO FETAL AUSENTE GENERALMENTE PRESENTE
VELLOCIDADES DIFUSAS, HIDROPICAS CAMBIOS HIDROPICOS SON FOCALES Y
MENOS PROMINENTES, VELLOCIDADES
HIDROPICAS CON TEJIDO FETAL
PROLIFERACION TROFOBLASTICA HIPERPLASIA MENOS HIPERPLASIA, INCLUSIONES
ESTROMALES
ATIPIA TROFOBLASTICA PRESENTE GENERALMENTE INFRECUENTE
INMUNOHISTOQUIMICA HCG, FA PLACENTARIA HCG, FA, P57
TAMAÑO UTERINO MAYOR PARA EDAD GESTACIONAL PEQUEÑO PARA EDAD GESTACIONAL
QUISTES TECALUTEINICOS PRESENTE EN MENOS DEL 25% RARO
MOLA PERSISTENTE 15-20% 3-5%
CORIOCARCINOMA 3% 0.1%
DIFERENCIA ENTRE MOLA COMPLETA Y MOLA PARCIAL

Diagnostico
Clínico: sospecha de Mola hidatiforme:
 Mayoría de los casos hay amenorrea de duración variable,
seguida casis siempre de metrorragia irregular (signo +
frecuente).
 Casi siempre ocurre la expulsión alrededor de las 16
semanas.
 Útero blando, de mayor volumen para la EG.
 Cérvix generalmente esta cerrado, con sangrado
procedente de cavidad uterina.
 Palpación tumoraciones ováricas (quistes tecaleutenicos).
 Hiperémesis gravídica.
 Expulsión de vesículas semejantes a uvas (signo
patognomónico, pero infrecuente y tardío).

Diagnostico
 Ecografía: elección sobre todo a
partir de las 12 semanas.
• Mola completa característico masa única ecogena
con varios espacios quísticos, sin feto ni saco
amniótico
• Parcial placenta engrosada e hidrópica a con
tejido fetal
• Presencia de vellosidades coriales vesiculares
(imagen en copos de nieve)

Diagnostico
 Dosaje seriado de HCG o subunidad ß:
• Niveles se están y mantienen elevados tanto en suero como en
orina
• Cifras normales no descartan ETG, pues algunas molas cursan
con valores normales de HCG.
 Radiografía de tórax: para descartar
metástasis pulmonares.
 Amniografía (aspecto de panel de abeja).
 Estriol urinario < 1mg%.

TRATAMIENTO
 Primario: es la evacuación de la mola
mediante legrado por aspiración en
quirófano y bajo anestesia general.
 Se debe tener en cuenta lo sgt. antes de
realizar el legrado:
• Estabilización hemodinamicamente
• Cuantificación de B-HGC.
• Hemograma completo.
• Determinación del grupo sanguíneo y administrar IG anti-D
en las primeras 48-72hs si la paciente es . es Rh (-).
• Pruebas de coagulación.
• Pruebas de función Renal y Hepáticas.

TRATAMIENTO
 Histerectomía:
– Útero sangrante que no responde al tto.
– Sospecha macroscópica de malignidad, mola repetida,
perforación y rotura uterina.
– Si no se desea mas embarazos
– En ≥ 40 años, ya que un tercio de estas mujeres desarrollan
ETG persistente. Aunque la histerectomía no elimina esta
posibilidad.
 Quimioterapia: criterios luego de evacuación molar (OMS)
• HCG elevada mas de 4 sem post enfermedad molar
(20.000mU/ml ó 30 000UI/L.)
• Valores HCG progresivamente creciente post enfermedad
molar (tres dosajes en un mes como mínimo).
• Prueba histológica.
• Prueba de metástasis.

Complicaciones
Peri operatorias
Shock hipovolémico
Coagulación IV diseminada
Hipertiroidismo
hemorragia
Hematoma del ligamento ancho
Rotura o torsión de los quistes
Postoperatorias
Hemorragia
Complicación de los quistes persistentes
Mola invasora con perforación uterina
Neoplasia trofoblástica gestacional maligna
Perforación uterina con hemoperitoneo

Seguimiento post- evacuación
Evacuada la mola se harán controles por un año.
• Dosajes B-HCG:
 Semanalmente hasta obtener 3 valores consecutivos negativas
(<5mU/ml).
 Luego, controles mensuales durante 6 meses y cada 2 meses los
otros 6 meses restantes .
• Control ginecológico y ecográfico.
 A los 15-30 días de la evacuación.
 Trimestralmente, hasta el año.
• Rx tórax: cada 2-4 meses x ser la zona predilecta de metástasis.
• Anticoncepción durante 6 meses mínimo.

TUMOR TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
o Es un grupo de tumores placentarios se
caracterizan por su invasión agresiva al
miometrio y la propensión a la metástasis.
o Estos tumores incluyen:
• Mola invasiva.
• Coriocarcinoma.
• Tumor trofoblastico del sitio placentario.
• Tumor trofoblastico epitelioideo.

Clasificaciones
Clasificación de Hammond, según pronóstico:
Enfermedad metastasica de pronóstico favorable.
• Ultimo embarazo hace menos 4 meses.
• HCG < 40 000UI/L o < 100 000UI en orina de 24h
antes del tratamiento.
• Sin metástasis en cerebro o hígado
• Sin quimioterapia previa significativa.
Enfermedad metastasica de pronóstico desfavorable.
• Ultimo embarazo hace más de 4 meses.
• HCG >40 000UI/L o > 100 000UI en orina de 24h
antes del tratamiento.
• Metástasis en cerebro o hígado
• Quimioterapia previa no satisfactoria.
• Neoplasia trofoblastica gestacional tras embarazo a
término

VALORACIÓN DE RIESGO DE LA OMS - FIGO MODIFICADA
2000.
 ≥≤
factores pronóstico 0 1 2 4
edad <40 40 o mas - -
embarazo previo MH Aborto Término
-
meses desde el último embarazo <4 4 - 6 7 - 12 >12
HCG (UI/L) <103 103 - 104 104 - 105 >105
tumor mas grande* (cm)
3-4
>5 -
-
zona metástasis ** Bazo Riñón Digestivo
Hígado
Cerebro
nº de metástasis - 1 - 4 4 - 8 >8
quimioterapia previa 1 fármaco
2 o Mas
fármacos
≤6: bajo riesgo; ≥7: alto riesgo
*Incluido útero
**Para ser contabilizada, las metástasis pulmonares deben medir > 3cm.

ESTATIFICACIÓN SEGÚN LA FIGO
Estadio I Enfermedad confinada al útero
Estadio II
NTG se extiende fuera del útero, pero se limita a estructuras
genitales (anexos, vagina y ligamento ancho)
Estadio III
NTG se extiende hasta los pulmones, con o sin afección del
tracto genital
Estadio IV Todos los otros sitios de metástasis

TUMOR TROFOBLASTICO
GESTACIONAL
También llamados “ENFERMEDAD
TROFOBLASTICA GESTACIONAL PERSISTENTE”
Aparecen después de cualquier suceso
gestacional; Abortos (Terapéuticos o
Espontáneos), Embarazos Ectópicos, Embarazos
a termino.
Secreción persistente y elevada de HGC
Choriocarcinoma and Gestational Trophoblastic
Disease. Obstet Gynecol Clin N Am
32(2005)661-684

MOLA INVASIVA
Invasión del miometrio o de sus vasos
por células del “CITOTROFOBLASTO Y
SINCITIOTROFOBLASTO”.
Raramente produce metastasis.
Mismas características: Mola
Hidatiforme
Persistencia de “VELLOSIDADES
PLACENTARIAS”
Constituye el 15% de los tumores del
trofoblasto.
Perforación, Hemorragia, Infección.
32(2005)661-684

CORIOCARCINOMA
© Neoplasia Epitelial maligna.
© Proliferación atípica del Cito y
Sincitiotrofoblasto.
© Metastasis Sistémica temprana.
© FR: 50% embarazo molar previo,
25% aborto, 25% embarazo
ectópico y 20% embarazo
normal.
© Ausencia de Vellosidades
Coriales.
© La Quimioterapia esta
claramente Indicada cuando es
diagnosticado histológicamente.

Riesgo de
CORIOCARCINOMA
Según antecedente
obstétrico:
1: 160000 G. normal
1: 15000 Aborto.
1: 5000 Emb.
Ectópico
1: 10 Mola
Hidatiforme
METASTASIS:
1. Pulmón (80%)
2. Vagina (30%)
3. Pélvis (20%)
4. Hígado (10%)
5. Cerebro (10%)

TUMOR DEL SITIO
PLACENTARIO
Es la forma mas rara de TTG (<1% de ETG)
Variante del CORIOCARCINOMA
Trofoblasto Intermedio.
Ausencia de VELLOSIDADES CORIALES
Tienden a confinarse al Útero (miometrio y
cavidad endometrial)
Gran cantidad de Lactógeno Placentario y HCG no
tan elevado.
Metastasis Tardía.
QUIMIORESISTENTES.
TTO QX HISTERECTOMIA.

TUMOR TROFOBLASTICO
EPITELIOIDE
 Tumor extremadamente
raro.
 Derivado del trofoblasto
intermedio.
 Niveles séricos de beta-HCG
levemente elevados.
 15-25% Metástasis y
recidivas= Mal pronóstico
 No responde a tratamiento
quimioterapéutico.
 ->Histerectomía

VALORACION DIAGNOSTICA
 Historia clínica y examen físico
completo
 Medición de b-hgc
 Pruebas de función Hepática,
Tiroidea, Renal.
 Hemograma Completo.

INVESTIGACION METASTASICA
 Rx de Tórax o Tomografía Axial
Computarizada
 Ecografía o TAC de abdomen y
Pelvis
 TAC o RNM de Cabeza.

METASTASIS PULMONARES
Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
Series).Obstet Gynecol, Volume 108(1). July

METASTASIS CEREBRALES

METASTASIS HEPATICAS

QUIMIOTERAPIA
ETAPA I
Deseo de conservar la fecundidad
Quimioterapia: MTX+Ac. Fólico
Metotrexato: 0.5 -1mg/kg/d VO o IM en 4 dosis que se administran c/ 48 h, días 1,3,5,7.
Ac Fólico: 0.2 mg/kg/d, IM 4 dosis c/48h, días 2,4,6,8
No Deseo de conservar la Fecundidad
HISTERECTOMIA +QUIMIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA
ETAPA II Y III
BAJO RIESGO
QUIMIOTERAPIA
 Metotrexate 0,4 – 0,5mg/kg/d
Actinomicina 12ug/kg/d
ETAPA II Y III
ALTO RIESGO
 Metotrexate 0,3mg/kg/d+
Actinomicina 8-10 ug/kg/d +
ciclofosfamida, oncovin,
etopósido

ETAPA IV
QUIMIOTERAPIA
COMBINADA
“ EMA-CO”: Etoposido,
Metrotexate, Act-D, Ciclofosfamida y
Vincristina.
+
RADIOTERAPIA
+
CIRUGIA Gestational Trophoblastic Disease(Clinical Expert
2006(176-187)

VIGILANCIA, ETAPA I, II Y III
 .Medición semanal de B-HGC, hasta
que sean negativas durante tres(3)
semanas consecutivas.
 Medición mensual de H-GC, hasta que
sean negativas durante doce(12) meses
consecutivos.
 Anticoncepción eficaz durante el
proceso de vigilancia.

VIGILANCIA, ETAPA IV
 CUANTIFICACION SEMANAL DE BHGC
HASTA QUE SEAN NEGATIVAS TRES(3)
SEMANAS CONSECUTIVAS.
 CUANTIFICACION MENSUAL DE HGC
HASTA OBTENER NEGATIVIDAD DURANTE
24 MESES CONSECUTIVOS.

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