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ETG: Enfermedad Trofoblástica Gestacional
- 1. Enfermedad trofoblastica gestacional Arvea Mendieta Itzel Benemérita Universidad Autónoma de Puebla Facultad de Medicina Licenciatura en Medicina OBSTETRICIA Otoño 2018
- 2. DEFINICIÓN Enfermedad trofoblástica gestacional Tumores molares Tumores no molares Neoplasia trofoblástica gestacional Conjunto de procesos benignos y malignos derivados de una proliferación anormal del trofoblasto de la placenta humana y del genoma paterno, con una contribución materna ocasional.
- 3. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia de la enfermedad trofoblástica gestacional varia según la zona geográfica. 2.4 por cada 1000 embarazos Mola invasora 1 de cada 40 embarazos molares. 1 de cada 150 000 embarazos normales La ETG se puede presentar posterior a un embarazo molar, un embarazo normal, aborto o embarazo ectópico
- 4. Entidades clinicopatológicas Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Mola invasiva Coriocarcinoma Tumores trofoblásticos de localización placental Tumores trofoblásticos epiteloides
- 6. EMBARAZO MOLAR Mola hidatidiforme Completa Parcial Crecimiento atípico de las células trofoblásticas. Empieza al momento de la fertilización debido a una unión defectuosa entre el óvulo y el espermatozoide Palabra griega: Hydatisia: Gotas de agua Mola: Falsa concepción
- 7. Incidencia 0.57 – 1.1 por 1000 gestaciones Norteamérica Australia Nueva Zelanda Europa 2 por cada 1000 gestaciones SuresteAsiático Japón Riesgo de repetición después de: Una gestación molar: 1-2% Dos gestaciones molares: 15-20% Embarazos molares recurrentes: Mutación del gen NLRP7 del cromosoma 19q
- 8. Factores de riesgo Extremos de edad reproductiva Multiparidad Antecedente patológico de aborto espontaneo Dieta alta en beta carotenos y grasa animal Toxinas ambientales
- 9. Mola hidatidiforme completa Proliferación trofoblástica anormal, benigna, que carece de tejido embrionario o fetal. Originada de la fecundación de un óvulo carente de cromosomas, con participación de uno o dos espermatozoides. Composición cromosómica: • Diploide • De origen paterno • Cariotipo: 46 XX
- 10. CARACTERÍSTICAS • Ausencia de elementos embrionarios • Hinchazón hidrópica de las vellosidades, con intenso edema. • Hiperplasia difusa del trofoblasto • Marcada atipia trofoblástica en el lugar de la implantación de la mola
- 11. Mola hidatidiforme parcial Concepción anormal benigna que contiene elementos embrionarios o fetales; la placenta muestra vellosidades anormales que alternan con área de tumefacción hidrópica fetal. Composición cromosómica : • Triploide • 69 XXX • 69 XXY • Haploide materno y dos paternos.
- 12. CARACTERÍSTICAS • Tejido embrionario • Hiperplasia trofoblástica focal • Marcada variabilidad en el tamaño y el grado de hinchazón, y cavitación de la vellosidad • Aspecto festoneado e inclusiones prominentes en la vellosidad • Atipia focal y morada en el sitio de implantación
- 14. Presentación clínica SÍNTOMAS • Metrorragia (6-16SDG) 46% • Hiperemesis 14% COMPLICACIONES • Anemia • Preeclampsia • Hipertiroidismo EXPLORACIÓN • Cérvix cerrado . Metrorragia de cuantía variable. • Desproporción entre el tamaño uterino y la edad gestacional (60%). • El útero es regular, simétrico y deconsistencia blanda. • Tumoraciones ováricas (30%), que son quistes tecaluteínicos. • En mola completa ausencia de latido cardiaco fetal.
- 15. Mola hidatidiforme completa Mola hidatidiforme parcial Clínica Sangrado vaginal Tamaña uterino grande para la fecha Hiperemesis Sangrado vaginal Progresión NMG 15 – 20 % < 5 % Niveles de hCG >100.000 mUI/ml (50%) >100.000 mUI/ml (<10%) Relación con embarazo NA NA Tratamiento Succión, dilatación y legrado Succión, dilatación y legrado
- 16. DIAGNÓSTICO ECOGRAFÍA DATOS DE EMBARAZO MOLAR: • Útero mayor que amenorrea. • Ausencia de estructuras embrionarias en la mola completa. • Cavidad ocupada por multitud de ecos de baja amplitud, que corresponden al tejido trofoblástico proliferado. • Quistes tecaluteínicos MOLA PARCIAL : Placenta engrosada o hidrópica con tejido fetal.
- 17. Patrón de tormenta de nieve
- 18. Determinación de β-HCG • Puede efectuarse en plasma y en orina. • En el embarazo normal sus valores se incrementan progresivamente hasta alcanzar las 100.000mUI/ml en la semana 12, para después ir descendiendo. Cifras ≥ 200.000 mUI/ml, son muy sugestivas de enfermedad trofoblástica gestacional. Diagnóstico diferencial Aborto Embarazo ectópico Embarazo múltiple Mioma asociado a al gestación
- 19. TRATAMIENTO En toda paciente con sospecha de ETG preevacuación se realizan los siguientes estudios: • Biometría hemática (BH) con diferencial y cuenta plaquetaria • Tiempos de coagulación • Pruebas de funcionamiento renal y hepático • Grupo sanguíneo y RH • Niveles de hGC • Tele de tórax • Ultrasonido obstétrico.
- 20. El tratamiento de elección de la mola completa es la evacuación mediante AMEO, o histerectomía en bloque. La histerectomía en bloque disminuye 3.5 a 10% el riesgo de desarrollar una ETG. II Una alternativa del AMEO es el LUI, considerando el mayor riesgo de perforación uterina. En MH con altura uterina similar a 16 SDG o mayor existe riesgo de embolización pulmonar.
- 21. El manejo de mola parcial es: a) pacientes con paridad satisfecha histerectomía en “bloque” conservando ovarios. b) paciente sin paridad satisfecha evacuación del útero por histerotomía, AMEO o LUI.
- 24. SEGUIMIENTO En pacientes pos evacuación de ETG se realiza lo siguiente: 1. Exploración ginecológica en cada consulta. 2. Determinación de niveles de fracción beta de hGC semanal hasta su negativización y posteriormente mensual hasta los 6 meses pos evacuación. Cuando no se negativiza la hGC, se aplican los criterios para descartar NTG. 3.Tele de tórax para búsqueda de metástasis. Normalización BHCG: 50-99d Mensual por 6 meses. Semanal hasta niveles normales <5mu/ml. 3 mediciones (-)
- 26. TUMORES NO MOLARES Maligna Neoplasia trofoblástica gestacional Mola invasiva Tumor trofoblástico Epiteliode De localización placental Coriocarcinoma
- 27. Características Tejido trofoblástico invade el miometrio Potencial para entrar en vasos sanguíneos uterinos Potencial para metastatizar
- 28. Mola invasiva Lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión local al miometrio. • Proviene de molas parciales o completas • Crecimiento trofoblástico excesivo • Invasión extensa del tejido con células trofoblásticas y vellosidades completas • Penetración a capas profundas del miometrio • Ocasionalmente: daño a peritoneo, parametrio o cúpula vaginal
- 29. Coricocarcinoma Maligno carcinoma del epitelio coriónico Elementos citotrofoblásticos y sincitiales No existe patrón velloso Crecimiento rápido que invade miometrio y vasos sanguíneos Metastásis: pulmón (80%), vagina (30%), cerebro e hígado (10%)
- 30. Tumor rojo oscuro o purpura Nódulos irregulares y oscuros Bordes irregulares Friable
- 31. INCIDENCIA Europa y Norteamérica 1:40.000 embarazos y 1:40 molas hidatidiformes Sureste de Asia y Japón 9.2 y 3.3 por cada 40.000 embarazos
- 32. Tumor trofoblástico de localización placental Surge del sitio de implantación placentaria Después de cualquier embarazo Producción excesiva de lactógeno placentario Signos y síntomas: hemorragia genital, hiperemesis gravídica, síndrome hipertensivo del embarazo precoz
- 33. Cuadro clínico Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional Edema y hemorragia (Crecimiento rápido del trofoblasto) Quistes tecaluteínicos (25 – 50%) Ausencia de latidos cardiofetales Hemorragia persistente del puerperio Embolia pulmonar trofoblástica Signo patognomónico: Expulsión de vesículas por la vagina
- 34. Tumor trofoblástico epiteliode Transformación neoplásica del trofoblasto intermedio de tipo coriónico Presenta enfermedad metastásica Tratamiento: histerectomía
- 35. Presentación clínica Generalmente asintomática Postmolar:Vigilancia de hCG Sangrado irregular Puede presentarse con sangrado uterino anormal meses o años después del parto
- 36. Características clínicas Mola invasiva Coriocarcinoma PSTT y ETT Clínica Sangrado vaginal Niveles elevados de hCG Sangrado vaginal Niveles elevados de hCG Sangrado vaginal Niveles de hCG >100.000 mUI/ml >100.000 mUI/ml <1000mUI/ml (70%) Realación con embarazo Sigue un embarazo molar Sigue un embarazo molar (50%) Sigue un aborto o embarazo tubárico (25%) Sigue un embarazo término o pretérmino (25%) Sigue la gestación a término (60%) Después del embarazo molar o aborto Tiempo desde el embarazo previo Inmediato Meses o años Meses o años Principal ruta de metástasis NA Hematógena Linfática Tratamiento Quimioterapia Quimioterapia Histerectomía
- 37. Diagnóstico Criterios de FIGO para el diagnóstico de NTG postmolar Meseta de hCG que se mantiene por 4 mediciones en un periodo de 3 semanas o más (días 1, 7, 14 y 21) Aumento en el nivel de hCG por 3 mediciones semanales consecutivas durante un periodo de2 semanas o más (días 1, 7 y 14) Nivel de hCG que permanece elevado por 6 o más meses Diagnóstico histológico de coriocarcinoma
- 38. Seguimiento Historia clínica (Niveles basales de hCG) Revisión de muestras patológicas disponibles Ecografía pélvica Radiografía de tórax Resonancia magnética de cerebro yTC abdomino-pélvica
- 39. Estadificación y pronóstico Sistema de estadificación de FIGO Etapa I Enfermedad confinada al útero Etapa II NTG se extiende fuera del útero, pero se limita a las estructuras genitales (anexos, vagina, ligamento ancho) Etapa III NTG se extiende a los pulmones, con o sin afectación conocida del tracto genital Etapa IV Todos los otros sitios metastásicos
- 40. Clasifica en dos grupos: Bajo riesgo Puntuación menor o igual a 6. Un agente de quimioterapia único Alto riesgo Puntuación >6. Quimioterapia con múltiples agentes
- 42. Tratamiento NTG DE bajo riesgo Quimioterapia con metrotexate (MTX) o actinomicina D (Act D) NTG de alto riesgo Terapia multiagente: ciclofosfamida y vincristina (EMA-CO) Con o sin cirugía adyuvante y radioterapia MANEJO ONCOLÓGICO
- 44. Bibliografía Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional. México. Secretaría de Salud. 2009. Durón González, R. y Bolaños Morera, P. (2018). Enfermedad Trofoblástica Gestacional. 18/09/2018, de Asociación Costarricense de Medicina Legal y Disciplinas Afines Sitio web: http://www.scielo.sa.cr/pdf/mlcr/v35n1/1409-0015-mlcr-35-01- 30.pdf González Merlo, J. (2013). EnfermedadTrofoblástica Gestacional. En Obstetricia (346 - 360). Barcelona, España: Elsevier. Gary Cunningham, F., Leveno, K. J., Bloom, S. L. y otros. (2011). EnfermedadTrofoblástica Gestacional. EnWilliamsObstetricia (257 - 264). México, D.F.: Mc Graw Hill.