1. ENFERMEDAD
TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Dra. Domínguez Lucila

2. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
 Este término incluye un espectro de lesiones
benignas
◦ MHP (mola hidiatiforme parcial)
◦ MHC (mola hidiatiforme completa)
 Y lesiones Malignas agrupadas como NTG
(Neoplasia Trofoblástica Gestacional)
◦ MI (mola invasora)
◦ HS (hiperplasia severa)
◦ Corio Ca (coriocarcinoma)
◦ TSI (tumor del sitio de la implantación)

3. E.T.G. Incidencia
 MHC: 1/1.250
 MHP: 1/10.000-100.000
 MI : 1/15.000
 CorioCa: 1/40.000

4. E.T.G: Factores predisponentes
 Edad materna
Adolescentes (< 20 años): 2 veces más riesgo.
En < 15 años 20 veces más riesgo.
En > 40 años 5 veces más riesgo.
En > 50 años 200 veces más riesgo
 Antecedente de mola previa
Riesgo relativo de 5 a 40 veces más que la
población general.
Riesgo con dos molas previas: 20-25%

5. E.T.G: Factores predisponentes
 Anticoncepción
Asociación ACO – MH. RR 1.9 (y para mujeres que
usaron ACO en el ciclo de la concepción : RR 4).
ACO post evacuación molar no aumenta el riesgo de
NTG.
 Factores genéticos
 Distribución geográfica:: más frecuente en oriente que
en occidente (10:1)
 Factores ambientales: Tabaco, bajo consumo de
proteínas y carotenos, alto consumo de lípidos
 Edad paterna: > 45 años aumento de riesgo
?

6. Etiopatogenia MHC
 Es una ETG compuesta por trofoblasto
vellositario con cariotipo diploide puramente
paterno, que pierde el aporte materno 23X
(fenómeno del genoma inactivo).
 Hay molas que provienen de un embarazo
gemelar dicigótico (dos ovocitos fecundados
por dos espermatozoides),en donde un huevo
origina un feto sano y el otro una MHC.
 La MI es una variedad
infiltrativa, metastásica y hemorrágica de la
MHC.

7. Etiopatogenia MHP
 Es un fenómeno dispérmico y poliploide que generalmente
responde a la triploidía 69XXY, aunque también abundan
en la literatura MHP diploides y tetraploides.
 La madre aporta al cigoto un conjunto haploide de
cromosomas 23X y el padre dos espermatozoides
haploides (23X ó 23Y) que originan un cariotipo triploide
hetero u homocigota de 69. cromosomas(triplodía por
diandria).
 Constituye el 3% de los embarazos molares y es
improbable que evolucione hacia la enfermedad
metastásica y coriocarcinomatosa.
 Sin embargo las MHP siempre cursan con embriones o
fetos polimalformados que frecuentemente mueren
intraútero o dentro de las primeras horas de vida por
RCIU, distocia funicular y defectos congénitos múltiples.
Es altamente abortiva e integra el aborto del 1° trimestre
de causa genética.

8. MOLA COMPLETA
+
+
46 XX /XY
MOLA PARCIAL
+
+

9. E.T.G: Diagnóstico Diferencial entre
MHC-MHP
MHC MHP
Frecuencia en Occidente 1/1250 embarazos 1/10.000-100.000 embarazos
Embrión/Feto No Si
Cariotipo Diploide Poliploide
Hipertiroidismo <10% -
Hipertensión 24% 1%
Malignización 20% 7%
Marcación p/hCG +++ +
PLAP + +++
Citoqueratina +++ +++
Eritroblastos (-) (+)
Metrorragia +++ ++
RCIU No corresponde + en 2°-3° Trimestres
Hiperreacción Luteinal +++ aproximad. 50% +
Altura Uterina > que amenorrea < que amenorrea
Expulsión vesicular Probable Improbable
Embolización (+) (-)
Hiperemesis gravídica frecuente rara

10. MOLA COMPLETA MOLA PARCIAL
www.zambon.es/.../03mujer/atlas/fichas/1162.h

11. Coriocarcinoma
 Es un tumor maligno altamente
metastásico, con proliferación trofoblástica
atípica-bifásica-no vellositaria que crece en el
espesor miometrial adoptando la forma de
nódulos infiltrativos, necróticos y
hemorrágicos.
 Responde a un patrón genético diploide que
contiene DNA materno-paterno. Esto lo
diferencia de la MHC.

12. Coriocarcinoma
 Las metástasis colonizan en orden creciente
de malignidad:
pulmón, vagina, vulva, pelvis, riñón, bazo, tu
bo digestivo, hígado y cerebro.
 Según Hertig y Mansel el 50% de los
CorioCa provienen de molas hidatiformes, un
2.5% están precedidos por ectópicos, un
25% por abortos y un 22.5% por embarazos
de término.

13. Tumor del sitio de Implantación
 Es un tumor muy extraño derivado del
trofoblasto intermedio.
 Uno de cada 5 tiene mala evolución.
 Es poco frecuente y en el mundo hay algo mas
de 100 casos publicados con manifestaciones
clínicas extrañas: síndrome nefrótico-virilización-
galactorrea e hiperprolactinemia.
 En general se mantiene silente durante todo el
embarazo y sangra cuando el mismo se
interrumpe, aunque hay alguna publicación que
lo asocia con abdomen agudo por rotura
uterina.
 El 56% se manifiesta clínicamente después de un
embarazo de término.

14. Tumor del sitio de Implantación
 Las metástasis colonizan preferentemente en
pulmón, pero también se han descrito en
vagina, bazo, ganglios linfáticos
,cerebro, hígado, riñón, uretra, ovarios, páncreas
, colon y estómago.
 La inmunohistoquímicamente es fuertemente
reactivo para hPL, focal para hCG e intenso para
citokeratina.
 El tratamiento de elección es la histerectomía
total para la enfermedad focal mientras que la
quimioterapia citorreductora mas cirugía está
indicada en tumores primarios de gran volumen
(bulky) y en la enfermedad diseminada.
 El régimen mas prescripto en estos casos fue
EMACO y actualmente se obtienen resultados
aceptables con EMACE.

15. E.T.G: Diagnóstico Diferencial entre
Corio-Ca y TSI
CorioCa TTSP
Frecuencia 1/40.000 embarazos Extraño
Población Celular Dimorfa:sincicio+cito. Monomorfa:Trof.Intermedio
Hemorragia Difusa Focal
Bordes Definidos Irregulares e Infiltrantes
Invasión Vascular Centrífuga Centrípeta
Cambios Fibrinoides Ausentes Presentes
hCG +++ +
hPL + +++
Tratamiento Inicial Quimioterapia Histerectomía Total
Quimioterapia Generalmente Frecuentemente resistente
sensible

16. PRESENTACIÓN CLÍNICA
 ALTERACIÓN DE LA CURVA DE HCG
 SANGRADO IRREGULAR (LEVE/SEVERO)
 QUISTE DE LA TECA
 SUBINVOLUCIÓN UTERINA O AGRANDAMIENTO
 ALTOS NIVELES DE HCG
 ABDOMEN AGUDO GINECOLÓGICO (PERFORACIÓN
/TORSIÓN)
 INFECCIÓN (LEUCORREA PURULENTA /DOLOR
PÉLVICO AGUDO
 OTROS

17. E.T.G: Diagnóstico
 La Hemorragia genital del primer trimestre de
la gestación es el síntoma más frecuente.
 La ecografía ginecológica es el método
diagnóstico de elección. Evidencia de ecos
múltiples sin evidencia de saco gestacional
normal o feto, aunque en rarísimos casos
pueden coexistir.
 Dosaje de B-hCG cuantitativa por
radioinmunoanalisis (valores de 100.000 a
200.000 UI/ml son sugestivos de MH).
 Eliminación de vesículas.

18. E.T.G: Estudios previos al tratamiento
 Ecografía TV con patrón molar característico:
 “tormenta de nieve” para MHC
 “placenta con imágenes lacunares anecoicas” para MHP
 RX de tórax (F y P) y Ecografía Hepática (para
descartar MTS).
 Dosaje cuantitativo por radioinmunoanalisis de
B-HCG antes de la evacuación.
 Rutina con hepatograma, perfil tiroideo y grupo
sanguíneo.
 ECG con evaluación cardiovascular.
Solo en caso de síntomas focales se solicitaran
otros estudios como TAC o RMN.

19. E.T.G: TRATAMIENTO
EVACUACIÓN UTERINA
◦ Con cuello permeable se procederá a la evacuación con cánula
de aspiración de 12 mm. con presión negativa o RUE.
◦ Sin cuello permeable se procederá a la dilatación cervical y
posterior evacuación.
◦ En úteros > 16-20mm es preferible la aspiración ya que es
menos factible la perforación.
 Estimulantes de la contractilidad uterina NO son
recomendados antes de la evacuación, una vez extraído el
material se agrega occitocina IV y se continua evacuando.
(este ultimo material se envía en frasco aparte).
 El material obtenido debe ser enviado a anatomía
patológica para documentar el antecedente gestacional.
 Segundo legrado como criterio para descender la hCG
Aumenta riesgo perforación y de HT
Solo se indica cuando el primer raspado fué incompleto.

20. E.T.G: SEGUIMIENTO
 Nueva Rx de tórax 48 hs luego de la evacuación y
cada dos meses hasta la negativización de la B-hCG.
 Ecografía TV para evaluar paredes uterinas.
◦ Si existen quistes luteínicos, estos deben ser controlados
cada 15 días, a menos que haya complicaciones como rotura
o torsión los quistes no deben ser abordados
quirúrgicamente.
 Determinación cuantitativa de B-hCG semanal hasta
obtener dos determinaciones semanales negativas.
 Se considera que esta negativiza entre la semana 12 y 16.
 Luego control mensual durante 1 año (salvo
persistencia de los valores mas allá de la 8º semana
postevacuatoria en las cuales el control se prolonga
durante 24 meses)
 CURVA EN MESETA: cuando el descenso entre uno y otro dosaje
es inferior al 10%, en el curso de tres dosajes sucesivos.

21.  Autorización del embarazo luego de 1
año de negativización de la B-hCG.
 Se considera que el método
anticonceptivo más adecuado son los
ACO con bajo contenido de estrógenos
(<50mcg) administrados cuando los
niveles de B-hCG estén en 5 mUI/ml.

22. E.T.G: FACTORES DE MAL
PRONÓSTICO
 B-hCG dosable luego de las 12-16 semanas.
 Curva de B-hCG en ascenso o en meseta.
 Aparición durante el seguimiento de:
 Foco pulmonar: disnea, taquipnea, hemoptisis.
 Foco hepático: ictericia, dolor en HCD.
 Foco abdominal, abdomen agudo:
dolor, suboclusión, oclusión, perforación
uterina, hemoperitoneo.
 Foco cerebral: fotofobia, cefalea.
 ETG persistente luego de la evacuación
uterina.
 ETG resistente a las drogas.
 Diagnóstico histológico de Coriocarcinoma.
 Diagnóstico histológico de TSI.

23. E.T.G: Factores de riesgo para
desarrollar una N.T.G.
 Edad mayor de 45 años.
 Dosaje de B-hCG mayor de 100.000.
 Antecedentes de MH anterior a la actual.
 Tamaño preevacuación mayor de 20 cm de
longitud.
 Sangrado postevacuación persistente.
 Quistes luteínicos de la teca.

24. E.T.G. MALIGNA
•Valores de B-hCG en meseta.
•Valores de B-hCG en aumento.
•Aparición de metástasis de cualquier tipo.
•Evidencia histológica de MI, Corioca o TSI
ANTE EL DIAGNOSTICO DE E.T.G. MALIGNA SE DEBE
REALIZAR EVALUACIÓN PARA SU ESTADIFICACIÓN
CON
•TAC
•RMN

25. ESTADIFICACIÓN
Estadio I Enfermedad limitada al útero
Estadio II Enfermedad extendida a los órganos pelvianos
Estadio Enfermedad metastásica pulmonar con/sin
III compromiso pelviano
Estadio Enfermedad metastásica a distancia
IV

26. PUNTUACIÓN PRONÓSTICA
FACTOR PRONOSTICO 0 1 2 4
Edad hasta 39ª. > 40 a. - -
Antecedente de embarazo Mola Aborto Término -
Intervalo en meses desde Fin Embarazo hasta
Inicio de Quimioterapia 4 4-6 7-12 >12
Valor de subunidad beta hCG al Inicio del
Tratamiento 10 3 103-104 104 –105 >105
TamañoTumoral-IncluyeTumorUterino - 3-5 cm >5 cm -
No. de Metástasis (**) - 1-4 4-8 >8
Lugar de Metástasis pulmón riñón gastro- hígado
vagina bazo intestinal cerebro
Quimioterapia Previa 1 droga 2ó+
drogas
Bajo Riesgo:0-6 Alto Riesgo:7 –12 Ultra alto Riesgo:13 ó >

27. MOLA IN SITU INVASORA

28. E.T.G. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
 E.T.G. NO METASTÁSICA: Sin evidencia de
enfermedad fuera del útero.
 E.T.G. METASTÁSICA
 Metastásica de buen pronóstico
◦ Corta duración < 4 meses.
◦ Bajo nivel de B-hCG <40.000UI/ml.
◦ Sin metástasis en cerebro o hígado.
◦ Sin antecedentes de embarazo a término.
◦ Sin quimioterapia anterior.
 Metastásica con mal pronóstico
◦ Larga duración >4 meses.
◦ Valores de B-hCG elevados pretratamiento >40.000UI/ml.
◦ Metástasis en cerebro o hígado.
◦ Con antecedentes de embarazo a término.

29. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
MALIGNA NO METASTÁSICA
MONOQUIMIOTERAPIA
 1º LINEA :METOTREXATE
• MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE
CON LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL
DÍAS 2-4-6-8.
 2º LINEA: ACTINOMICINA D
• 1,25 mg I.V. CADA 14 DÍAS.
HASTA 3 VALORES NEGATIVOS

30. MANEJO BAJO RIESGO
<300 hCG Actinomicina D
MTX +
RESISTENCIA
LEUCOVORINA
> 300 hCG EMACO
Charing Cross

31. TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD
MALIGNA METASTÁSICA
MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE
DEBUTA CON Mtt. DE BAJO RIESGO.
 METOTREXATE
• MTX 1 MG/KG.. IM DÍAS 1-3-5-7. CON RESCATE CON
LEUCOVORINA a las 30 hs 0.1 MG/KG.. ORAL DÍAS 2-4-6-8.
MONOQUIMIOTERAPIA: SI LA PACIENTE
DEBUTA CON Mtt DE ALTO RIESGO.
 1º LINEA: EMA/CO
◦ ETOPÓSIDO, METOTREXATE, ACTINOMICINA,
CICLOFOSFAMIDA, ONCOVORIN (Vincristina).
 2º LINEA
◦ BEP: CISPLATINO, ETOPÓSIDO, BLEOMICINA.
◦ VIP: ETOPÓSIDO, ISOFOSFAMIDA, CISPLATINO.

32. ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
EMA/CO
• DIA 1: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
• DIA 2: ACTINOMICINA D: 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis
• DIA 8 : VINCRISTINA : 1 mg / m2 EV (máximo 2 mg )
CICLOFOSFAMIDA: 600 mg /m2 EV en sol salina isotónica

33. ESQUEMAS QUIMIOTERAPIA
ULTRA ALTO RIESGO > 13
EMA/PE
• DIA 1 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV
ETOPOSIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
METOTREXATE: 100 mg / m2 EV goteo rápido
METOTREXATE: 200 mg /m2 EV goteo 12 horas
• DIA 2 : ACTINOMICINAD: 0,5 mg EV
ETOPOXIDO : 100mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica
LEUCOVORINA: 15 mg IM /VO cada 6 hs. X 4 dosis
• DIA 8 : CISPLATINO: 75 mg /m2 ev goteo de 12 horas
ETOPOSIDO : 100 mg /m2 EV EN 250 ml de sol. Isotónica

34. VIGILANCIA
 1 POR SEMANA POR 3 SEMANAS
 1 CADA 15 DÍAS HASTA COMPLETAR 3 MESES
 1 POR MES HASTA COMPLETAR 1 AÑO
 BIMESTRAL HASTA COMPLETAR DOS AÑOS
 CADA 6 MESES DURANTE ETAPA FÉRTIL
HCG, CONTROL CLÍNICO, ACO ESTRICTO.

35. EMBARAZO SUBSECUENTE
 SE AUTORIZA LUEGO DE 2 AÑOS DE VIGILANCIA CON
IGUALES CONSIDERACIONES QUE LA MOLA REGRESIÓN
ESPONTANEA
 HCG SUB B CUANTITATIVA LAS PRIMERAS 8 SEMANAS DE GESTA
 ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL LA 6ª Y 10ª SEMANAS DE GESTA
 EL EMBARAZO NORMAL NO PRESENTA DIFERENCIAS DE RIESGO CON
LA POBLACIÓN GENERAL.
 DURANTE EL PUERPERIO DEBE SER SEGUIDA CON HCG SUB B POR 6
SEMANAS.

36. RESISTENCIA RECURRENCIA
A pesar de la efectividad de los tratamientos,
en alrededor del 10-30% de los casos no se logrará
alcanzar la remisión de la enfermedad con el
esquema primario de poliquimioterapia,
ó bien se producirán recurrencias.
La cura de estas pacientes, finalmente, dependerá
del éxito de los esquemas de “salvataje” con ó sin
procedimientos quirúrgicos coadyuvantes.
TASA DE SOBREVIDA 40 -50%

37. RESISTENCIA RECURRENCIA
PRINCIPALES CAUSAS
•INADECUADO TRATAMIENTO DE INICIO
•DEMORA ENTRE CICLOS
•DEMORA EN EL INICIO DEL TRATAMIENTO
•PERDIDA DEL SEGUIMIENTO
•RETORNO CON ENFERMEDAD DISEMINADA
Riesgo 1º recaída 12.7% 2º 38.9% 3º 14.3
NO SE CORRELACIONA CON SG

38. GRACIAS