entrevista sencilla para adultos

1. ENTREVISTA ADULTOS
Psicóloga:______________________________________________________Fecha: __________________________
Nombre:______________________________________________________________________________________
Domicilio: _________________________________________________ Tel/Cel:_____________________________
Edad: ____________ Fechade nacimiento:___________________________________________
Grado máximode estudios:______________________________ Ocupación:______________________________
Horario de trabajo:_______________________ Religión:_______________________________________________
Estado civil:______________________________________ Númerode Hijos:_______________________________
Información Socioeconómica:
Númerode personasque vivenenlacasa:________________ Númerode cuartos:__________________
¿Cuántaspersonascolaboranconlos gastosde la casa?_________________________________________________
Casa propia:_____ Renta:____ Prestada:________
¿Qué alimentosacostumbranacomeren lafamilia?__________________________________________________
Hábitos:
Con que frecuenciaconsume:
Tabaco: __________________________________________ Alcohol:_________________________________
Otra sustancia:______________________________________
¿Disfrutaestarcon gente enreunionessociales,de trabajo, de negocios,deportivas?
¿Por qué?
Grupo de apoyo:
Mencione enordende importanciacincopersonasconquien le guste estarydiga sutipode relaciónconcada una
de ellas.
Personas Relación
1.
2.
3.
4.
5.
Información personal:
Aparte del trabajo¿qué otras actividades recreativas,artísticas,culturales,deportivasuotras acostumbraso te
gustaría realizar?
Describadetalladamente undíade su vidaactual:

2. ¿Padece de algunaenfermedadfísica?
¿Toma Algúnmedicamento?
¿Ha tenidoalgunaconsultapsicológicaprevia? ¿Hace cuánto tiempo?
¿Cuál fue el motivo?
Le dieronalgúndiagnóstico:
¿Qué esperarecibiral acudira este servicio?
Observaciones: