El documento contiene datos personales como nombres, apellidos, fecha de nacimiento, profesión, universidad, área de conocimiento, contacto y lugar de trabajo de una persona. También incluye secciones de control de evaluación con los módulos y porcentajes de cada uno, y control de asistencia con la asistencia semanal a los módulos.

1. DATOS PERSONALES
Nombres: _______________________________________________________________
Apellidos:________________________________________________________________
Día y Mes de Nacimiento: ____ / ____ C.I._____________________
Profesión(es):_______________________________________________________________
Universidad de graduación(es):______________________________________________________
Área/Tema de conocimiento que domina:_____________________________________________
Sector donde reside:_____________________________________________________
Ciudad:______________________ Estado:_________________ Municipio:__________________
Telf_Trab:____________________ Telf_Otro:____________________Cel:__________________
Correo:____________________________________________________________________
Lugar de Trabajo:______________________________________________________________
Departamento/Oficina:_________________________________________________________
Cargo:______________________________________________________________________
FOTO

2. CONTROL DE EVALUACIÓN
Módulo Evaluación % Total
I
1
2
II
1
2
Módulo Evaluación % Total
III
1
2
IV
1
2
Total
CONTROL DE ASISTENCIA
Semana
Módulo 1 2 3 4 5 6 7 8
I
II
III
IV
A: Asistente / I: Inasistente / J: Falta Justificada