Estrabismo

1. ESTRABISMO
● ACOSTA CASTELLANOS KARLA YAZMIN
● ARRIAGA ROMERO LIZZET
● ESCOBAR SOLIS LEONARDO SAMUEL.
● MALDONADO AREOLA DARIO.
● PEREZ DIAZ DANIELA BEATRIZ
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DE CHIAPAS
UNIVERSIDAD SALAZAR
MEDICINA
8 SEMESTRE GRUPO: “D”
CLÍNICA DEL ADULTO
APARATO OCULAR.
PARCIAL FINAL.

2. ESTRABISMO

3. Cualquier desviación del alineamiento ocular perfecto.
El estrabismo es la desviación del eje visual, es una afectación en
la que el punto visual no coincide o en la que los ojos no ven en la
misma dirección.
ESTRABISMO

4. El mantenimiento del equilibrio
oculomotor se da por las órbitas con
los globos oculares y la musculatura
extrínseca con sus facias y vainas
musculares.

5. CLASIFICACION
Según manifestación: Forias (intermitente)
tropias (persistente)
Etiología(congénita y adquirida)
Endotropia
Exotropia
Verticales, paralíticos y especiales

6. ENDOTROPIA
● Corresponde a la desviación ocular por exceso de convergencia (interna)
● Congénita al nacimiento, del lactante en los primeros meses e infantil después
del año
● Tipo de estrabismo más frecuente (50%)
● Hipermétropes y secundario a pérdida de relación de convergencia y
acomodación de visión cercana: acomodativa

7. EXOTROPIA
● Desviación ocular hacia afuera
(30%)
● Exoforia-tropia: desviación hacia la
divergencia que se compensa por
una poderosa convergencia fusional
● Exotropia (constante): 50% debidas
a alteración muscular de oblicuos
● Exotropia secuandaria: desviación
básica a la divergencia a
consecuencia de lesión orgánica
ocular (catarata, retinopatía,
neuritis)

8. Verticales, paralíticos y especiales
ESTRABISMO VERTICAL
Causado por hiperfuncion de musculos verticales oblicuos y rectos
Paralisis del lll par craneal
Desviacion hacia arriaba (hipertropias)
Desviacion hacia abajo (hipotropias)
Cuando un ojo esta en hipertropia el otro lo contrario
ESTRABISMOS PARALITICOS
Inicio a culaquier edad por paralisis muscular parcial o total
(Traumatismos,infecciones,virales etc)
Signos: paralisis ll,lV,VlPC
ESTRABISMOS ESPECIALES
Alteraciones en ducciones por irregularidad en inervacion o restricciones
mecanicas
SX de DUANE,MOEBIUS,BROW

9. ESTRABISMOS PARALITICOS
Inicio a cualquier edad por parálisis muscular
parcial o total
(Traumatismos,infecciones,virales etc)
Signos: paralisis ll,lV,Vl PC
ESTRABISMOS ESPECIALES
Alteraciones en ducciones por irregularidad en
inervación o restricciones mecánicas
SX de DUANE,MOEBIUS,BROW

10. INSPECCIÓN
Anomalías en la configuración palpebral
Desviación ocular
Posición anómala de la cabeza
Alteración de transparencia de los medios
ANAMNESIS
Antecedentes familiares de estrabismo, ambliopía, defectos refractivos, catarata,
retinoblastoma
Problemas en el embarazo o parto, hidrocefalia
Forma, edad y tipo de aparición
Problemas visuales asociados

11. TRATAMIENTO
Dentro del manejo farmacológico se reporta el uso de toxina
botulínica con resultados controversiales e insuficientes para
emitir una recomendación de uso rutinario en el paciente con
estrabismo paralítico.
No se recomienda la aplicación rutinaria de toxina botulínica
para el tratamiento del estrabismo paralítico.
Es recomendable iniciar con corrección de errores
refractivos y colocación de prismas y considerar opciones
como parche ocular y ejercicios ortópticos para promover la
alineación ocular
En pacientes con desviaciones de menos de 12 dioptrías es
recomendable iniciar con colocación de prismas y no
considerar la cirugía.

12. QUIRURGICO
Se realizan reforzamientos o debilitamientos
musculares según el tipo de afectación.
Si se debilita se realizan retroinserciones, miotomías
o miectomiás, y los reforzamientos en resecciones o
pliegues musculares.
Es claro que la precisión forma parte fundamental del
pronóstico del paciente, además de que no todos los
pacientes mejoran con una sola intervención.
Otra técnica es la inyección con toxina botulínica
sobre el músculo hiperfuncionante provocando una
paresia en el mismo.

13. Endotropia
Acomodativa

14. Definición: es una desviación de los
ojos provocada por el esfuerzo
excesivo de acomodación para poder
ver mejor las imágenes.
Ocurre a cualquier edad entre los 6
meses y los 7 años, siendo más
frecuente hacia los 2 años de edad.
Suele iniciarse con fases de
intermitencia, normalmente
empieza como un cruce
intermitente de los ojos, pero
puede, a menudo, progresar a una
desviación constante.

15. Etiología: Debido a alteraciones de la regulación de la sinergia
acomodación-convergencia. Factor desencadenante: la
hipermetropía (es una respuesta fisiológica a una hipermetropía
excesiva).
La hipermetropía varía entre 2 y 6 dioptrías. La desviación es
variable, no es proporcional a la importancia de la hipermetropía.
Por encima de 6 dioptrías no se observan a menudo estrabismos
acomodativos. El esfuerzo acomodativo produce una convergencia
acomodativa al mirar de lejos y de cerca.

16. – Endotropia acomodativa refractiva: Se presenta en niños que no llevan
corregida su hipermetropía. Esto produce una convergencia constante que, si no
es equilibrada por una divergencia fusional sufiente, desencadena la endotropia.
El ángulo de la endotropia está generalmente entre los 20^-30^ y es
aproximadamente igual de lejos que de cerca. El grado de hipermetropía es de
una media de +4.00D.
Tratamiento:
* Consiste en la corrección óptica total determinada mediante cicloplejía.
*Dependiendo de la edad del niño realizar ejercicios ortópticos que mejoren la
visión binocular y la amplitud de fusión.

17. – Endotropia secundaria a AC/A alto: Esta desviación ocurre porque se
desencadena una acomodación superior a la habitual y el exceso de
convergencia inducido es, pues, lo que provoca la desviación. En visión lejana
puede existir ortotropia o endotropia por la hipermetropía sin corregir.
Tratamiento:
*Prescripción de adición en cerca (Bifocales): Opción más utilizada. Permite
recuperar la visión binocular normal (fusión y estereopsis) en la fijación de lejos
y cerca. Si no existe desviación de lejos tiene mejor pronóstico.
* Cirugía: puede normalizar el cociente AC/A en estos pacientes. La actuación
es diferente según la desviación este presente en visión de lejos o cerca.

18. Cuadro clinico:
Diagnostico:
Vision doble o diplopia
Dislexia (dificultad a la lectura)
Fatiga ocular
Fotofobia (dificultad a la luz)
Refracción ciclopléjica: es un
procedimiento utilizado para determinar
el error refractivo de una persona
mediante la paralización temporal de los
músculos que ayudan al ojo a enfocarse.
observó una reducción de la
hipermetropía de 0,18 por año en estos
niños, comparado con 0,22 por año en
niños hipermetrópicos.

19. Desviación: La alineación ocular se mide con y
sin gafas mediante cover test en todos los casos y
con el sinoptóforo cuando sea posible. Son
estrabismos de ángulo variable. Puede alcanzarse
con la prueba del oclusor en descompensación
máxima 40 dioptrías prismáticas o más.
Agudeza visual (Ambliopía): La mayoría de los
pacientes con endotropia permanente acomodativa
seleccionan un ojo fijador y excluye el otro, lo que
conduce pronto a la ambliopía del ojo no utilizado. Se
benefician visualmente del tratamiento con parches
y/o atropina penalización. En los niños mayores al
retirar la corrección es frecuente observar fases de
diplopía.

20. Visión binocular: Encontramos grados altos de
estereopsis si los ojos estaban alineados antes o
poco después del establecimiento de la
desviación constante. La presencia de visión
binocular confusión contribuye a mantener la
alineación ocular.
Fenómenos motores y sensoriales acompañantes: La motilidad puede ser
normal, a veces se manifiesta un síndrome V.
Con corrección es normal. Estado sensorial sin corrección: se produce
neutralización alterna.
Con corrección: se produce una correspondencia retinocortical normal con
amplitud de fusión más o menos buena, presente en el espacio y con el
sinoptóforo

21. TRATAMIENTO
● Uso de gafas especiales para corregir los problemas de refracción. Esto hace
que se disminuya el esfuerzo de acomodación, evitando la desviación de los
ojos. Cuando los ojos dejan de hacer esfuerzo, se relajan y vuelven a su
correcta alineación.
● Uso de lentillas / lentes de contacto
● Uso de parches
● Cirugía. Está indicada en los casos en que no se consigue una correcta
alineación de los ojos a los tratamientos anteriores. Después de la cirugía los
ojos también se desvían si no se utilizan las gafas.

22. EXOTROPÍA

23. CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA DE
DUANE
● EXOTROPÍA BÁSICA: Las desviaciones de cerca y a distancia son casi
iguales.
● EXCESO DE DIVERGENCIA: La desviación a distancia es
significativamente mayor que la desviación de cerca.
● EXCESO DE SEUDODIVERGENCIA: La desviación a distancia es
significativamente mayor que la desviación de cerca.
● INSUFICIENCIA DE DIVERGENCIA: La desviación de cerca es
significativamente mayor que la desviación a distancia.

24. Es el estrabismo divergente en el que se
alternan situaciones de ortotropia con
situaciones de desviación, ya sea de
manera espontánea o provocada por
oclusión.
Un signo característico es que el paciente
cierra un ojo ante la luz brillante
La primera exotropía manifiesta se hace
notoria con la fijación a distancia.
EXOTROPÍA
INTERMITENTE

25. SÍNTOMAS
Picor de ojos, molestias ante la luz
del sol y sensación de cansancio.
Guiño de un ojo
Otros síntomas menos frecuentes
fueron: dificultad para el enfoque,
alteración en la visión binocular,
diplopía y dolor ocular.

26. DIAGNÓSTICO
● ANAMNESIS
● COVER TEST
● COVER TEST ALTERNO

27. TRATAMIENTO
Tratamiento médico: El tratamiento no
quirúrgico se limita sobre todo a la
corrección de la refracción y terapia para
ambliopía. Si la razón AC/C es alta, el uso de
lentes menos (-) puede retardar la cirugía por
algún tiempo.
Tratamiento quirúrgico: Se prefiere la
recesión del músculo recto lateral bilateral
cuando la desviación es mayor a distancia.
Si hay más desviación a cercanía, es mejor
emprender la resección de un músculo recto
central y la recesión del músculo recto
lateral ipsolateral.

28. La exotropía constante se caracteriza
porque la desviación ocular en divergencia
existe de modo permanente, sin intervalos
de paralelismo de los ejes oculares.
EXOTROPÍA
CONSTANTE

29. MANIFESTACIÓN CLÍNICA
● La exotropía constante puede ser de cualquier
grado. Con cronicidad o pobre visión en un ojo, la
desviación puede volverse muy grande.
● La aducción puede ser limitada y además puede
haber hipermetropía
● Hay supresión si la desviación fue adquirida a la
edad de seis a ocho años; de otra manera, puede
estar presente la diplopía.
TRATAMIENTO
La cirugía es casi siempre lo
indicado.

30. ESTRABISMO PARALÍTICO.

31. DEFINICION.
El estrabismo es la
desviación del eje visual,
es una afectación en la
que el punto visual no
coincide o en la que los
ojos no ven en la misma
dirección.
En el estrabismo paralítico existe una
lesión de la neurona motora o la
imposibilidad del músculo para
contraerse.
Con el sitio de la lesión se dividen en:
Neurogénica y el miogénico.
Que se divide
En:
❖ Supranuclear.
❖ Nuclear.
❖ Intranuclear.

33. ❖ Se presentan en cualquier edad.
❖ Pueden ser parciales (paresia) o totales (parálisis).
❖ Afectan uno o varios de los siguientes pares: III, IV y VI.
❖ Se caracterizan por la ausencia de movimiento o debilidad de los músculos extraoculares
inervados por el nervio paralítico, con desviación concomitante del globo ocular hacia el
lado no afectado.
❖
❖ Requieren de tratamiento clínico o quirúrgico.

34. FACTORES DE RIESGO.
• Diabetes.
• Hipertensión arterial sistémica.
• Enfermedad Desmielinizante tipo Esclerosis Múltiple.
• Trauma Craneal.
• Adenoma Hipofisiario.
• Procesos infecciosos.
• Malformaciones Vasculares.
• Otros que incluyen Migraña complicada, procesos
granulomatosos, Vasculitis, Arteritis de la Arteria Temporal.

35. ● La parálisis adquirida del III par puede ser parcial si afecta a los músculos extraoculares, y
total si participa además la musculatura intrínseca. La recuperación es a los seis meses en
la mayoría de los casos; sin embargo, cuando está relacionada con afecciones
intracraneales graves, solo el 48 % se recupera de forma parcial o total.
● La causa más frecuente de la parálisis del IV par es el trauma craneal contuso, seguida por
los tumores intracraneales. Si la afección es bilateral, el cuadro clínico se caracteriza por
hipertropía derecha en la mirada hacia la izquierda y viceversa.
● Los pacientes con parálisis adquirida del VI par presentan esotropía. La afección bilateral
se asocia a hipertensión endocraneana. La etiología vascular es la causa más frecuente en
las series de casos publicadas, seguida por la tumoral, la inmunológica, la traumática y la
idiopática o indeterminada.

38. TRATAMIENTO FARMACOLOGICO.
Dentro del manejo farmacológico se reporta el uso de toxina botulínica con resultados
controversiales e insuficientes para emitir una recomendación de uso rutinario en el
paciente con estrabismo paralítico. Por el momento no se recomienda la aplicación
rutinaria de toxina botulínica para el tratamiento del estrabismo paralítico.

39. TRATAMIENTO
● Es recomendable iniciar con corrección de errores refractivos y colocación de
prismas y considerar opciones como parche ocular y ejercicios ortópticos para
promover la alineación ocular
● En pacientes con desviaciones de menos de 12 dioptrías es recomendable iniciar con
colocación de prismas y no considerar la cirugía.
● Se recomienda que el manejo quirúrgico sea realizado por un oftalmólogo con
experiencia, establecer el objetivo estético con el paciente y estipular que puede
requerirse más de un tiempo quirúrgico, debido a que las hipocorrecciones y
recidivas son frecuentes a mediano y largo plazo.

40. Nistagmus

42. La dirección del nistagmus suele depender
de la dirección de la mirada. Los nistagmus
en resorte suelen incrementar su amplitud
al dirigir la mirada en la dirección del
componente rápido, lo que se conoce como
ley de Alexander.
Existe un tipo de nistagmus llamado
alternante periódico en el que la dirección,
la mirada en la que el nistagmus tiene mayor
amplitud, y la posición de bloqueo, se van
alternando a lo largo de un ciclo de pocos
minutos. Este fenómeno es más frecuente
de lo que se cree habitualmente, por lo que
para evidenciarlo es necesario prolongar la
exploración del nistagmus durante varios
minutos.

43. Características del Nistagmus
Las características que definen un nistagmus son
su dirección, amplitud y frecuencia en las
diferentes posiciones de la mirada.
• La amplitud del nistagmus es el recorrido que
hacen los ojos en cada fase.
• La frecuencia es el número de oscilaciones por
segundo.
• La intensidad del nistagmus es igual al producto
de la amplitud por la frecuencia.

44. Etiopatogenia

45. Clasificación

46. Cuadro clínico
● Disminución de la agudeza visual; se debe a la incapacidad para fijar la mirada
de manera constante.
● Posición compensatoria de cabeza para disminuir el Nistagmus. Se gira la
cabeza hacia el componente rápido en el nistagmo sacádico o se coloca de
manera que los ojos estén en una posición que minimice el movimiento.
● Oscilopcia; movimiento ilusorio de los objetos.
● Vértigo; movimientos aparente del medio ambiente, se presenta durante el
componente lento.
● Cabeceó; movimiento de la cabeza de arriba abajo acompañado de
movimientos de inclinación de la cabeza.
● Alteración cosmética.

47. Protocolo de exploración
● Agudeza visual
Se debe explorar en monocular, binocular, en posición primaria y en la posición de tortícolis. Con
frecuencia se obtiene mejor AV de cerca, porque la convergencia disminuye el nistagmus. En los
casos en que la agudeza visual sea muy baja también se debe determinar de cerca y constatar si el
tortícolis se mantiene igual o varía.
● Fondo de ojo
Se intentará descartar las causas de nistagmus sensorial. En los nistagmus neurológicos se
considera fundamental para la exploración básica.
● Examen del segmento anterior
Se hará retroiluminación de iris, buscando un albinismo oculocutáneo o exclusivamente ocular,
que podría pasar desapercibido.

48. ● Pruebas electro fisiológicas
En un niño con nistagmus congénito en el que no se objetive
una causa del déficit visual se debe realizar
electrorretinograma y potenciales evocados visuales para
descartar que se trate de un nistagmus sensorial.
● Tortícolis
Se debe constatar la existencia y el grado del mismo. Para
ello se explorará la AV en binocular y se le hará mirar los
optotipos más pequeños para que al solicitar su mejor
visión busque la posición de tortícolis.

49. ● Análisis del Nistagmus
Se describirá, anotando la posición de bloqueo si existe y explorándolo durante varios minutos
para descartar la existencia de un nistagmus alternante periódico.
Es útil grabar en video el nistagmus en la diferentes posiciones de la mirada para poderlo analizar
con detalle y ver las posibles variaciones y la evolución. Existen aparatos que analizan los
movimientos del nistagmus como el electronistagmógrafo o el videonistagmógrafo, técnicas de
reflexión de luz infrarroja o video digital de alta velocidad, aunque en la práctica sólo se utilizan en
investigación básica. El método considerado como gold standard es la bobina escleral en campo
magnético (scleral magnetic search coil).
El análisis del movimiento del nistagmus, para ver las formas de las ondas, ilustra el momento del
examen, pero puede cambiar en el tiempo o dependiendo del grado de concentración, nerviosismo,
acomodación, demandas visuales o factores desconocidos de estimulación del SNC.

51. Tratamiento
Tienen un orden
1. Agudeza visual: la mejora disminuye la frecuencia y amplitud del Nistagmus.
2. Tortícolis: trasladar la posición de bloqueo a la posición primaria de la mirada.
3. Estrabismo.
Agudeza Visual
Los lentes de contacto parece que pudiera disminuir la intensidad del Nistagmus debido a las
aferencias de la vía del trigémino. Además, pueden incrementar los tiempos de fóvea ion ya que
evitan las aberraciones ópticas inducidas por las lentes de alto poder dioptrico en los pacientes
con alta ametropía.

52. Tratamiento farmacológico
Los agonistas GABA o inhibidores del sistema de neurotransmision excitador.
Blaclofeno parece ser efectivo en adultos con historia de Nistagmus motor idiopatico. (No en niños)
Análogos del GABA como la gabapentina y la mema tina mejoran la Gudelia visual, reducen la
intensidad del Nistagmus y mejoran la foveacion. Gabapentina 2400 mg dividida en 3 dosis. Si no
hay mejoría se prescribe memantina 20-40mg al dia.
Toxina botulinica, ya que esta bloquearía la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular.
Mejora la agudeza visual hasta en un 66% de los pacientes y disminuye el Nistagmus.
Cirugía
● Nistagmus aislado
● Con tortícolis
● Con estrabismo
● Con tortícolis y estrabismo