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Universidad de Piura
Protocolo ERAS

Protocolo ERAS
 Los programas de Fast-Track o ERAS tienen como principal objetivo
disminuir la disfunción del órgano y las complicaciones en el
postoperatorio.
 - Temprana deambulación
 - Temprana alta al domicilio
 - Temprano reinicio a la productividad

RESPUESTA AL ESTRÉS QUIRÚRGICO

PROTOCOLO ERAS

Apendicectomía con protocolo ERAS: una modalidad que llego para
quedarse.
Uriel Clemente Gutierrez, Oscar Santes y Catherine Sarre-Lazano
En un estudio retrospectivo realizado en los EE.UU. que incluyó 12,703 pacientes, el 52.8% fue dado de alta el
mismo día de la cirugía. No se encontraron diferencias significativas en complicaciones posoperatorias y concluye
que los pacientes adultos con apendicitis no perforada pueden egresar el mismo día de forma segura
Benedict, et al realizaron una revisión retrospectiva de 569 niños con diagnóstico de apendicitis aguda no
complicada y reportaron que el 86.9% de los pacientes fueron dados de alta el día de la cirugía. Su estancia
hospitalaria fue de 4 horas, en comparación con 19 horas para los niños que pasaron la noche en el hospital. No
encontraron diferencias significativas en las readmisiones ni en las complicaciones posoperatorias entre los dos
grupos.
Es importante destacar el trabajo realizado por Trejo-Ávila,et, pues es un estudio prospectivo y aleatorizado
realizado en México. Incluyeron 108 pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda no complicada, tratada
mediante apendicetomía laparoscópica y que fueron aleatorizados para recibir seguimiento conservador o protocolo
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery). Reportaron una estadía hospitalaria de 9.7 horas en el grupo ERAS y de
23.2 horas en el grupo con seguimiento convencional. No observaron diferencias significativas en complicaciones,
readmisiones ni reoperaciones. Finalmente, aunado a la reducción de la estancia hospitalaria, la disminución de los
costos para el sistema de salud es otro punto a favor de la atención fast-track. En un estudio publicado por el mismo
autor se muestran que el costo de la atención convencional oscila entre $37,935 y $49,103. Con la implementación
de un protocolo de atención fast-track se logra una disminución de $13,462 por paciente.
Departamento de cirugía, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador, Ciudad de México. México. No 5. Volúmen 86 Revista Cirugía y Cirujanos
05/04/2019
-

Uso del protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía en
colecistectomía laparoscópica en pacientes con colelitiasis sintomática
- El objetivo del estudio fue determinar la tasa de éxito de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria con un
protocolo de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS), en pacientes con colelitiasis sintomática.
- Cohorte prospectiva Se incluyeron 160 pacientes, la edad media fue de 36,8 años (15-73 años) y el 83,7% eran
mujeres. Obtuvimos una tasa de éxito del 95,6% con este protocolo. Dos pacientes requirieron hospitalización
postoperatoria no planificada (1,2%), uno de ellos tuvo tratamiento quirúrgico (0,6%). Cinco pacientes presentaron
complicaciones postoperatorias (3,1%): uno con pancreatitis aguda (0,6%) y cuatro (2,5%) fueron diagnosticados
con infección del sitio quirúrgico. La satisfacción general con el procedimiento fue cercana al 99%.
 Conclusión: La realización de colecistectomía laparoscópica ambulatoria con protocolo ERAS en pacientes con
colelitiasis sintomática tiene una tasa de éxito adecuada, así como una evolución postoperatoria. Nuestro estudio
demuestra su seguridad, confiabilidad y posibilidad de implementación rutinaria sin presentar un número
significativo de complicaciones.
Ma de Los Ángeles Mendoza-Vélez 1, Luis E Cárdenas Lailson 2, Erika Barlandas Quintana 2, Asya Zubillaga- Mares2022;90(S2):50-55. doi:
10.24875/CIRU.21000489.

PROTOCOLO ERAS
 Estos programas están siendo aplicados en distintas
especialidades quirúrgicas, pero se desarrollan
exclusivamente para un tipo de cx.
 - Hepatectomía
 - Pancreatectomía
 - Resección colorrectal
 - Lobectomía pulmonar
 - Cistectomía radical.
 Aunque tienen muchos puntos en común, cada
programa es específico para cada cx.

PROTOCOLO ERAS
 - El anestesiólogo en los programas ERAS
debe iniciarse en el preoperatorio y
extenderse hasta el posoperatorio.
 El manejo del paciente es multidisciplinario

PREOPERATORIO
 La valoración preop permite la estimación del
riesgo y es un momento clave para intentar
estabilizar enfermedades co-existentes y optimizar
la función de los órganos antes de la cx.
 A los pac. Se le ofrece información sobre el
programa y de cuál va a ser su manejo durante el
curso del PO.
 No será necesario que el pac firme ningún
consentimiento para participar en el programa.
 Se entrega un folleto de información, esto reduce
la ANSIEDAD perioperatoria

PREMEDICACIÓN
 El objetivo es reducir la respuesta al estrés.
 Clonidina, dexmetomidina, disminuyen NVPO.
 No se recomienda la utilización de ansiolíticos de
corta o larga acción antes de la cx.
 Se reconoce que las necesidades de premedicación
disminuyen en el pac bien informado y colaborador
activo.

AYUNO PREOPERATORIO E INGESTA DE
CARBOHIDRATOS
 La ingesta de líquidos claros (agua, zumos de frutas sin pulpa, bebidas
carbonatadas, té y café) se deben permitir hasta dos horas antes de la inducción
de la anestesia.
 Se ha demostrado que no tienen efecto sobre el volúmen y el pH gástrico y por
tanto no afectarán al riesgo y complicaciones de la broncoaspiración
 El pac recibirá 2-3 h antes de la cx un suplemento dietético de soluciones orales
de CH que reduce la resistencia a la insulina, el catabolismo muscular
perioperatorio y mejoran el resultado tras la cx.
 No se recomienda la administración sistemática de bebidas hidrocarbonadas en
los pacientes diabéticos.
 En pac con retraso del vaciamiento gástrico por obstrucción del tubo digestivo, se
deben tomar las habituales medidas específicas.
 Soluciones evacuantes, está desaconsejada.

NUTRICIÓN
 Se ha observado que la desnutrición preoperatoria es un factor independiente predictivo de
la aparición de complicaciones PO.
 También se relaciona con la inmunosupresión y, por tanto, con la aparición de
complicaciones infecciosas y respiratorias PO.
 Es por ello que una adecuada intervención metabólico-nutricional perioperatoria incide
favorablemente sobre la morbimortalidad.
 Se recomienda realizar un cribado nutricional preoperatorio NRS.
 Si en el NRS la puntuación final es > ó = a 3 se iniciará soporte específico preoperatorio.
Hemoglobina:
- Estados de anemia menores de 12 g/dl M y 13 g/dl H, deben ser corregidos, pues se ha
demostrado que la anemia es el principal factor predictivo de la necesidad de transfusión en
cx mayor.
- Se usa hierro EV la mejor la carboximaltosa, ya que el tratamiento oral es lento y poco
eficaz.
- Disminuir el consumo de hemoderivados lo recomienda ERAS.
- El fumador y el alcohólico deben dejarlo 4 semanas antes de la cx

MANEJO INTRAOPERATORIO
El objetivo es disminuir el estrés qx.
Técnica quirúgica:
- CMI, reduce el estrés qx con menor dolor y menor estancia hospitalaria.
- Se prefiere Cx Laparascópica.
Evitar el uso de SNG
- No existe evidencia de su utilidad y prolonga el íleo paralítico, cuando se evita: Menos tiempo hasta la
aparición de ruidos intestinales
Menos infecciones respiratorias
Menos infecciones respiratorias
Menos complicaciones pulmonares
Menor estancia hospitalaria
La SNG aumenta la ansiedad y el disconfort del pac y facilita las NVPO
Los drenajes qx pueden enlentecer la recuperación del intestino y además incrementan el dolor PO

Manejo intraoperatorio
 Sonda Vesical
“ El valor clínico de la monitorización de la diuresis durante la cx está basado en
evidencias de baja calidad y no es un predictor del daño renal”
- La duración debería ser < 24 h para disminuir el riesgo de infección urinaria y
facilitar la deambulación
- - Se recomienda mantener la SU durante 1-2 días y se puede retirar en fx del
empleo de anestesi/analgesia epidural torácica y la duración de la misma.
- - si es necesaria > 4días del PO puede ser indicación de catéter suprapúbico.
- TECNICA ANESTÉSICA
Debe ir encaminada a permitir una rápida recuperación, basado fundamentalmente en
el ahorro de opioides.
Tipo de anestesia
- Inhalatoria, TIVA, indicada especialmente en pac con susceptibilidad a NVPO.

 BNM trae un BNMr se sugiere el uso de monitorización del bloqueo por TOF. Ss
sugammadex.
 Los pac deben ser extubados al finalizar de la cx comprobando que no existe BNMr.
 El uso del BIS ayuda a ajustar la profundidad de la anestesia.
ANALGESIA INTRAOPERATORIA
- La AR tiene un papel determinante en el éxito de los programas ERAS.
- Mejor control del dolor
- Disminución del consumo de opioides y sus efectos secundarios
- Disminución de las NVPO
- Mejoría en la movilización y recuperación de la fx GI
- Más rápida movilización
- Disminución de la estancia hospitalaria
- Disminución a la rpta al estrés qx y potencialmente menor morbimortalidad.
En un estudio reciente el impacto positivo de la AR en los programas ERAS, valorados por el
triple objetivo de mejoría de pronóstico de salud, mejoría de la experiencia del pac y menores
costos asociados al procedimiento qx.

 Habitualmente en cx abdominal se recomienda el abordaje epidural a través de los
espacios T8-T9 o adyacentes. En cx abdominoperinesl debe ser mas baja para cubrir
la región perineal.
 Se debe retirar a las 48-72h, otros 24h
 El riesgo de infección de catéter puede incrementarse a partir del 4to día.
Lidocaina:
- 1-2 mg/kg/h, mejora la analgesia PO, fatiga y la rápida recuperación de la fx intestinal-
- En un meta-análisis de 29 estudios que incluían a 1750 pac se relacionaba con
disminución de la intensidad del dolor PO y del uso de opioides, ileo paralítico, estancia
hospitalaria PO, NVPO.
Otras técnicas regionales: Anestesia local se debe incorporar al manejo multimodal ERAS

MANEJO VENTILATORIO
 La ventilación pulmonar con un VC de 6 ml/kg para limitar la presión meseta en la vía aérea a
< 30 cm de H2O disminuye la respuesta inflamatoria pulmonar producida por la ventilación
mecánica.
 En pac sometidos a laparascopia, la posición de un aumento de las presiones de la vía aérea,
disminución de la complianza pulmonar y la aparición de atelectasias en las bases, por este
motivo se requerirá maniobras de reclutamiento pulmonar periódicas junto con la búsquedade
la PEEP óptima.
ELEVADA CONCENTRACIÓN DE OXIGENO
En cx abdominal se ha observado que elevadas concentraciones de O2 en el intra y en el PO
inmediato mejoran la perfusión del área anastomótica y reducen el riesgo de infecciones qx.
Se ha recomendado el empleo de elevadas concentraciones de O2 (80%)durante el intra y en el
PO inmediato en los programas ERAS.

PROFILAXIS TROMBOEMBÓLICA
- Una simple dosis de heparinas de bajo peso molecular es útil para prevenir la aparición
de TVP y conlleva un bajo riesgo de complicaciones de sangrado.
- Se vería mantener la profilaxis durante un mes especialmente en pac, oncológicos o que
tuvieran antecedentes trombóticos.
MANEJO DE FLUIDOS PERIOPERATORIO
- Es una parte vital para el resultado óptimo de la cx.
- La hipovolemia puede conducir a hipoperfusión de órganos vitales y del intestino, lo cual
puede llevar a la aparición de complicaciones.
- La sobrecarga de líquidos se asocia con un aumento de la mortalidad y evitarla puede
mejorar el pronósticoen cx GI o torácica.

 Muchos estudios han mostrado que la restricción intraoperatoria de fluidos
disminuye la incidencia de complicaciones PO.
 El exceso se relaciona con Ileo y la prolongación de la estancia hospitalaria.
 Durante la cx la administración de fluidos debe reponer únicamente las pérdidas
debidas a la evaporación insensible (2 ml/kg/h suele ser suficiente), la diuresis y
las pérdidas de sangre.
 En gral se recomienda mantener una perfusión continua de 3 ml/kg/h en el
intraoperatorio y administrar cantidades puntuales de líquidos (cristaloides o
coloides) cuando el pac presente signos de hipovolemia.
 Se recomienda emplear soluciones de cristaloides balanceadas (plasmalyte) en
el IO que han demostrado ser mejores que la sol salina al 0,9%

- “Estudios demuestra que la fluidoterapia dirigida por objetivos reduce la incidencia de
complicaciones GI y la estancia hospitalaria en pacientes en programas ERAS” Miller t, Roche
AM.
- “En el PO hay que animar tempranamente a los pac a que comiencen a beber y a comer, ya
que esto se relaciona con un menor riesgo de infección y un acortamiento de la estancia
hospitalaria sin aumentar el riesgo de deshicencias” Soppit A, Maroof.
- En el periodo PO los fluidos IV deben ser minimizados para mantener la normovolemia y
evitar el exceso de fluidos.
- La ruta enteral es de preferencia para la administración de fluidos y debe ser iniciada tan
pronto como sea posible en las primeras 4-6 h retirando los fluidos vía IV en cuanto se
compruebe la correcta tolerancia por via enteral.

 Se recomienda emplear la monitorización no invasiva del GC si el pac tiene
riesgo alto de comorbilidad, pérdida de sangre > 7 ml/kg o procedimiento
prolongado.
 En resumen se deberá recomendar un manejo consensuado de la fluidoterapia
ajustado al tipo de cx específica para este protocolo ERAS.
 Las guias británicas recomiendan la monitorización mínimamente invasiva del
GC mediante el Doppler esofágico para ajustar la administración de fluidos
basada en objetivos.
 El CVC no se debe utilizar de rutina para monitorizar la PVC. Solo está
justificado si existe necesidad de acceso central para la administración de
fármacos, ya que la PVC es un predictor muy pobre de la respuesta a fluidos.

Prevención de las NVPO
 Las estrategias multimodales se dirigen a reducir la
incidencia de NVPO, adecuada hidratación, analgesia
balanceada, evitar opioides, anestésicos inhalatorios,
reducir al mínimo el ayuno preoperatorio manteniendo el
aporte de carbohidratos y una adecuada hidratación.
 En los programas ERAS se recomienda estratificar a los
pac del riesgo de desarrollar NVPO según la escala de
Apfel.

 ERAS: se recomienda usar dexametasona en la inducción de la anestesia u antagonista de los
receptores 5HT3 (Ondansentrón) al final de la cx en pac de moderado riesgo.
 Los pac de alto riesgo recibirán TIVA mas dexametasona en la inducción y un inhibidor 5HT3 o
droperidol o metoclopramida poco antes del termino de la cx.
Control de la temperatura
- La prevención de la hipotermia es importante para minimizar la rpta al estrés.
- La hipotermia se asocia a un aumento de la incidencia de infecciones de heridas, pérdidas
sanguíneas y eventos coronarios, además de aumentar el disconfort de los pacientes.
- Las catecolaminas y el cortisol aumentan en respuesta al frio.
- Se recomienda la monitorización y el uso de calentadores IV o externos en los programas ERAS

MANEJO POSTOPERATORIO
 ANALGESIA POSTOPERATORIA
- La analgesia ideal PO
- Debe permitir la movilización temprana y la rehabilitación de los órganos
que puedan comprometerse durante el perioperatorio.
- Permitir una efectiva fisioterapia respiratoria-
- Permitir la recuperación precoz de la función intestinal y de la ingesta y no
causar complicaciones
La correcta analgesia es una piedra angular de los programas ERAS y
descansa en el empleo de una analgesia balanceadao multimodal PO

 Tras la Cx mayor abierta, la AET es la técnica analgésica óptima, ofreciendo
mayor analgesia que la IV en las primeras 72h y una recuperación mas
temprana de la función intestinal.
 El empleo de bajas dosis y concentraciones de AL combinado con baja dosis
de opioides de corta duración por via epidural ofrece la mejor combinación
de analgesia, minimizando el riesgo de bloqueo motor e hipotensión por
bloqueo simpático.
 Un análisis de Cochrane y un posterior meta-análisis, comparando la
analgesia opioide IV con la analgesia epidural torácica, demuestra el efecto
beneficioso de la epidural para prevenir el ileo PO

 - En cx mayor Laparascópica, se ha demostrado que la duración del dolor que requiere
analgésicos mayores es mas corta que en la cx abierta.
 - En cx laparascópica hay algunos resultados contradictorios respecto a las ventajas de
epidural sobre el uso de mórficos IV en cuanto al momento del alta y recuperación de la
fx intestinal.
 - Todo esto hace que la AET no parece que sea tan esencial en cx laparascópica como
en cx abdominal abierta-
Analgesia IV
- El paracetamol IV (1gr/6h) es una parte clave en el manejo multimodal de la analgesia en el
PO, para tratar de evitar el uso de opioides.
- Los AINES son también un elemento importante de la analgesia multimodal.
Antes de la retirada de la AET se debe comenzar la administración de AINES y Paracetamol,
se debe hacer la transición en el primer-segundo día de PO hacia la VO

NUTRICIÓN ENTERAL TEMPRANA
 La nutrición adecuada es importante para mejorar la cicatrización de
las heridas, reducir las infecciones y mantener una fuerza muscular
suficiente para la movilización y evitar la aparición de fatiga.
 La iongesta reducida contribuye al catabolismo muscular.
 Algunos estudios han mostrado que la ingesta temprana es segura,
incluso después de resecciones intestinales.
 El ileo PO es común después de cx abdominal, aumentando el dolor y
el disconfort, dificultando la movilización y retrasando la ingesta oral.

CONTROL PERIOPERATORIO DE LA GLICEMIA
 El incremento de la resistencia a la insulina y de los niveles de glicemia en el día de la cx y en el 1er día
Pocon mínima ingesta se ha relacionado con mas complicaciones y mortalidad Potras la cx Abdominal
mayor.
 Se ha descrito que los pacientes con niveles mas altos de Hb glicosilada preOP tienen mas
complicaciones PO.
 Algunas medidas en ERAS;
- Evitar ayuno prolongado
- tx con carbohidratos
- AET
- Movilización precoz
Permiten reducir la resistencia a la insulina y controlar mejor la glicemia sin riesgo de causar hipoglicemia

 El tx de la hiperglicemia reduce las complicaciones y mejora el
estado del pac qx.
 En niveles de Glicemia > 180-200 mg/dl existe riesgo de diuresis
osmótica que altera el balance de fluidos por lo que se
recomienda mantener niveles de glucosa < 180 mg/dl.
TEMPRANA MOVILIZACIÓN
La inmovilización prolongada en cama incrementa el riesgo de
neumonía, la resistencia a la insulina y la debilidad muscular,
reduciendo la capacidad de trabajo.
La movilización temprana hace todo lo contrario.
El fracaso para movilizar al pac es uno de los motivos mas comunes
para incumplimiento de los programas fast-track y se asocia con
prolongación de la estancia hospitalaria.

 MUCHAS GRACIAS

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