Este documento resume los principales aspectos del protocolo de cirugía colorectal rápida o "fast-track". Incluye medidas pre, intra y postoperatorias destinadas a acelerar la recuperación del paciente sin aumentar la morbilidad, como nutrición precoz, analgesia epidural, movilización temprana y alta precoz. Estudios demuestran que este enfoque reduce la estancia hospitalaria y las complicaciones sin aumentar las readmisiones en comparación con los métodos quirúrgicos convencionales.

1. FAST–TRACK EN CIRUGIA COLORECTAL ESSALUD HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS DEPARTAMENTO DE CIRUGIA GENERAL Y DIGESTIVA REUNION CLINICA DE RESIDENTES DR. IVAN VOJVODIC HERNANDEZ JEFE DE DEPARTAMENTO MR3 LUIS MARI GUTARRA NOVIEMBRE-2010 TO KMCV

2. FAST – TRACK EN CIRUGÍA COLORRECTAL INTRODUCCIÓN: El mayor avance efectuado en a última década en cirugía colorrectal, consiste en la búsqueda de soluciones para reducir el traumatismo quirúrgico. La cirugía de colon se asocia a una tasa de 15 – 20 % de complicaciones y una estancia de 6 a 10 días. Factores limitantes para el alta precoz son: el dolor, vómitos, náuseas, íleo post-quirúrgico. Ultimamente, se ha introducido el término FAST TRACK, el cual involucra una combinación de técnicas con el objetivo de reducir el estrés quirúrgico, optimizar la recuperación y disminuir la estancia hospitalaria. Rev. Chilena de Cirugía. Vol 61, Nº 2, Abril 2009; pág. 158-167

3. FAST – TRACK EN CIRUGÍA COLORRECTAL Definición: Fast Track = ERAS ( enhanced recovery after surgery ) = Rehabilitación Multimodal El conjunto de modalidades peri-operatorias encaminadas a acelerar la recuperación de pacientes sometidos a cirugía convencional o laparoscópica, sin incrementar la morbilidad de los cuidados peri-operatorios tradicionales. Cir. Esp. 2006;80(6):361.8

4. Ítems del FAST – TRACK 1.- consentimiento informado pre qx. 2.- ingesta de líquidos 2 hrs. Pre qx. 3.- no antibióticos. 4.- no preparación intestinal mecánica. 5.- no premedicación. 6.- fluidoterapia restringida. 7.- Oxígeno Pre qx. 8.- Prevención de Hipotermia. 9.- analgesia epidural. 10.- mínima incisión transversa. 11.- no uso de .sng 12.- no uso de drenes. 13.- movilización precoz. 14.- tolerancia oral precoz. 15.- no uso de morphina. 16.- laxantes Horario. 17.- retiro precoz de sonda foley. British Journal of Surgery 2006; 93 : 800–809

5. PREOPERATORIO: Fumadores y alcohólicos: Desnutrición: Información al paciente: Ingesta de líquidos rico en carbohidratos Preparación colónica INTRAOPERATORIO: Antibióticos profilácticos: Uso de anestesia epidural Normotermia Cirugía mínimamente invasiva. POSTOPERATORIO: Control del dolor Uso de drenajes Tolerancia oral Mobilización Profilaxis tromboembólica Profilaxis antinauseosa Hipoxemia postoperatoria H. Kehlet and D.W. Wilmore / The American Journal of Surgery 183 (2002) 630–641

6. FAST-TRACK: Preparación intestinal mecánica Meta-análisis: Se revisaron 12 artículos Conclusión: La evidencia de los recientes estudios, sugieren que la necesidad de preparar mecanicamente el colon antes de la cirugía electiva debe se reconsiderada. Int J Colorectal Dis (2008) 23:1145–1150

7. FAST – TRACK: Restricción de fluidoterapia La sobrecarga de volumen preoperatoria puede causar: Edema generalizado Retraso en la motilidad intestinal Retraso en la cicatrización tisular Aumento en complicaciones cardiorrespiratorias Randomised Multicenter Trial 8 Hospitals in DK Brandstrup et al Ann Surg 2003,641-648 11 22 Falta de cicatrizac. 5 17 cardiopulmonares 33 % 51 % complicaciones 2740 ml 5388 ml Día operatorio Restrictiv n=69 Standard n=72

8. FAST-TRACK: analgesia -anestesia Ventajas de la anestesia epidural vs general: La clásica respuesta neurohumoral al estrés post laparotomía incluye la liberación de hormonas catabólicas y mediadores inflamatorios. Se traduce en un hipermetabolismo e incremento de las demandas de los diferentes órganos corporales. Hay disminución en la respuesta al estrés con el uso de bupivacaina epidural torácica Cir. Esp. 2006;80(6):361.8 Nivel de evidencia 1b

9. Comparación de los efectos entre anestésicos/analgésicos regionales con los sistémicos H. Kehlet and D.W. Wilmore / The American Journal of Surgery 183 (2002) 630–641

10. FAST-TRACK: Incisión Ventajas: Menor requerimientos de analgésicos. Menor complicaciones respiratorias. Menor riesgo de dehiscencia de herida y hernias incisionales. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Brown SR, Goodfellow PB. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005;CD005199.

11. No hay duda que la cirugía laparoscópica es una de las mayores mejoras en la cirugía colorrectal. Desde su introducción se ha demostrado su facilidad y eficacia. Por su mínima invasividad y recuperación rápida de los pacientes. Basse et. Al, no encontró diferencia entre cirugía laparoscópica y cirugía convencional en fast –track. En relación a estancia hospitalaria y recuperación del paciente. Surg Endosc (2009) 23:465–466

12. FAST-TRACK: Sonda foley La retención urinaria es frecuente después de la cirugía y la anestesia. Su incidencia está entre el 5 y 20 %. Duración: En una cirugía mayor abdominal no complicada, La sonda foley debe mantenerse por 24 hrs. Si se realizó una disección extensa perineal y rectal debe mantenerse por un período mayor. Anesthesiology, V 110, No 5, May 2009

13. FAST-TRACK: Sonda foley Anesthesiology, V 110, No 5, May 2009

14. Meta-análisis Se incluyeron 17 tríals: Conclusiones: no hubo diferencia en las complicaciones post quirúrgicas, en ambos grupos. De 7 trials para el estudio de náuseas, sólo uno tubo diferencia significativa para los que no usaron sonda. Los vómitos tienden a ocurrir más en el grupo de SNG. No hubo diferencia significativa en el número de reinserciones. 60 % de pacientes con sonda mostraron discomfort. En 4 tríals la eliminacion de flatos temprana fue a favor del grupo que no usó SNG. Arch Surg. 2006;141:307-314

15. Nasogastric Intubation After Abdominal Surgery A Meta-analysis of Recent Literature Arch Surg. 2006;141:307-314

16. Nasogastric Intubation After Abdominal Surgery A Meta-analysis of Recent Literature Arch Surg. 2006;141:307-314

18. FAST-TRACK: drenajes Se revisaron 30 ensayos clínicos controlados. Desde 1966 – 2004 Resultados: Los drenajes no disminuyen las complicaciones después de cirugía hepática, colónica, rectal con anastomosis primaria o apendicectomía en cualquier estadío. Nivel de evidencia 1a Conclusiones: Muchas operaciones del TGI son realizadas seguras sin drenajes profiláctico. Drenajes deben ser omitidos en cirugía hepatica, colon o rectal con anastomosis primaria y en apendicitis. Recomendación grado A Los drenajes estan indicados después de resección esofágica y gastrectomía total. Recomendación grado D Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses. Ann Surg. 2004 Dec;240(6):1074-84;

19. Score apfel de PONV. Anesth Analg 2008;107:459–63)

20. FAST-TRACK: Náuseas y Vómitos Post- Operatorios ( PONV) Las náuseas y vómitos post quirúrgicos es una complicación común después de una cirugía electiva. Se incluyeron 130 personas con factores de riesgo de PONV. Se dieron antieméticos a 87, 90, 95 % de dos, tres y cuatro factores de riesgo de apfel respectivamente. En presencia de tres o cuatro factores de riesgo se dieron 2 o mas antieméticos en 56 y 75 % de pacientes. Se presentaron vómitos en 11 y 22 % de pacientes con tres y cuatro factores de riesgo comparados con 6 % de dos factores de riesgo, en las primeras 24 Hrs. El riesgo emesis es bajo a partir de las 24-72 hrs. CC: el control efectivo de las náuseas y vómitos en el futuro probablemente necesite un manejo multimodal, pero actualmente no hay recomendaciones disponibles. Anesth Analg 2008;107:459–63)

21. El íleo post-quirúrgico es la respuesta al trauma de la cirugía abdominal y se traduce como distensión, dolor abdominal, náuseas. etc. Se define como el tiempo desde la cirugía hasta el adecuado pasaje de deposiciones o eliminaciones de flatos y la tolerancia de alimentos durante 24 Hrs. GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY october 2008 vol 5 no 10

22. FAST-TRACK: ÍLEO POST-QUIRÚRGICO Medidas para prevenir el íleo post-quirúrgico ( POI ): Evitar sobrecarga de fluidos en el intraoperatorio. Nivel de evidencia II Evitar uso de opíaceos en el postoperatorio. Nivel de evidencia II Administrar oxido de magnesio oral ( 1 gr. c/12 Hrs.). Nivel de evidencia III-IV. Utilizar goma de mascar. Nivel de evidencia III-IV. Si es necesario, utilizar procinéticos, como metoclopramida, eritromicina, colinérgicos o inhibidores de la colinesterasa. Nivel de evidencia IV-V. GASTROENTEROLOGY & HEPATOLOGY october 2008 vol 5 no 10

23. FAST-TRACK: NUTRICIÓN Se evaluaron 30 tríals. 1173 pacientes. J Gastrointest Surg (2009) 13:569–575 6.8-16 días 6.2-19 días Estanc. Hospitalaria 19% 6.7% Mortalidad 7.1% 6.3% Neumonía 27% 8.3% Dehisc. Anastomosis 13% 13% Absc. intraabdominal 33.3% 13.4% ISQ Control Nutrición precoz Complicaciones

24. CONCLUSIONES: No hay un beneficio obvio en mantener a los pacientes en NPO, luego de una cirugía. La mortalidad disminuye con nutrición precoz. Menor riesgo de complicaciones infecciosas y menor estancia hospitalaria con nutrición precoz. Se recomienda nutrición precoz. Nivel de evidencia IA J Gastrointest Surg (2009) 13:569–575

25. FAST-TRACK: Resultados Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

26. Material y Métodos: Estudio Prospectivo Multicentrico: Período: abril 2005 – setiembre 2006. 24 hospitales de Alemania Total de pacientes: 1047 Objetivo: evaluar morbilidad local y general. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

27. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99 Ítems de FAST-TRACK que se incluyeron en el presente Estudio

28. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

29. Resultados: Analgesia epidural: 907: 86.6 % Ingesta de líquidos día quirúrgico: 895: 85.5 % Dieta líquida amplia PO 1: 720: 68.7% Mobilización PO i: 894: 85.4 % Nada de líquidos intravenosos: 350: 30.1% Infusión de líquidos IV hasta PO1: 382: 36.5% Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

30. Resultados Morbilidad: Complicaciones locales: 148: 14.1% Infección de sitio quirúrgico: 67: 6.4% + frec. Dehiscencia de anastomosis: 29: 2.7% Íleo prolongado: 53: 4.9% Complicaciones generales: 95: 9.1% Complicaciones cardiacas: 32: 3.1% + frec. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

31. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

32. Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

33. Conclusiones: Muestra que el protocolo FAST-TRACK, es fácil y seguro en pacientes sometidos a cirugía colorectal electiva. Complicaciones locales post-quirúrgicas, no se han incrementado: 14.1% Las complicaciones generales disminuye del 20 a menos del 10%. Nivel de evidencia 1 A Int J Colorectal Dis (2008) 23:93–99

34. El prospectivo, randomizado, controlado estudio: 96 pacientes. Entre octubre y mayo del 2007. Fueron operados convencionalmente de Neoplasia Maligna Colorectal. World J Surg (2009) 33:2433–2438

35. World J Surg (2009) 33:2433–2438

36. Implementing Fast-Track Protocol for Colorectal Surgery: A Prospective Randomized Clinical Trial World J Surg (2009) 33:2433–2438

37. Implementing Fast-Track Protocol for Colorectal Surgery: A Prospective Randomized Clinical Trial World J Surg (2009) 33:2433–2438

38. Implementing Fast-Track Protocol for Colorectal Surgery: A Prospective Randomized Clinical Trial Conclusión: Tiempo para movilización. Restauración de la motilidad intestinal. Tolerancia oral. Estancia hospitalaria Son más cortos en el grupo de Protocolo de Fast Track. La presencia de complicaciones no difiere con otros estudios. Nivel de evidencia 1A World J Surg (2009) 33:2433–2438

39. Readmisiones El reingreso fue reportado en todos los estudios. Y varía de 0 – 21 % para FT. Y de 0 – 20 % para TC. Después de revisar todos los estudios no hubo diferencia significativa entre FT y TC. British Journal of Surgery 2006; 93 : 800–809

40. Readmisiones British Journal of Surgery 2006; 93 : 800–809

41. gracias por vuestra atención: