Evaluación Ecografica del paciente en choque.

1. Evaluación Ecográfica del
Paciente en Choque
Dr. José Guillermo Espinosa Ramírez
Médico Internista
Medico Intensivista

2. Contenido
1. Introducción
1. Principios Ultrasonido
2. Choque
2. Protocolos
3. Respuesta a Volumen
4. Perlas
5. Conclusion
Millham FH. A brief history of shock. Surgery.2010;148(5):1026-37

3. Objetivos
•Generar clínicos entusiastas en la evaluación ecográfica a pie de cama
del paciente.
•Reconocer que una evaluación de calidad y oportuna en el paciente
en estado de choque, incluye el ultrasonido.
•Establecer que algunas causas de choque serán difíciles de diferenciar
solo por la evaluación clínica.

4. Introducción
- Efecto Piezoeléctrico
El retorno de los ecos, penetran en el cristal y se
traducen en imagen
Representación en escala de grises de acuerdo a la
distancia-intensidad de retorno.

5. Preparación: Transductores

6. Introducción
Choque
“choc” Termino atribuido al Cirujano
Frances Henri LeDran.
1827 George Guthrie, pionero en
utilizar la palabra Choque (Shock) en
asociación a una respuesta fisiológica al
trauma.
Estado de disfunción circulatoria
causado por hipoperfusión tisular y
deuda metabólica. La mortalidad asociada al choque no traumático es
hasta del 25%.
Millham FH. A brief history of shock. Surgery.2010;148(5):1026-37

7. Introducción
Perdida de la
Perfusión Tisular
Activación del
Sistema Nervioso
Simpático
Aumentar el
Retorno Venoso
Mantener perfusión
en
Corazon/Cerebro
Aumento en FC
Vasoconstricción
generalizada
Secreción de
Glándulas
Sudoríparas
Aumento en
Metabolismo de
Glucosa
Vincent JL, Ince C, Bakker J. Clinical review: Circulatory shock-an update: a tribute to Professor Max Harry Weil. Critical
Care.2012,16:239

8. Introducción
Desafío Clínico
El añadir Ultrasonido con Punto de
Atención (POCUS) a la evaluación
clínica aumenta la certeza diagnostica
de la etiología del choque del 45% al
89%
Lichtenstein D, Mezière G, Biderman P, Gepner A. The “lung point”: an ultrasound sign specific to pneumothorax.
Intensive Care Med. 2000 Oct;26(10):1434-40.

9. Protocolos
The Rapid Ultrasound for Shock
and Hypotension (RUSH) Protocol
FALLS Protocol

10. RUSH
Asesoría a pie de cama
1. Bomba 🡪 Corazón
2. Tanque 🡪 Volumen intravascular y
el líquido libre.
3. Tubería 🡪 Aorta y grandes vasos
Nemotecnia HIMAP
H 🡪 Heart
I 🡪 IVC
M 🡪 Morrison´s
A 🡪 Aorta
P 🡪 Pneumothorax
La asesoría total puede
realizarse con una sonda
convexa.
Pero
Se obtendrán mejores
imágenes con sectorial en
corazón y vena cava inferior.

11. Bomba
Primer paso🡪 Corazón, Respondiendo
Sonda: Sectorial
¿Hay derrame pericárdico?
¿El ventrículo izquierdo (VI) se contrae normal?
¿El ventrículo derecho (VD) esta agudamente dilatado?

12. Pro-Tip
Para asegurar que la sonda/Indicador y el
marcador de la pantalla coinciden, golpear
suavemente a un lado del transductor

13. Preparación
Mejor Posicion para Adquisicion
Decubito supino.
Si no se puede visualizar, considerar
decubito lateral izqueirdo.
13

14. Recordatorio
Anatómico
14

15. 15

16. Paraesternal Eje Largo
16

17. 17

18. ¿Existe derrame pericárdico?
Área anecoica alrededor del corazón.
No todos los derrames causan
tamponade
Separación >2cm = Riesgo de
tamponade.
Hallazgo temprano y más sensible para
tamponade🡪 colapso diastólico de la
aurícula derecha, seguido del VD.
Mejor ventana 🡪 Paraesternal Eje largo
Case courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 66924

19. ¿Está contrayéndose de manera
normal?
Función nl del VI = contracción
homogénea de las paredes.
Hipocinesia; sospechar isquemia
Sí las paredes se contraen más del 90%
ó si se tocan al final de la sístole
[KISSING WALLS] 🡪 Hiperdinamia
escenarios probables
Hipovolemia/Hemorragia/Sepsis Case courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 62735

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23
Tiempo de
Aceleración en el
tracto de Salida del
VD

24. El Ventriculo derecho esta dilatado de
manera aguda?
Relación Normal VD-VI <0.6
Contexto de Choque;
Considerar Embolismo
Pulmonar e Infarto ventricular
derecho.
Case courtesy of David Carroll, Radiopaedia.org, rID: 83508
Movimiento septal Paradójico.

25. Vista Apical 4 Cámaras
25

26. 26

27. Subxifoideo
27

28. El Ventriculo derecho esta dilatado de
manera aguda?
Signo de McConnell
Apical 4 cámaras
Acinesia en la sección medial
de la pared lateral del VD con
movimiento normal o
hipercinético del ápex.
Case courtesy of Allam Harfoush, Radiopaedia.org, rID: 76429
A4C Dilatación VD + McConnell.

29. Tanque
Volumen Intravascular y Liquido Libre
Dos Secciones
1. Vena Cava Inferior (VCI)
2. Abdomen y Pulmonar.
Sonda: Sectorial o Convexo

30. Vena Cava Inferior
30

31. Estimación de PVC
Tamaño VCI Colapsabilidad VCI Interpretación
<1.5 cm >50 % 0-5 mmHg (Baja)
< 1.5 – 2.5 cm >50 % 6-10 mmHg
1.5 -2.5 cm < 50 % 11-15 mmHg
> 2.5 cm < 50 % 16-20 mmHg (Alta)
31
Kircher BJ, Himelman RB, Schiller NB.
Noninvasive estimation of right atrial pressures from the inspiratory collapse of the inferior vena cava. Am J Cardiol.1990;66:493-496.

32. Abdomen
Cuadrante Superior Derecho
Espacio de Morrison

33. Abdomen
Cuadrante Superior Izquierdo
Espacio Periesplenico
Punta Esplenica
Receso Esplenorenal

34. Pelvis
Hombres
Receso Rectovesical

35. Pelvis
Mujeres
Receso Rectouterino
(Espacio de Douglas)

36. PLAPS recobra relevancia
en el abordaje de derrame
pleural y consolidaciones.
Posicionar hacia la cabeza
del paciente
Punto: Intersección de la
línea axilar posterior y el
EIC 10-12.
Torax

38. Signo de la Cortina
Hallazgo normal
Conforme el parénquima
se expande, opaca la
imagen de los órganos
vecinos.

39. Torax
Hemotorax
Imagen en Efecto= Normal
Signo Espinal= Patológico

40. SIGNO DE LA MEDUSA SIGNO DEL SINUSOIDE
Signos frecuentes en Derrame Pleural

41. DISEMINADAS CONFLUENTES
Aumento de Agua Extravascular
Pulmonar: Líneas B

42. Tuberías: Aorta
Diámetro nl , Aprox 2cm.
Aneurisma
> o = 3cm diámetro en Ao
Abdominal o >50% aumento
Diámetro
> o = 1.5 cm diámetro en las
Arterias iliacas
Aneurisma Aorta Abdominal con Trombo
mural.

43. Aorta
Disección Aortica

44. Tuberías: Trombosis Venosa Profunda

45. Ausencia de Deslizamiento Pulmonar
NEUMOTORAX

46. Punto Pulmonar: Mayor Sensibilidad y
Especifidad

47. Estrategia diagnostica
Hipovolemico Cardiogenico Obstructivo Distributivo
Bomba Camaras pequelas,
Kissing Walls
Hiperdinamicas
Camaras dilatadas
Reducción de
contractilidad
FEVI reducida
Evidencia de
Tamponade
VD dilatado
Trombo en sitio
Corazon
Hiperdinamico en
sepsis temprana
Hipodinamico en
sepsis tardía
Tanque VCI con alto colapso
Fuga a tercer espacio
(Ascitis ,derrame
pleural)
Hemotorax o
Hemoperitoneo
VCI distendida con
baja colapsabilidad
Lines B, Derrame
pleural o Ascitis
VCI dilatada con baja
colapsabilidad
Deslizamiento
pulmonar ausente y
signo de código de
barras (Neumotórax)
VCI normal o
colapsada
Liquido libre
peritoneal o derrame
pleura como fuente
de foco séptico
Tubería Aneurisma
Disección
Normal TVP Normal

48. FALLS

49. Respuesta a Volumen

50. Introducción
Respuesta a Volumen
Aumento del volumen sistólico tras la administración
de líquidos
Perfusión Tisular
Problemas
Sin concordancia entre PVC/Cuña/volumen ventricular
Perfusión Tisular: evidencia medica y estratégica clínica, Alonso Gómez et al. Bogotá, Distribuna , 2010.

51. Introducción
•El tratamiento con volumen es la estrategia mas común y de primera
línea durante el choque.
•El análisis hemodinámico será útil, siempre y cuando correlacione con
medidas de perfusión global o local
• Lactato, SvO2, llenado capilar.
•Efectos Graves deletéreos
• Edema Tisular (Edema Pulmonar)
• Hemodilución
• Disfunción orgánica

52. El efecto hemodinámico benéfico de la
expansión de volumen es inconsistente
Relación de Frank-Starling
Volumen
Sistólico
Precarga cardiaca
Función Sistólica
Ventricular Normal
Función Sistólica
Ventricular Insuficiente
Reto de
Precarga
Reto de Precarga
- VMI: Pruebas de
oclusión
respiratoria
- Prueba de EPP
- “Minirreto”de
Líquidos
Reserva
Precarga
Sin Reserva
Precarga

53. ¿Como resolver el conflicto terapéutico
creado por la expansión de volumen?
Realizarla Únicamente si hay certeza de que esta
resultara en una mejoría hemodinámica.
Generalmente el 50% de los pacientes serán
respondedores a líquidos
Solo en pacientes con Inestabilidad Hemodinámica
y/o signos de hipoperfusión periférica.
No cuando la hipovolemia es clínicamente obvia.
Marik PE, Monnet X, Teboul JL. Hemodynamic parameters to guide fluid therapy. Annals of Intensive Care.2011,1:1
Fundamentalmente, la única razón para dar a un
paciente un reto de líquidos es para aumentar el
volumen sistólico

54. Bentzer P, Griesdale DE, Boyd J, MacLean K, Sirounis D, Ayas NT. Will this hemodynamically unstable patient respond to a bolus of intravenous fluids.
JAMA. 2016;316:1298-309.
1. Cambios en la presión intratorácica durante VM
2. Variación respiratoria de la presión venosa central / Gradiente de presión del retorno venoso sistemico
SE 76%
EP 86%
ROC 0.635
Umbral
Diagnostico
12-40%

55. Minirreto de Líquidos
•100 ml de Coloides administrados en 1 minuto.
•Precipitar un incremento en la Integral Velocidad-Tiempo por ECOTT
Umbral
Diagnostico
10%
Se ha sugerido también
que volúmenes de 4mL/kg
en 5 minutos, como
mínimo a aumentar
presión sistémica media .
Requiere una Medición
muy exacta del GC.
Ecografía no detecta
umbrales tan bajos.
Mejor opción Análisis del
contorno onda de pulso.

56. Perlas
•Gran derrame pericardico, vena cava inferior dilatada, ausencia de
otra causa de choque 🡪 Tamponade
•Fracción de eyección del VI normal, o VI hipercinético 🡪 Excluye
cardiomiopatía como la causa de choque.
•Obliteracion tele-sistólica del ventrículo izquierdo usualmente refleja
Choque Hipovolemico vs Choque Séptico Temprano.
Farkas J and Anawati M. Bedside ultrasonography evaluation of shock. Hosp Med Clin, 2015.

57. Perlas
•Tromboembolismo pulmonar masivo está invariablemente asociado
con dilatación ventricular derecha.
•Adelgazamiento septal puede ser un dato adyuvante de falla
ventricular derecha hemodinamicamente significativa.
•El tamaño de la VCI y la distención de la VYI, pueden ser útiles en
evaluar el estado de volemia en el paciente en choque.
•En Choque Cardiogénico y aumento de la presión de cuña pulmonar
capilar, un patrón B difuso será visible.
Farkas J and Anawati M. Bedside ultrasonography evaluation of shock. Hosp Med Clin, 2015.

58. Perlas
•Ausencia de deslizamiento pulmonar o líneas B, sospecha de
Neumotorax.
•Regurgitacion mitral o aortica, aumentan la posibilidad de
endocarditis, IAM con ruptura de cuerdas tendinosas o disección
aortica.
Farkas J and Anawati M. Bedside ultrasonography evaluation of shock. Hosp Med Clin, 2015.

59. Conclusión
•La clínica lo ve todo, pero en la generación de experiencia el seguir
protocolos aumentara la certeza diagnostica.
•Invariablemente una adecuada exploración del paciente en choque
debe de involucrar ecografía al pie de cama.

60. Gracias
dr.guillermoespinosa_internist
@MemoKahn
3313989586