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- 1. Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorrá ágico gico Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonz Dr. Gerardo Alonso Manrique Gonzá ález lez Especialista Urgencias M Especialista Urgencias Mé édico Quir dico Quirú úrgicas rgicas
- 2. Tercer Tercer causa causa de de muerte muerte en EU en EU Principal Principal causa causa de de incapacidad incapacidad f fí ísica sica 700,000 700,000 pacientes pacientes por por a añ ño o 1/3 1/3 menores menores de 65 de 65 Panorama General Panorama General
- 3. Cualquier Cualquier evento evento o o enfermedad enfermedad que que altere altere y y disminuya disminuya el el flujo flujo sanguineo sanguineo a a una una regi regió ón n del del cerebro cerebro Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Definici Definició ón n
- 4. 80% 80% isqu isqué émico mico Trombosis Trombosis Embolismo Embolismo Oclusi Oclusió ón n 20% 20% hemorr hemorrá ágico gico Intracerebral Intracerebral Subaracnoideo Subaracnoideo Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Etiolog Etiologí ía a
- 5. Aproximadamente Aproximadamente 10% de 10% de todos todos los los casos casos Factores Factores de de riesgo riesgo Hipertensi Hipertensió ón n Edad Edad avanzada avanzada Raza Raza: : Asi Asiá ática tica y y negra negra Amiloidosis Amiloidosis especialmente especialmente en en ancianos ancianos Malformaciones Malformaciones arteriovenosas arteriovenosas o o tumores tumores Uso Uso de de anticoagulantes/trombol anticoagulantes/trombolí íticos/anticonceptivo ticos/anticonceptivo Historia Historia previa previa de EVC de EVC Tabaco Tabaco, , simpaticomim simpaticomimé éticos ticos Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorrag Hemorragí ía a intracerebral intracerebral
- 6. Aneurisma Aneurisma Cerebral Cerebral Aneurisma en la arteria Comunicante anterior Vista inferior del cerebro y sus principales arterias Polígono de Willis
- 8. Arteria carótida interna Arteria Cerebral media Arteria basilar Vista inferior del cerebro Círculo de Willis Riego arterial de cerebro Riego arterial de cerebro
- 9. Hemorr Hemorrá ágico vs. gico vs. Isqu Isqué émico mico Hemorrágico Isquémico
- 10. TAC en evento hemorr TAC en evento hemorrá ágico gico
- 11. La La presi presió ón n intracraneal intracraneal se se aumenta aumenta despu despué és s de la de la ruptura ruptura vascular vascular resultando resultando en en hipoperfusi hipoperfusió ón n global global encef encefá álica lica La La hipoperfusi hipoperfusió ón n m má ás s importante importante sucede sucede en la en la zona zona cercana cercana al al hematoma hematoma como como resultado resultado de la de la compresi compresió ón n local local Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorrá ágico gico Fisiopatolog Fisiopatologí ía a
- 12. Presentaci Presentació ón n muy muy variada variada Depende Depende de la de la localizaci localizació ón n Historia Historia Exploraci Exploració ón n f fí ísica sica Examen Examen neurol neuroló ógico gico Hallazgos Cl Hallazgos Clí ínicos nicos
- 13. Historia Historia Historia Historia de: de: Inicio Inicio s sú úbito bito Cefalea Cefalea ( (Algunos Algunos casos casos isqu isqué émico mico) ) Sugiere Sugiere: : Evento Evento hemorr hemorrá ágico gico
- 14. No No siempre siempre: : Signos Signos de de embolismo embolismo- - lesiones lesiones de de Janeway Janeway, , nodos nodos de de Osler Osler Discrasia Discrasia sanguinea sanguinea- - equimosis equimosis, , petequias petequias Papiledema Papiledema- - masa masa ocupativa ocupativa, , hipertensi hipertensió ón n Soplo Soplo carot carotí ídeo deo- - etiolog etiologí ía a cardiaca cardiaca o o vascular vascular Hallazgos Cl Hallazgos Clí ínicos nicos
- 15. National Institutes of Health (NIH) National Institutes of Health (NIH) Stroke Scale Stroke Scale 1. 1. Estado Estado de de alerta alerta 2. 2. Valoraci Valoració ón n visual visual 3. 3. Funci Funció ón n motora motora 4. 4. Funci Funció ón n cerebelosa cerebelosa 5. 5. Sensaci Sensació ón n y y respuesta respuesta verbal verbal 6. 6. Pares Pares craneales craneales Principalmente Principalmente relaciona relaciona con el con el tama tamañ ño o de de evento evento vascular vascular isqu isqué émico mico Examen Neurol Examen Neuroló ógico gico
- 16. National Institutes of Health Stroke Scale National Institutes of Health Stroke Scale 1A Estado de alerta 0—alerta 1—somnoliento 2—obnubilado 3—coma/sin respuesta 1B Preguntas de orientación(2) 0—responde correctamente 1—responde una correcto 2—no responde correctamente 1C Respuesta a órdenes (2) 0—realiza ambas correctamente 1—realiza una correcta 2—no realiza las indicaciones 2 Movimientos oculares 0—movimiento horizontal normal 1—parálisis parcial en movimientos 2—parálsis en los movimientos 3 Campos visuales 0—sin defecto 1—hemianopsia parcial 2—hemianopsia completa 3—hemianopsia bilateral 4 Movimiento facial 0—nromal 1—debilidad facial menor 2—debilidad facial 3—parálisis unilateral 5 Función motora (brazo) 0—sin movimiento anómalo a. izquierdo 1—anómalo antes de 5 segundos b. Derecho 2—cae antes de 10 segundos 3—No vence la gravedad 4—sin movimiento 6 Función motora(pierna) 0—Sin movimiento anómalo a. Izquierda 1—anómalo antes de 5 segundos b. Derecha 2—cae antes de 5 segundos 3—No vence la gravedad 4—Sin movimiento 7 Extremidades ataxia 0—sin ataxia 1—ataxia en 1 extremidad 2—ataxia en 2 extremidades 8 Sensorial 0—sin pérdida de sensibilidad 1—pérdida de sensibilidad leve 2—perdida severa de sensibilidad 9 Lenguaje 0—normal 1—discreta afasia 2—afasia severa 3—afasia global/no habla 10 Articulación 0—normal 1—disartria leve 2—disartria severa 11 Pérdida de atención 0—ausente 1—leve (loss 1 sensory modality) 2—severa (loss 2 modalities)
- 17. Hemorragia Hemorragia intracerebral intracerebral: : Inicio Inicio s sú úbito bito de de cefalea cefalea, , aumento aumento de TA de TA Progresi Progresió ón n del del d dé éficit ficit neurol neuroló ógico gico focal en focal en minutos minutos Puede Puede ocurrir ocurrir deterioro deterioro neurol neuroló ógico gico r rá ápido pido Esfuerzo Esfuerzo puede puede ocasionarlo ocasionarlo Sangrado Sangrado localizado localizado en en putamen putamen, , t tá álamo lamo, , pupilas pupilas puntiformes puntiformes, y , y cerebelo cerebelo S Sí índrome hemorr ndrome hemorrá ágico gico
- 18. Hemorragia Hemorragia cerebelosa cerebelosa: : Inicio Inicio s sú úbito bito de de mareo mareo, , v vó ómito mito, ataxia, , ataxia, incapacidad incapacidad para para caminar caminar Mirada Mirada fija fija y y deterioro deterioro neurol neuroló ógico gico Tratamiento Tratamiento: : Descompresi Descompresió ón n o o evacuaci evacuació ón n quir quirú úrgica rgica del del hematoma hematoma S Sí índromes hemorr ndromes hemorrá ágicos gicos
- 19. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Cefalea Cefalea intensa intensa, , v vó ómito mito alteraci alteració ón n del del alerta alerta Aparici Aparició ón n s sú úbita bita de de s sí íntomas ntomas S Sí índromes hemorr ndromes hemorrá ágicos gicos
- 20. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea 12% no 12% no reciben reciben atenci atenció ón n hospitalaria hospitalaria 25% 25% mortalidad mortalidad 3 3 meses meses 50% 50% sobreviven sobreviven con con secuelas secuelas S Sí índromes hemorr ndromes hemorrá ágicos gicos
- 21. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Grado Estado neurológico 1 Asintomático mortalidad 15% 2 Cefalea intensa, molestia en cuello, sin déficit neurológico excepto por parálisis de par craneal mortalidad 30% 3 Somnolencia, déficit neurológico mínimo mortalidad 50% 4 Estupor, hemiparesia moderada o severa mortalidad 65% 5 Coma profundo, postura de descerebración mortalidad mortalidad 95% 95% S Sí índromes hemorr ndromes hemorrá ágicos gicos
- 23. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Ruptura Ruptura de de aneurisma aneurisma o de o de malformaci malformació ón n arteriovenosa arteriovenosa Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorrá ágico gico
- 24. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Escala Fisher Grading: Correlaciona el pronóstico y desarrollo de vasoespasmo secundario Identifica hematoma subdural, edema cerebral e hidrocefalia Demuestra sangre en el espacio subaracnoideo, cerebro y ventrículos Localización del sangrado ayuda a localizar el sitio de ruptura del aneurisma Puede ser negativa en pacientes alertas Puede ser negativo si se retrasa varios días el procedimiento Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorrá ágico gico
- 25. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Valoración Tomográfica de Fisher 1 Normal 2 sangrado menor a 1 mm de grosor 3 Sangrado mayor a 1 m de grosor 4 Hemorragia intraventricular o intracerebral Evento Vascular Cerebral Evento Vascular Cerebral Hemorr Hemorrá ágico gico
- 26. Historia Historia: : Desde Desde el el ú último ltimo momento momento que que el el paciente paciente se se encontraba encontraba normal normal Estudios Estudios iniciales iniciales ECG, ECG, enzimas enzimas cardiacas cardiacas, BH, , BH, tiempos tiempos de de coagulaci coagulació ón n, , electrolitos electrolitos, , glucosa glucosa, QS, , QS, rastreo rastreo de de drogas drogas, TAC simple , TAC simple Revisar Revisar criterios criterios para para fibrinolisis fibrinolisis Diagn Diagnó óstico: Ruta cr stico: Ruta crí ítica tica
- 27. TAC no TAC no contrastada contrastada de de urgencias urgencias: : Diferenciar Diferenciar evento evento isqu isqué émico/hemor mico/hemorá ágico gico Isqu Isqué émico mico: : Generalmente Generalmente sin sin datos datos por por 6 hrs 6 hrs Hipodensidad Hipodensidad aparece aparece usualmente usualmente en 24 en 24- -48 hrs 48 hrs Puede Puede identificar identificar hemorragias hemorragias mayores mayores de 1 cm de 1 cm y y hemorragias hemorragias subaracnoideas subaracnoideas Estudios diagn Estudios diagnó ósticos sticos
- 28. Angiograf Angiografí ía a– – “ “gold standard gold standard” ” identifica identifica anatom anatomí ía a vascular, vascular, aneurismas,patr aneurismas,patró ón n de de flujo flujo y y vasoespasmo vasoespasmo Resonancia Resonancia MRI MRI – – Identifica Identifica mejos mejos eventos eventos en la en la circulaci circulació ón n posterior y posterior y tempranamente tempranamente los los eventos eventos isqu isqué émicos micos en en comparaci comparació ón n a TAC a TAC Resonancia Resonancia MRI de MRI de urgencia urgencia- - Considerar Considerar cuando cuando sospecha sospecha lesi lesió ón n en en puente puente o o trombosis trombosis del del seno seno sagital sagital MRA MRA angioresonancia angioresonancia – – Identifica Identifica oclusi oclusió ón n en en vasos vasos sangu sanguí íneos neos – – quiz quizá á remplace remplace en en el el futuro futuro la la angiograf angiografí ía a Estudios diagn Estudios diagnó ósticos sticos
- 29. Examen Examen de de l lí íquido quido cefalorraquideo cefalorraquideo: : En pacientes alerta se debe examinar si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TAC es normal Se centrifuga inmediatamente para observar xantocromía que ayuda a diferenciar la punción traumática de una verdadera hemorragia Puede encontrarse xantocromía o una respuesta inflamatoria similar al patrón de la meningitis aséptica Estudios diagn Estudios diagnó ósticos sticos
- 30. Hematoma Hematoma subdural subdural o epidural o epidural Hiponatremia Hiponatremia Absceso Absceso o tumor cerebral o tumor cerebral Par Pará álisis lisis postictal postictal ( (par pará álisis lisis de Todd) de Todd) Encefalopat Encefalopatí ía a hipertensiva hipertensiva Meningitis/ Meningitis/encefalitis encefalitis Coma Coma hiperosmolar hiperosmolar Diagn Diagnó óstico stico diferencial diferencial
- 31. Encefalopat Encefalopatí ía a de de Wernicke Wernicke Toxicidad Toxicidad ( (litio litio, , fenito fenitoí ína na, , carbamacepina carbamacepina) ) Migra Migrañ ña a complicada complicada Par Pará álisis lisis de Bell de Bell Esclerosis Esclerosis m mú últiple ltiple Enfermedad Enfermedad de de Meniere Meniere Laberintitis Laberintitis Diagn Diagnó óstico diferencial stico diferencial
- 32. Reanimaci Reanimació ón n primaria primaria A A V Ví ía a a aé érea rea permeable permeable B B Apoyo Apoyo ventilatorio ventilatorio C C Apoyo Apoyo circulatorio circulatorio D D Desfibrilar Desfibrilar Reanimaci Reanimació ón n secundaria secundaria A A V Ví ía a a aé érea rea permeable y permeable y segura segura B B Apoyo Apoyo ventilatorio ventilatorio eficaz eficaz y y comprobado comprobado C C Apoyo Apoyo circulatorio circulatorio l lí íquidos quidos y y medicamentos medicamentos D D Diagn Diagnó ósticos sticos diferenciales diferenciales Departamento de Urgencias Departamento de Urgencias
- 33. Reanimaci Reanimació ón n primaria primaria Reanimaci Reanimació ón n secundaria secundaria Diagn Diagnó óstico stico cl clí ínico nico r rá ápido pido Valorar Valorar fibrinolisis fibrinolisis en en cada cada caso caso ► ►NIH stroke scale NIH stroke scale Interconsulta Interconsulta oportuna oportuna a a Neurocirug Neurocirugí ía a Manejo Manejo de la de la tensi tensió ón n arterial/ arterial/perfusi perfusió ón n cerebral cerebral Departamento de Urgencias Departamento de Urgencias
- 34. PPC = TAM PPC = TAM – – PIC PIC Mantener Mantener al al adecuada adecuada perfusi perfusió ón n Evitar Evitar la la sist sistó ólicas licas mayores mayores de 220 mmHg de 220 mmHg mantener mantener l lí ímite mite 160 mmHg 160 mmHg Evitar Evitar diast diastó ólicas licas mayores mayores de 110 mmHg de 110 mmHg Valorar Valorar uso uso de de labetalol labetalol o o nitroprusiato nitroprusiato Elevar Elevar la la cabeza cabeza 30 30° ° H Hiperventilaci iperventilació ón n PaCO2 30 PaCO2 30- -35 mm Hg 35 mm Hg Osmoterapia Osmoterapia Hemodiluci Hemodilució ón n hipervol hipervolé émica mica y y discreta discreta hipertensi hipertensió ón n inducida inducida Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral Tratamiento Tratamiento
- 35. Hiperventilaci Hiperventilació ón n y y osmoterapia osmoterapia Evitar Evitar hipocapnia hipocapnia severa severa Mantener Mantener osmolaridad osmolaridad s sé érica rica normal normal Ú Útil til cuando cuando existe existe evidencia evidencia de de incremento incremento progresivo progresivo de PIC: de PIC: efecto efecto de de masa masa, , desviaci desviació ón n de la de la linea linea media o media o herniaci herniació ón n Esteroides Esteroides – – no no tienen tienen indicaci indicació ón n Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral Tratamiento Tratamiento
- 36. Considerar Considerar la la valoraci valoració ón n continua de PIC continua de PIC si si Glasgow Glasgow menor menor de de 9 9 Considerar Considerar la la profilaxis profilaxis con con fenito fenitoí ína na Cirug Cirugí ía a ( (Interconsulta Interconsulta neurocirug neurocirugí ía a) ) Depende Depende del del estado estado neurol neuroló ógico gico y la y la localizaci localizació ón n de la de la hemorragia hemorragia Mejor Mejor beneficio beneficio en en hemorragia hemorragia cerebelosa cerebelosa Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral Tratamiento Tratamiento
- 37. Mayores Mayores complicaciones complicaciones en en las las primeras primeras 24 hrs 24 hrs Nuevo Nuevo sangrado sangrado o o vasoespasmo vasoespasmo Mantener Mantener adecuada adecuada perfusi perfusió ón n Nimodipina Nimodipina para para disminuir disminuir el el riesgo riesgo de de eventos eventos isqu isqué émicos micos secundarios secundarios a a vasoespasmo vasoespasmo en 2 a 21 en 2 a 21 d dí ías as Tratamiento Tratamiento del dolor y del dolor y convulsiones convulsiones Interconsulta Interconsulta a a Neurocirug Neurocirugí ía a Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Tratamiento Tratamiento
- 38. Modo más efectivo de prevenir nuevo evento La cirugía temprana reduce el riesgo de nuevo evento pero no varía el pronóstico en comparación con cirugía tardía Operar durante el periodo de vasoespasmo incrementa el riesgo de mal pronóstico La cirugía temprana no disminuye el riesgo de isquemia cerebral El engrapado o clipado incompleto no es tan efectivo como la obliteración directa Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Tratamiento quir Tratamiento quirú úrgico rgico
- 39. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Tratamiento quir Tratamiento quirú úrgico rgico Clipeo Clipeo quir quirú úrgico rgico
- 40. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Tratamiento quir Tratamiento quirú úrgico rgico Tratamiento intervencionista de aneurismas Tratamiento intervencionista de aneurismas
- 41. Hemorragia Hemorragia subaracnoidea subaracnoidea Tratamiento quir Tratamiento quirú úrgico rgico Tratamiento intervencionista de aneurismas Tratamiento intervencionista de aneurismas
- 42. Vasoespasmo Vasoespasmo secundario secundario Causa pérdida de la autorregulación El flujo sanguíneo cerebral es dependiente de la tensión arterial Incremento de la tensión arterial incrementa el flujo sanguíneo cerebral Viscosidad influye en el flujo de los pequeños vasos Reduciendo la viscosidad se incrementa el flujo sanguíneo cerebral