3. METODO RM (IC 95%)
Vareniclina vs placebo * 3.22 (2.43 – 4.27)
Vareniclina vs bupropión * 1.66 (1.28 – 2.16)
Cytisina * 1.77 (1.30 – 2.40)
Bupropión 1.94 (1.72 - 2.19)
Nortriptilina 2.34 (1.61 - 3.41)
TRN en General ¥ 1.78 (1.60 - 1.99)
Aerosol nasal§ 2.35 (1.63 - 3.38)
Chicle de nicotina de 2 mg ¥ 1.60 (1.37 - 1.86)
Inhalador de nicotina § 2.14 (1.44 - 3.18)
Tabletas Vía oral o sublingual § 2.05 (1.62 - 2.59)
Parches de nicotina ¥ 1.63 (1.41 - 1.89)
Clonidina ☼ 1.89 (1.30 - 2.74)
Acetato de plata † No se encontró beneficio
Consejo Médico ● 1.74 (1.48 – 2.05)
Auto-ayuda simple
vs ninguna intervención
vs Autoayuda personalizada
vs manual estándar ‡
1.24 (1.07 - 1.45)
1.42 (1.26 - 1.61)
1.36 (1.13 - 1.64)
Terapia aversiva † 1.98 (1.36 - 2.90)
Apoyo de pareja
(esposa, pareja, amigo, socio, etc.) †
1.08 (0.81 - 1.44)
Terapia grupal en general
vs no intervención ♦
2.04 (1.60 - 2.60)
2.17 (1.42 - 3.45)
Consejo individual ♦ 1.56 (1.32 - 1.84)
Acupuntura No se encontró beneficio
Hipnosis No se encontró beneficio
Medios masivos Las evidencias no son concluyentes
Ejercicio Se requiere más investigación
RegaladoPinedaJ.ycols.RevSaludPubMex.Vol.49,suplemento2de2007.
4. Utilidad de los diferentes métodos para dejar de
fumar
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
3.5
4
4.5
Vareniclina
NortriptilinaBupropiónClonidina
TRN
Inhalador
TRN
en
general
TRN
chicle
TRN
Parche
Acetato
de
Plata
Terapia
grupal
Consejo
individual
Terapia
aversivaAutoayuda
Apoyo
de
pareja
RM
Regalado Pineda J. y cols. Rev Salud Pub Mex. Vol. 49, suplemento 2 de 2007.
5. Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000;50:143-151.
Terapia
Conductual
Consejo
Breve No Terapia
Medicación 30% 20% 10%
No
Medicación
o placebo 15% 10% 5%
AltasTasas de abstinencia a largo plazo combinadas
con psicoterapia y Apoyo conductual
6. Tratamiento no farmacológico para
dejar de fumar
Camparación
N
Estudios
N
Participantes
OR Agrupados
(95% CI)
Consejo Médico1
Breve vs no consejo (usual care)
Intensivo vs minimo consejo
17
15
>13,000
>9,000
1.74 (1.48–2.05)
1.44 (1.24–1.67)
Consejo Individual2
Vs minima intervención conductual 18 >6,000 1.56 (1.32–1.84)
Consejo Grupal3
Vs autoayuda
Vs no intervención
16
7
>4,000
815
2.04 (1.60–2.60)
2.17 (1.37–3.45)
Consejo telefónico proactivo4
Vs Intervención menos intensiva 13 >16,000 1.56 (1.38–1.77)
Autoayuda5
Vs no intervención 11 >13,000 1.24 (1.07–1.45)
8. 1a. Sesión
Mecanismo de la
adicción
2a. Sesión
Línea Base
Análisis funcional
3a. Sesión
Abstinencia
Confianza situacional
4a. Sesión
Afrontamiento del
estrés
5a. Sesión
Daños a la salud/6a. Sesión
Reestructuración
Cognitiva
7a. Sesión
Beneficios
8a. Sesión
Cambios
metabólicos
9a. Sesión
Solución de
problemas
10a. Sesión
Prevención de
recaídas
Sesiones
Tratamiento
9. •Reforzamiento Positivo:
Un comportamiento aumenta su probabilidad de
ocurrencia a raíz de un suceso que le sigue y que
es valorado positivamente
•Entrenamiento asertivo:
El paciente puede aprender a comunicarse de un
modo eficaz, manifestando sus propias opiniones
10. •Reestructuración cognoscitiva:
La reestructuración cognitiva es un procedimiento
técnico por el cual las personas aprenden a
cambiar algunas maneras de pensar
distorsionadas que conducen a malestar
emocional y frustración.
La piedra angular son los pensamientos
automáticos.
11. •Modelamiento:
Es una técnica terapéutica en la cual el individuo
aprende comportamientos nuevos observando e
imitando el comportamiento de otras personas,
denominados "modelos". El modelado es muy útil
en aquellos casos en los que la conducta que el
individuo requiere aprender no se encuentra en su
repertorio de habilidades.
12. PSICOTERAPIA DE GRUPO / Individual
Tratamiento científico de naturaleza psicológica que se
proporciona a los pacientes de manera grupal /individual,
para mejorar su salud mental y calidad de vida.
Además, el grupo psicoterapéutico /terapia individual, dota
a sus miembros de estrategias adecuadas de afrontamiento
y de recursos cognitivos y emocionales adaptativos para el
cambio.
El grupo y la modalidad individual, aumentan la
autonomía y el crecimiento personal a nivel individual,
favoreciendo la disminución de sintomatología depresiva y
ansiosa básicamente.
13. 1. Favorece la ruptura de la dependencia del terapeuta.
2. Contar con un grupo de pertenencia.
3. Tener más modelos para imitar y aprender.
4. Recibir permisos y protección para crecer.
5. Permite prácticas y ensayos para socializar.
6. Entrena para aceptarse y aceptar a los demás.
7. Permite expresar emociones autenticas sin miedo a la
critica.
8. Ayuda a superar miedos de hablar en grupo.
9. Enseña a saber escuchar y observar tanto verbal como no
verbal.
10. Compartir experiencias.
Beneficios de la Terapia de grupo vs
Terapia Individual
14. 11. Aumentar la capacidad para resolver problemas.
12. Se logra información de diversos campos.
13. La protección es tanto dentro como fuera del grupo.
14. Tomar conciencia del efecto que causa nuestro aspecto físico
y forma de comunicarnos con los demás y corregirlas (el
feedback)
15. Apoyo social para adquirir valores y normas éticos.
16. El costo del grupo es menor.
15. CRITERIOS DE INCLUSION
1. Mayores de 18 años de edad, de ambos sexos
2. Con diagnóstico de tabaquismo
3. Con capacidad de insight (de darse cuenta)
4. Capacidad de expresar sus sentimientos
5. Estar motivado a hacer los cambio y reconocer que tiene
problemas.
6. La disposición a resolver sus problemas
7. Participación activa y respeto a la normativa del grupo.
8. Sin psicopatología grave asociada.
16. 1. El grupo cerrado, con 10 participantes, mayores de 18
años de edad, ambos sexos,.
2. Con duración de 90 min por sesión.
3. Compromiso de confidencialidad
4. Firmen contrato terapéutico
5. Todos pueden expresar todo lo que piensan y sienten.
6. Usar lenguaje responsable.
7. No faltar sin motivo importante y avisar si se falta
Reglas del grupo terapéutico
17. “Análisis funcional de la
conducta de fumar”:
Técnica cognitivo-conductual empleada para el
reconocimiento de conductas de riesgo.
Objetivo:
Analizar la conducta de consumo de los usuarios, elaborar
planes de acción para anticipar riesgos y enfrentarlos con
conductas de no fumar.
Analizar una conducta satisfactoria no relacionada con el
consumo para resaltar sus beneficios y motivar al usuario a
mantenerla e incrementar su frecuencia.
20. Ventajas del Análisis Funcional
Se realiza dentro de la primera semana de tratamiento.
Constituye un instrumento importante para generar
“Conciencia de enfermedad y del consumo de cigarro”
Facilita el manejo de los pensamientos irracionales y de
las emociones.
Orienta al paciente y al terapeuta sobre los recursos que
habrá que desarrollar en CADA PACIENTE.
Técnica de vanguardia empleada para el manejo y
control de diversas adicciones.
24. Bupropión.
Antidepresivo atípico, supresor del apetito.
Mecanismo de acción: Inhibe la recaptura de
dopamina, serotonina y noradrenalina. Antagonista no
competitivo de los receptores nicotínicos.
Dosis recomendada: 150 mg dos veces al día.
Iniciarlo 2 semanas antes de dejar de fumar y que su
uso persista por 9 semanas.
25. 24.4%
18.3 %
13.7 %
10.5 %
1 2 3 4 5 6
Semanas después de dejar de fumar
Porcentajedeabstinentes(%)
J clin Psychiatry 1998;59 (Suppl 4)
Bupropión.
26. Hurt RD
Jorenby DE
Hall SM
Swanson NA
Torresen P
Tonstad S
Simon JA
Holt S
Zellweger J
Gonzalez D
JorenbyD
Nides
Total
1.97
3.79
1.83
0.21
2.13
2.71
0.76
2.25
1.10
2.08
0.66
1.32
1.56
1.16 – 3.34
1.79 – 8.00
0.74 – 4.52
0.02 – 1.81
1.28 – 3.55
1.70 – 4.34
0.38 – 1.49
0.78 – 6.50
0.72 – 1.68
1.29 – 3.37
0.41 – 1.05
0.44 – 3.92
1.10 – 2.21
0.01
0.000
0.18
0.15
0.004
0.000
0.42
0.13
0.65
0.003
0.08
0.61
0.01
1 50.1
Autor RR IC 95% p
A favor de
control
A favor de
Bupropion
Metaanálisis de Bupropion
27. *P 0.001 vs placebo and patch alone.
1. Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691. 2. Talwar A et al. Med Clin North Am. 2004;88:1517–1534.
Comparación entre TRN y bupropion.
28. Bupropion.
Efectos adversos:
Más Común: Insomnio, boca seca, Hipersensibilidad.
Más grave: Convulsiones (1 / 1000 usuarios)
Precaución:
Historia de convulsiones, anorexia nerviosa y bulimia,
trauma craneoencefálico.
29. Bupropión.
Medicamento Mecanismo de interacción Acción requerida
Antidepresivos.
Antipsicoticos.
Antiarritmicos clase I
ß-bloqueadores
Prolonga la acción de los
medicamentos
metabolizados por el
citocromo p450
Comenzar el medicamento a
dosis bajas
Antiepilepticos Disminuye las
concentraciones plasmáticas
bupropion
ninguna
Inhibidores de la MAO
Evitar su uso por 2 semanas
Ritonavir Aumenta las
concentraciones plasmáticas
del bupropion
Evitar el uso concomitante
30. Bupropión.
Bupropion. Tabletas de 150 mg.
Tomar 1 tableta (150 mg) por 3 días.
Tomar 1 tableta a las 8:00 hrs y a las 16:00 hrs por 9
semanas
31. Anatomía del receptor Nicotínico.
Pentámero
α1 - α10
β1 - β4
Ɣƍ
α4
α4
β2 β2
Sitio de unión para la
Acetilcolina/Nicotina
Na
Ca
↑ Ca2+
Ionotrópico
↑ Dopamina
Tincióndeα7RnAc
32. N
N
NH
Tartrato de Varenicline (Champix).
α4
α4
β2 β2
Na
Ca
↑ Ca2+
↑ Dopamina
Derivado del alcaloide citisina
Mecanismo de acción:
Agonista parcial de los
receptores α4β2
33. Gonzalez D
Jorenby DE
Nides M
Total
1.45
1.74
1.51
1.58
0.99 – 2.14
1.17 – 2.57
0.68 – 3.34
1.22 – 2.05
0.05
0.000
0.31
0.01
1 50.1
Autor RR IC 95% p
A favor de
Bupropion
A favor de
Varenicline
Metaanálisis de Bupropion vs Varenicline
36. Varenicline
Efectos adversos: Molestias gastrointestinales,
incremento de ideas suicidas.
Dosis recomendada:
0.5 mg a las 8:00 am los primeros 3 días
0.5 mg cada 12 horas los siguientes 4 días.
1 mg cada 12 horas por 12 semanas
38. Aterogénesis
Carcinogénesis
EPOC
Inflamación crónica
“Estado de
Buena salud ”
Adicción
Tiempo (años)
IntensidaddelTabaquismo
(IndiceTabaquicoIT)
Pérez-Bautista O, Ramírez-Venegas A, Sansores RH. Diferencias de marcadores de inflamación entre
fumadores y no fumadores en una población mexicana. Rev Invest Clin 2009;61(3):205-11.
Tabaquismo e Inflamación
39. Tiempo (años)
IntensidaddelTabaquismo
(IndiceTabaquicoIT)
Pérez-Bautista O, Ramírez-Venegas A, Sansores RH. Diferencias de marcadores de inflamación entre
fumadores y no fumadores en una población mexicana. Rev Invest Clin 2009;61(3):205-11.
Síndrome inflamatorio, lentamente
progresivo, de daño multisistémico
asociado a la adicción a la nicotina.
Tabaquismo e Inflamación
40. Efectos Inmunosupresores
Célula dendrítica
Supresión en la maduración y
liberación de citocinas
MacrófagoNeutrofilo
Linfocito T o B
IL
Interleucinas
Supresión en las acciones
inflamatorias
Decremento en la respuesta
inflamatoria y Quimiotaxis.
Reducción de la actividad contra
gérmenes intracelulares.
Reduce la formación de anticuerpos
Induce anergía de células T
Reduce la formación de
Inmunoglobulinas
Inhibición de IL-1b, IL-2, IL-10. IL-8
IF-gamma
Activación de la inmunidad
adaptativa
Incremento en el número
Favorece actividad TH2
Relación anormal CD4/CD8
Aumento de la auto-reactividad de
las células B.
Incremento de IL-6, TNF-alfa, IL-6
Efectos Pro-inflamatorios
Arnson, et al. Effects of tobacco smoke on immunity, inflammation
and autoimmunity. Journal of Autoimmunity 34 (2010)J258-J256
41. • Cánceres Próstata
Mama
Páncreas
Estómago
Vejiga
• Infecciones Neumonía por neumococo y legionela
Influenza
Virus del papiloma humano
• Vasculares Disfunción eréctil
• Metabólicas Osteoporosis
Diabetes mellitus
Enfermedades poco conocidas
43. Enfermedad Riesgo (95% IC) Probabilidad
cáncer de mama OR 2.73(1.4-5.4) 173%
cáncer de vejiga 2.7 (1.6-4.7) 170%
cáncer de
estómago
OR 1.7 (1.3-2.1) 70%
cáncer
cervicouterino
RR 1.6 (1.4-1.7) 60%
cáncer de
páncreas
OR 1.4 (1.3,1.5) 40%
cáncer de prostata RR 1.2 (1.0-1.5) 20%
•Jpn J Clin Oncol 2006;36:387-94. Am J Epidemiol 2007; 165:660-6.Tumori 2009;95:13-22
•Int J Cancer 2006; 116;1481-95. Pancreas 2009;38:241-7. Am J Public Halth 2009
Riesgo de cáncer por tabaquismo
44. Tabaquismo Riesgo (OR, 95% IC)
Estado de tabaquismo
exfumadores
fumador actual
1.0 (0.8-1.3)
1.4 (1.0-2.0)
Duración de tabaquismo
>40 1.5 (1.0 2.2)
Cigarros/día
>30 1.8 (1.1-2.9)
Paquetes-año
>40 1.6 (1.1-2.2)
OR ajustado: Edad, raza, historia familiar, hábitos de alimentación
Cancer Epidemiol Biomarkers prev 2003; 12(7):604-609
Riesgo cáncer de próstata
46. 0
10
20
30
40
50
60
35-44 45-54 55-64 65-74
no fumadores
fumadores
Prevalenciadedisfuncióneréctil(%)
Edad ( años)
4.6 6.4
14.8
17.8
35.6
44.0
45.6
54.7
Diferencia entre fumadores y no fumadores: p=0.01 Am J Epidemiol 2007;166:803-809
Prevalencia disfunción eréctil por
tabaquismo
47. Enfermedad Riesgo (95% IC) Probabilidad
*Enfermedad
neumococcica
OR 2.9 (1.7-3.5) 190 %
Enfermedad
legionela
OR 1.8 (1.1-2.9) 80 %
*Enfermedad
meningococica
OR 2.5 (1.2-5.2) 150 %
infección por
helicobacter pilori
10.9 (2.9-40) 990 %
Otitis media RR 1.6 (1.3-2.1) 60 %
• Arch internn Med 2004;164:2206-16. Clin Infect Dis 2009;49:184-91. Pediatr Infect Dis J 1997;16:979-83
•J Clin Gastrpenterol 2005; 39:99-703. Clin Infect Dis 1996;22:1079-83
Riesgo de infecciones bacterianas
48. Enfermedad Riesgo (95% IC) Probabilidad
Resfriado común OR 2.2 (1.0-4.8) 120 %
Influenza OR 1.9 (1.3-2.9) 90 %
Virus del
papiloma
humano
1.4 (1.0-1.9) 40 %
Eam J public health 1993;83:1277-83. Arch intern Med 2004;164:2206-16. Sex Transm Dis 2009;36:241-8
Riesgo de infecciones virales
49. 1
2
3
4
0 1 a 14 15 a 24 >24
RiesgodeEnf.Neumoccocica
cigarros por día
N Engl J Med 2000;342:681-89
1.5 (1.0-2.5)
3.0 (1.4-6.6)
3.2 (1.6-6.9)
Consumo de cigarros y riesgo de
enfermedad neumococcica
53. Enfermedad Riesgo (95% IC) Probabilidad
LES OR 1.5 (1.1-2.1) 50 %
AR OR 2.3 (1.5-3.4) H
OR 1.7 (1.5-3.4) M
130 %
70 %
Enfermedad de
Graves
OR 3.3 (2.1-5.2) 230 %
•Arthritis Rheum 2004; 50:849-57. Ann Rheum Dis 2009, Jan 28.
•Eur J endocrinol 2002; 146:153-61.
LES: Lupus Eritematoso Sistemico; AR: Artitis reaumetoide
Riesgo de enfermedades
autoinmunes
54. – La exposición durante el embarazo se asocia a:
• Bajo peso al nacer
– 4-fold risk: 9700–18,600 cases related to secondhand
smoke annually in US
• Mayor riesgo de aborto u óbito
• Mayor riesgo de muerte súbita del recién nacido
– 1900–2700 muertes relacionados a exposición pasiva
anualmente en los Estados Unidos
• Daño al crecimiento y desarrollo pulmonar
• Daño al desarrollo físico e intelectual
– Mayor riesgo de trastorno de deficit de la atención e
hiperactividad
Drugs. 2002;62(suppl 2):1. 2. Thorax 2000;55:1063. 3. The Tobacco Atlas. WHO 2002. 4.
Respiration 2002;69:289.
Salud reproductiva: embarazo
55. Resumen
1. El tabaquismo es causa de un número importante de
enfermedades que todos hemos oído.
2. También es causa de otras enfermedades que no sabíamos
3. En la mujer, particularmente en las adolescentes es causa
de cáncer de mama y se asocia a la infección del papiloma
humano que es causa de cáncer de cuello de la matriz
4. En la mujer causa serios problemas de infertilidad, riesgos
en el embarazo y enfermedades en el hijo que nacerá
5. En el hombre causa disfunción eréctil
56. EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO MÉDICO DEL
FUMADOR
Dra. Mónica Velázquez Uncal
Médico Adscrito al Pabellón Clínico 5
57. Antecedentes
Humo de tabaco
• 4000 sustancias
• Entre 40-60 carcinógenos
– Alquitrán, fase de partícula:
• Hidrocarburos aromáticos
policíclicos y nitrosaminas
• Benzopireno, pireno,
naftalina, dibenzopireno,
acridina, amoniaco,
polonio, cloruro vinilo,
ALQUITRAN
58. Tasa de Mortalidad en las Principales
Enfermedades Crónico Degenerativas
0
0.5
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
–59% –64% –35% +163% –7%
Enfermedad
coronaria
Infarto Otras
Enfermedades
CV
EPOC Todas
las
otras
causas
Proporción de tasa
1965 - 1998
Quinta causa en el
2020
Murray CJ, Lopez AD. Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study.
Lancet 1997;349:1498-1504.
59. Antecedentes: identificación del
problema
• Siglo XX Incremento en enfermedades
cardiovasculares y cáncer
• Estudios epidemiológicos¿incremento real?
• Causas postuladas: contaminación
ambiental, dieta, hábito tabáquico
• Estudios pioneros Pearl 40’s: Fumadores
vivían menos que los no fumadores
• 50’s tabaquismo como agente causal de
enfermedades coronarias y pulmonares
60. Otros estudios..
• Wynder y Graham (1953)
tumores en pielratones
• Tabaquismo pasivo80’s
– Hirayama (1981)
– la Inspección Sanitaria de los EUA (U.
S. DHHS, (1986) y el National Research
Council (1986)
– Cáncer pulmonar, salud infantil
61. Enfermedades Asociadas
Arteriosclerosis/aneurisma de la aorta 1983
Cáncer de vejiga 1989 (IARC)
Enfermedad Cerebrovascular 1990
EPOC 1964
Enfermedades coronarias 1967
Cáncer esofágico 1982 (IARC)
Cáncer renal 1989
Cáncer de laringe, cáncer oral, cáncer pancreático 1979,
1972,1982
Cáncer pulmonar 1964
Úlcera péptica 1967
Estado de salud disminuido/morbilidad respiratoria 1984
64. EVALUACIÓN
• INTERROGATORIO
• a. Datos generales (edad, estado civil, rol familiar,
actividad pasada y actual).
• b. Antecedentes heredo-familiares (enf.
cardiovasculares, cáncer, tabaquismo y otras)
• c. En mujeresembarazo (o en vivienda).
DATOS RELEVANTES:
a) Consultas en los últimos seis meses
b) Hospitalizaciones en el último año
d) Antecedentes patológicos relacionados
c) Medicamentos que ha tomado en el último mes
e) Antecedentes de tratamiento psicológico o psiquiátrico
f)Consumo de otras drogas
65. Indice de tabaquismo
Permite conocer el daño potencial en el
paciente por el consumo de tabaco
P/a= número de cigarros al día x años fumando
20
Ejemplo: 20cig/día x 30 años = 30 p/a
20
66. ESCALA DE FAGERSTRÖM
1
0
Sí
No
6. ¿ Fuma incluso cuando se halla enfermo o
incluso en cama ?
1
0
Sí
No
5. ¿Le es difícil no fumar donde esta prohibido
(bibliotecas, cine, hospitales)?
1
0
El primero de la mañana
Otro
4. ¿ Cuál cigarro le es más difícil omitir ?
3
2
1
0
Menos de 5 minutos
6 a 30 minutos
31 a 60 minutos
Más de 60 minutos
3. ¿Cuánto tiempo después de despertarse,
inicia a fumar ?
1
0
Sí
No
2. ¿ Fuma más por cigarros durante la primera
parte del día que durante el resto del día?
3
2
1
0
31 ó más
21 a 30
11 a 20
Menos de 10
1. ¿ Cuántos cigarros fuma diariamente?
PuntuaciónRespuestasPreguntas
Puntuación: 0 a 4 = Dependencia Leve, 4-6 = Dependencia Moderada, 7 a 10 = Dependencia Grave
67. Etapa de Cambio Prochaska y DiClemente:
1. Precontemplación
2. Contemplación
3. Preparación
4. Acción
5. Mantenimiento
6. Recaída
1) En más de Seis meses 2) En seis meses
3) En dos meses 4) En un par de semanas
5) Hoy mismo 6) Está intentando dejar de fumar
7) Está sin fumar desde un mes o más
8) Recayó ¿ Cuántas veces ha recaído ?________
¿ A partir de cuándo le gustaría dejar de fumar ?
68. EVALUACIÓN
• Definir los motivos personales que generan el
tabaquismo y definir etapa de tabaquismo
• Interrogar por otras adicciones,
enfermedades crónico degenerativos,
enfermedades alérgicas, enfermedades
respiratorias.
• Consignar síntomas de trastornos comúnmente
asociados como ansiedad, depresión y
enfermedades respiratorias.
69. EVALUACIÓN
Exploración Física
• Evaluación
– disfonía
– estado de la cavidad oral, piezas dentales,
– mucosa oral, faringe
– tensión arterial
– oximetría
– evaluación sistemática de tórax.
70.
71. Consultas Subsecuentes
• Revisión de paraclínicos
• Diagnóstico integral,
comorbilidades
• Evaluación de tratamiento
sustitutivo
• Evaluación de tratamiento
farmacológico
• Verificar y apoyar resto de
estrategias
72. EPOC
• Espirometría
• Relación FEV1/FVC menor 70%
• Medir grado de obstrucción (FEV1)
• Evaluar integralmente la enfermedad
• Evaluar criterios de referencia a Neumología
73. Leve
0 - 1
0 - 1
>80
Moderado
2
1
80 a 50
Grave
3
2 ó más
(incluyendo
hospitalizaciones)
50 a 30
Disnea mMRC
Exacerbaciones
FEV1
CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD
Muy grave
4 o más
2 ó más
(incluyendo
hospitalizaciones)
<30
Riesgo bajo
de exacerbaciones
Riesgo alto
de exacerbaciones
Extremada
mente
Grave
<20
Riesgo
alto
de MUERTE
74. Riesgo Cardiovascular
• 1. Personas con factores de riesgo que aun no han
presentado síntomas de enfermedad cardiovascular
(prevención primaria)
• 2. Personas con cardiopatía coronaria, enfermedad
cerebrovascular o vasculopatía periférica establecidas
(prevención secundaria)
75. Clasificación
1. con enfermedad cardiovascular establecida;
2. sin enfermedad cardiovascular establecida pero
con un colesterol total ≥ 8 mmol/l (320 mg/dl), un
colesterol LDL ≥ 6 mmol/l (240 mg/dl) o una
relacion CT/C-HDL > 8;
3. sin enfermedad cardiovascular establecida pero
con cifras de tension arterial permanentemente
elevadas ( > 160–170/100–105 mmHg);
4. con diabetes tipo 1 o tipo 2, con nefropatía
manifiesta u otra enfermedad renal importante;
5. con insuficiencia renal o deterioro de la función
renal.
78. Síndrome Metabólico
* En población no caucásica, se recomienda el punto de corte de acuerdo a la IDF
Hombres >94cm y mujeres >80cm
•Los medicamentos más comunes utilizados para tratar la hiperttrigliceridemia y la HDL-C baja son los fibratos y el
ácido nicotínico, así como la ingesta de omega-3. Un paciente bajo prescripción de uno de éstos medicamentos puede
ser definido automáticamente con estas anormalidades metabólicas.
•Incluidos pacientes bajo tratamiento por HDL-C disminuida.
•Incluidos pacientes bajo tratamiento antihipertensivo (aún cuando no se auto definan como hipertensos).
•Incluidos pacientes bajo tratamiento hipoglucemiante (aún cuando no se auto definan como diabéticos).
DATOS RELEVANTES:
a) 2 veces RIESGO DE E
b) 5 veces riesgo de DM
81. No olvidar..
• Factores de riesgo cardiovascular
• Factores de riesgo respiratorio
– Diagnóstico de EPOC Espirometría
– Referencia oportuna a otras Especialidades:
•Medicina Interna: Endocrinología, Cardiología, etc
•Otorrinolaringología
•Estomatología
•Dermatología
•Urología
– Estrategias no farmacológicas
82. Bases biológicas de los reforzadores
Positivos y negativos de la adicción
Neuropsic. Valeri Noé Díaz
87. ADICCION
Enfermedad crónica, también conocida como dependencia con
posibilidad de múltiples recaídas que se caracateriza por:
1.- Compulsión para buscar y consumir una droga
2.- Pérdida en el control para limitar el consumo
3.- Aparición de estados emocionales negativos
(disforia,irritabilidad) cuando no se puede consumir la
sustancia
Koobs G. Neurobiological Substrates for the Dark Side
of Compulsivity in Addiction.Neuropharmacology. 2009
; 56(Suppl 1): 18–31
89. ¿Por qué ocurre la adicción?
1.- Hipofunción frontal (hipofrontalidad)
2.-Fallas en la comunicación mesolímbica
3.-Abandono del cerebro reptílico
90. Cerebro reptílico (complejo R)
Funciones vitales (supervivencia)
(alberga mecanismos neurales básicos de la
reproducción,, autoconservación que incluye ritmo
cardíaco,circulación sanguínea y respiración)
Estría olfatoria, cuerpo estriado, globus pallidum y
otros (propio de reptiles y mamíferos menores). Se
formó hace algunos centenares de millones de años
Funciones más importantes (que persisten en el
ser humano) son la conducta agresiva, territorialidad,
establecimiento de jerarquias sociales. Atributos que les
ha permitido sobrevivir y prevalecer .
91. ¿Por qué ocurre la adicción?
Hipofunción frontal (hipofrontalidad)
Fallas en la comunicación mesolímbica
92. Sistema Límbico
Emociones intensas
Hipófisis, hipótalamo, amígdala, ganglios basales
Estimulación electrica reproduce sensaciones
desde placenteras hasta alucinogenas
Es de donde surge el sentimiento altruista y el
amor (es la diferencia más notable entre los mamíferos
y los reptiles)
93. La corteza cerebral o neocórtex
FRONTAL, PARIETAL, TEMPORAL Y OCCIPITAL
Frontales: Reflexión y regulación de la acción
Parietales: Percepción espacial
Temporales: tareas perceptuales, memoria
Occipitales: Vista
94. Problemas de
autocontrol
Corteza
Prefrontal
dorsolateral
Planeación
Toma de decisiones
Solución de problemas
Flexibilidad mental
Razonamiento
Autoevaluación
(monitoreo y regulación)
Principalmente
conexiones
corticoestriatales
Control ante situaciones
emocionales, ansiedad,
hábitos, estrés
Posibilidad de exposición a
drogas
y/o posibilidad de consumo de
dos o más drogas
George O and Koob GF. Neurosci Biobehav Rev. 2010; 35: 232–
247.
95. Corteza Prefrontal
Disfunción
A partir de
conexiones
cortico-
subcorticales
descontrol
Colinérgico
Dopaminérgico
Adrenérgico
Serotoninérgico
Activando Alterando
Glutamato GABA
106. Ingresar a Tx y requiere
atención psicológica
Candidato para terapia
grupal
Ingresar a
tratamiento
Candidato para
terapia grupal
Referencia a
institución o
terapeuta para Tx
y seguimiento
psicológico
Requiere atención
psiquiátrica. No es
candidato para grupo
Canalización a
otra(s)
institución(es)
Paciente
inscrito a
tratamiento
Paciente
referido
Evaluar que el
candidato se
encuentre en
condiciones
psicológicas óptimas
para integrarse en
terapia de grupo
Analizar e implementar
elementos y
herramientas
motivacionales con el
objetivo de identificar y
ayudar al paciente para
que logre pasar a una
etapa de cambio
Entrevista
Psicológica
106
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113. Deseos por
dejar de
fumar
Ausencia de
padecimientos
psiquiátricos
Que no existe abuso
en el consumo de
alcohol y/o de otras
sustancias ilícitas
Criterios
de
inclusión
113
117. Memoria/aprendizaje
(Amígdala e hipocampo)
Motivación/impulso
(Corteza orbito-frontal y
Corteza sub-callosa)
Recompensa
(Núcleo Acumbens)
Control
(Corteza prefrontal)
El proceso de la adicción
involucra varios circuitos
cerebrales
Sistemas que
subyacen a la
motivación,
toma de
decisiones y
formación de
hábitos
118. Muchos neurotransmisores se
ven involucrados
nAChRs son un punto
clave para la
modulación de estos
Las neuroadaptaciones que surgen
de la exposición crónica a la
nicotina causan las extensas
alteraciones en los
neurotrasmisores que promueven
el uso del tabaco
120. Deriva de la
habilidad de DA para
modular varios de
los sitios límbicos y
corticales
involucrados en el
comportamiento
dirigido a metas
La presentación de
reforzadores
naturaleza como la
comida o el sexo
causa que las
neuronas DA
cambien de baja
frecuencia a fase
de “estallido”
121. Excitación DA en sistema mesolímbico Potenciación a largo plazo
dependiente de cambios en la
actividad glutamatérgica
Subsecuentemente
La actividad de DA contribuye a la excitación de áreas
estriatales, con el decremento glutamatérgico durante la
abstinencia y aumentando durante la búsqueda y consumo de la
droga
El compromiso del estriado globo pálido
tálamo contribuye al comportamiento de
hábitos y automatismos
Comportamiento
compulsivo
Mismo que ocurre en la CPF, sistema de control ejecutivo
Pobre toma de decisiones y
poco autocotrol
122.
123. Las drogas ilícitas
secuestran el
mecanismo de
conducta experiencia-
dependencia y llevan
a niveles alto
anormales de DA…
…Exposición
repetida resulta en
adaptaciones
sinápticas que
producen cambios
en el
comportamiento
124. El Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV)*
Síndrome de Abstinencia
a la nicotina:
Síntomas físicos desagradables
derivados de la disminución de los
niveles de nicotina en la sangre.
125. El dejar de fumar interrumpe el
equilibrio que se tiene en
presencia de nicotina lleva a
manifestaciones de abstinencia
7 síntomas de
abstinencia
validados
DSM-IV
Irritabilidad, enojo, frustración
Ansiedad
Depresión
Problemas de concentración
Impaciencia
Insomnio
Inquietud
El Manual Diagnostico y Estadístico de los trastornos
mentales (DSM-IV)*
Síndrome de Abstinencia
a la nicotina:
Síntomas físicos desagradables
derivados de la disminución de los
niveles de nicotina en la sangre.
126. Comunes: Ganancia de peso
Decremento de FC
Consumo
de
alimentos
ricos en
fibra
Agua
Comidas
ordenadas
Ejercicio
Alimentos
con más
calorías
“Picar”
Alcohol
Los síntomas de
abstinencia que se han
reportado alcanzan su
pico más alto la
primera semana y
disminuyen
gradualmente por 3 -4
semanas…
Algunos reportes
indican que disminuyen
a los 10 días… otros
que pueden persisitir
por 31 días
127. La nicotina es un alcaloide natural derivado de la
hoja del tabaco Nicotiana tabacum.
La nicotina, principal compuesto adictivo del
tabaco
es un
potente modulador de la actividad del SNC y uno
de los pocos agonistas colinérgicos que atraviesa
la barrera hematoencefálica
incrementa el flujo
de iones y la liberación de neurotransmisores,
aumenta la actividad de diversos sistemas neuronales y
evoca una variedad de estados conductuales.
128. Acetilcolina
Funciones como la
frecuencia cardíaca, la
digestión, la secreción
de saliva, función de
la vejiga, temblor, etc .
Neuropsicología
Memoria
Sistema de alerta
(atencional)
129. cerebelo
Nicotina Recompensa dopamínica (Dp)
Receptor Nicotínico
DA
Área Mesolímbica
Vías dopaminérgicas
Area Tengmental Ventral
Núcleo Accumbens
Desequilibrio
Síndrome de Abstinencia
Cerebro
130. Actividad mesolímbica
dopaminérgica
DA es el detonador de
los síntomas de
abstinencia
Reducción de DA e incremento
de recaptura de DA
DA en CPF
Actividad mesolímbica
dopaminérgica
Ansiedad y estrés
Sensación de deseo recaídas
