Abordaje del tabaquismo en atención primara. Grupo de terapia grupal e indiviual

1. ABORDAJE DEL TABAQUISMO EN ATENCION
PRIMARIA
CURSO DE TERAPIA GRUPAL E INDIVIDUAL
Dra Amparo Gomez Arranz
Dra. Aventina de la Cal de la Fuente
C.S. Casa del Barco. Valladolid Oeste

2.  Según la OMS, un fumador es una persona que ha fumado
diariamente durante el último mes cualquier cantidad de
cigarrillos, incluso uno.
 Estudios norteamericanos sobre intervención en Atención
Primaria catalogan como fumador a toda persona que ha
consumido tabaco, aunque sea una calada, en la última
semana.
 En la práctica habitual fumador es la persona que responde
afirmativamente a la pregunta “¿fuma usted?”.
FUMADOR

3. LA NICOTINA
 La nicotina es una droga que se encuentra en el
tabaco.
 Es tan adictiva como la heroína o la cocaína.
 Crea dependencia física y psíquica.
 La dependencia física síntomas de
abstinencia
 La dependencia psíquica craving
 Los fumadores presentan síndrome de abstinencia
físico y psíquico cuando se deja el hábito de fumar.

4. LA NICOTINA
 Penetra desde el aire inhalado y pasa rápidamente al
torrente sanguíneo.
 En las embarazadas atraviesa libremente la placenta,
pasa al líquido amniótico y a la sangre del cordón
umbilical.
 Llega más rápido al cerebro que los medicamentos por
vía intravenosa.
 Se mantiene como nicotina o sus derivados, cotinina,
alrededor de tres a cuatro días después de dejar de
fumar.
 Se metaboliza en hígado y se elimina por riñón.

5. BASES NEUROFISIOLÓGICAS DE LA ADICCIÓN
DE NICOTINA
 Ejerce su acción sobre los receptores acetil-
colinérgicos del área tegmental ventral del
mesencéfalo
 La estimulación de los receptores nicotínicos
produce liberación de dopamina en el nucleo
accumbens.

6. RECEPTORES COLINÉRGICOS
Existen 2 familias de receptores de acetilcolina:
 Los receptores nicotínicos (N1 y N2) y
 los receptores muscarínicos (M1, M2, M3, M4 y
M5).

9. ADICCIÓN A LA NICOTINA
 La nicotina causa una sensación placentera evitando sensaciones
desagradables.
 Los fumadores aumentan el número de cigarrillos conforme el sistema
nervioso se adapta a la nicotina.
 Después de un tiempo se desarrolla tolerancia a la droga. Y se sigue
fumando para mantener el nivel de nicotina en un nivel agradable.
 Cuando una persona termina de fumarse un cigarrillo, el nivel de
nicotina en el cuerpo comienza a disminuir
 Al disminuir el nivel de nicotina se sienta irritación si se atrasa el
cigarrillo y aunque no alcance el nivel de sentir síntomas de abstinencia,
se siente incómodo, hasta que fuma un cigarrillo y las sensaciones
agradables reaparecen y el ciclo continúa

10. SÍNDROME DE ABSTINENCIA
 El cuerpo reacciona a la ausencia de la nicotina y el
fumador al dejar el hábito tiene que realizar cambios
importante en el comportamiento.
 Los síntomas comienzan a las pocas horas después del
último cigarrillo y alcanzan su mayor intensidad de dos a
tres días cuando la mayor parte de la nicotina y sus
derivados han desaparecido del organismo.
 Los síntomas pueden durar desde unos días hasta varias
semanas, y se irán aliviando cada día que se mantenga la
abstinencia.

12. Atención al fumador en AP es una
necesidad ética por:
- Las consecuencias para la salud
- Los beneficios con el abandono

13. ¡ ACELERAR EL PROCESO DE ABANDONO !

14. Consejo sanitario
Nunca ha fumado Ex-fumador
Fumador que no
quiere dejar de fumar
Fumador que desea
dejar de fumar
A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service
report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium
Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54
OR = 1,69; IC 95% : 1,45 – 1,98 (Silagy, Stead 2.003)
Aplicado por todos los profesionales sanitarios

15. Si cada médico de familia realizara un breve consejo
sistemático protocolizado en las consultas de Atención
Primaria
Elevado impacto en la mejora de salud y
calidad de vida de los pacientes
5 -10 % de fumadores dejarían de fumar
500.000 – 1.000.000 dejaría de fumar en España
Atención Tabaco y asistencia a fumadores. CNPT
Para una población de 10 millones de fumadores

16. - Averiguar si fuma y registrar
- Aconsejar
- Analizar la disposición para el abandono
- Ayudar en el proceso de abandono
- Acordar un seguimiento
A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health
Service report. The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and
Consortium Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54
Integrada en el día a día de las consultas
Dirigida a amplios grupos de la población
INTERVENCIÓN CLÍNICA BREVE  5 A

17. CONSEJO ANTITABACO BREVE Y REITERADO A
TODOS LOS PACIENTES FUMADORES. (5A)
 1.-AVERIGUAR: Si el paciente fuma
 2.- ACONSEJAR: de forma firme y contundente que deje de
fumar. Explicar los beneficios de dejar de fumar. El consejo debe
ser claro, respetuoso, personalizado.
 3.- ANALIZAR la disposición del paciente para dejar de fumar
(diagnostico de fase):
 1-Precontemplación: No se ha planteado dejar de fumar
 2- Contemplación: Se plantea dejar de fumar y no es
capaz de poner una fecha en los próximos 6 meses.
 3- determinación o preparación: Está dispuesto a dejar
de fumar y es capaz de fijar una fecha en los próximos 30
días, DIA D.
 4.- Acción : Inicia tratamiento y seguimiento
 5- Mantenimiento: Refuerzo de la abstinencia hasta 1 año.

18. CONSEJO ANTITABACO BREVE Y REITERADO A
TODOS LOS PACIENTES FUMADORES. (5A)
 4.- AYUDAR al paciente a dejar de fumar:
 1.- Señalar una fecha para dejar de fumar (DIA D)
 2.-preparación mediante medidas conductuales (comunicarlo a las
personas próximas, eliminar el tabaco de su entorno, autorregistro de
los cigarrillos, estudio de motivación para dejar de fumar, hacer
incomodo fumar, reducir el consumo de cigarrillos diarios en los días
previos al día D, enseñar a reconocer el síndrome de abstinencia y
como tratarlo).
 3.-Evaluar y diagnosticar al fumador valorando la motivación (Test de
Richmond) y la dependencia (Test de Fagerströrm) así como hacer
una historia clínica de fumador. Si es posible realizar cooximetria
 4.- Valorar tratamiento farmacológico.
 5.- reconocer y tratar el síndrome de abstinencia (craving, aumento del
apetito…, insistiendo en la alimentación equilibrada y aumento del
ejercicio físico)
 5.-ACORDAR las visitas de seguimiento para evaluación del
tratamiento y prevención de recaídas.

19. EN CASO DE PACIENTES EN FASE DE ACCIÓN.
 1.- Fijar el día D y el tratamiento no farmacológico y/o
farmacológico.
 2.- Semanalmente a los pacientes con reducción
progresiva hasta el abandono total (RGINA) 5 semanas.
 3.- A los 15, 30, 60 dias para hacer seguimiento del
síndrome de abstinencia y control de los efectos
secundarios, y 90 dias para comprobar la abstinencia
con coximetria, en los pacientes con TSN,
 4.- A los 7, 15, 30 y 60 dias para hacer seguimiento del
síndrome de abstinencia y control de los efectos
secundarios y 90 dias para comprobar la abstinencia con
coximetria en los pacientes con Bupropion o vareniclina.

20. 4 o más sesiones
La más larga > 10 minutos
Tº total de contacto > 30 minutos
Individual o en grupo
Dirigidas a grupos de especial necesidad
A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: A US Public Health Service report.
The Tobacco Use and Dependence Clinical Practice Guideline Panel, Staff, and Consortium
Representatives. JAMA 2000 Jun 28; 283(24): 3244-54
Atención Primaria
Unidades especializadas
Evaluación de la Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar
de fumar. AETS del Instituto de Salud Carlos III. Sept. 2003
INTERVENCIÓN INTENSIVA

21. INTERVENCIÓN INTENSIVA
- Colectivos con clara función modélica
(sanitarios, docentes…)
- Otras dependencias
- Con enfermedades psiquiátricas
Evaluación de la Eficacia, efectividad y coste-efectividad de los distintos abordajes terapéuticos para dejar
de fumar. AETS del Instituto de Salud Carlos III. Sept. 2003
- Con intentos previos de abandono
- Con serios problemas de salud
- Embarazadas o en lactancia

22. 1 hora
> IMPACTO
POBLACIONAL
12 pacientes
5 minutos
2 pacientes
30 minutos
Las unidades especializadas, si se ofertan a la
población general, resultan menos eficientes
y ofrecen una menor capacidad de absorber
demanda que la AP
West R et al. Smoking cessation guidlines of health professionals: an update.
Thorax 2000; 55:987-99
Intervención
breve
Efectividad: 5% /â
Intervención
intensiva
Efectividad: 30% /â

23. En el abordaje integral del tabaquismo (subida precio
tabaco, control de la publicidad, espacios sin humo….)
el tratamiento del tabaquismo es imprescindible para
disminuir la mortalidad a CORTO y MEDIO plazo

24. SERVICIO DE ACTIVIDADES PREVENTIVAS DEL
ADULTO
 Dirigido a todas las personas que acuden a la consulta
entre 20 y 75 años.
 Anamnesis sobre habito tabáquico y si es negativo
felicitar al paciente y animarle a seguir abstinente
durante toda su vida .
 Si fuera fumador se le incluiría en el Servicio de
tabaquismo .
 Reinterrogatorio bienal del hábito para detectar posibles
inicios mas tardíos , así como seguimiento de los
abstinentes.
CÓMO SE ABORDA (I)

25. En todos los Servicios de ATENCION A PATOLOGIAS
CRÓNICAS:
 HTA
 DIABETES
 EPOC
 DISLIPEMIA
 OBESIDAD
 PATOLOGIA VASCULAR
 ANCIANO
 DOMICILIARIA A INMOVILIZADOS
 Incluye detección de tabaquismo como factor de riesgo y su
abordaje
CÓMO SE ABORDA (II)

26. PREPARACIÓN PARA LA ACCIÓN
Decide intentarlo
ACCIÓN
Intenta dejarlo
ABSTINENCIA
Se mantiene sin fumar
RECAÍDA
PRE-CONTEMPLACIÓN
Consumo consonante:
Sin interés en dejar de
fumar.
CONTEMPLACIÓN
Fumador disonante: empieza
a pensar que es una buena
idea dejar el tabaco.
FUMADOR
Cada etapa refleja una actitud mental diferente.
Implica una motivación diferente.

27. DIAGNÓSTICO DE FASE
¿FUMA USTED?
FASE DE PRECONTEMPLACIÓN
FASE DE CONTEMPLACIÓNFASE DE PREPARACIÓN
SI N0
SI N0
¿INTENTARÁ DEJAR DE FUMAR EN EL PRÓXIMO MES?
¿INTENTARÁ DEJAR DE FUMAR EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES?
SI N0
FASE DE ACCIÓN
FASE DE MANTENIMIENTO FASE DE FINALIZACIÓN
RECAIDAS

29. ESTRUCTURA DEL TALLER Deshabituación grupal
1. Preparándonos para dejar de fumar.
2. Consulta individualizada de todos los
participantes.
3. Víspera del PRIMER DIA sin tabaco.
4. Seguimiento en grupo de forma
semanal durante 5 semanas.
5. Seguimiento la 8ª semana,
6. Llamada telefónica al 6º mes y al año.

30. Desautomatizar la
conducta.
Vencer la dependencia
conductual.
Preparación del Paciente
Decidido a Dejar de Fumar
(Fase de Preparación)

31. DESAUTOMATIZAR LA CONDUCTA DE FUMAR
Hacer consciente el acto de fumar.
Racionalizar cada cigarrillo consumido.
AUTORREGISTRO

32. Analizar el consumo
Retrasar los cigarrillos
Que el paciente compruebe un eventual descenso del consumo
DESAUTOMATIZAR
EL CONSUMO
OBJETIVOS DEL AUTORREGISTRO

33. Realizarlo la semana/as PREVIA al día D.
Llevar la hoja de autorregistro JUNTO al
tabaco.
Cumplimentarlo ANTES de cada cigarrillo.
RECOGER:
Hora
Situación y motivo por el que fuma
Placer sentido con el cigarrillo
Cómo hacer el autorregistro:

34. Motivos por los
que fumo
__________
__________
__________
__________
__________
__________
Motivos por los
que quiero
dejar de fumar
___________
___________
___________
___________
___________
___________
VENTAJAS
DE FUMAR
Es placentero
Ayuda a
concentrarme
Ayuda a
relacionarse
...........................
.....
...........................
......
VENTAJAS DE NO
FUMAR
Mejorará la salud
Mejorará la economía
Mejorará el aspecto
personal
Recuperaré el gusto y
olfato
Seré buen ejemplo para
mis hijos
Recuperaré la libertad
...........................
...........................

35. OBJETIVOS
 Desmitificar al tabaco
 Romper lazos con el tabaco
 Hacer incómodo fumar
 Reducir algo el consumo antes del día D
 Que fumar guste menos
 Romper la dependencia social
 Desmitificar la publicidad
VENCER LA DEPENDENCIA CONDUCTUAL

36. CONSEJOS PRÁCTICOS
DESMITIFICAR EL TABACO

37. CONSEJOS
PRÁCTICOS
ROMPIENDO LAZOS
 No acumular tabaco. Comprar sólo un paquete cada vez.
 Cambiar de marca (con menos nicotina).
 Plantear por la mañana los cigarros a fumar en el día.
 Fumar el 1º tras el desayuno. Si ya era así retrasarlo
10 minutos.
 No apurar los cigarrillos hasta el final.
 No Fumar en el trabajo.
 No fumar inmediatamente después de comer.
 Cuando se sientan deseos de fumar, retrasar el cigarro
5 minutos.
 En alguna ocasión al desear fumar no fume e ingiera
fruta o agua.

38. CONSEJOS PRÁCTICOS
HACIÉNDOSE INCÓMODO FUMAR
 No llevar nunca mechero.
 Limpiar y guardar el
cenicero tras cada
cigarrillo.
 En casa fumar sólo en un
sitio incómodo (cocina,
balcón...), no en el sillón.

39. CONSEJOS PRÁCTICOS
VENCIENDO LA DEPENDENCIA
SOCIAL
 No pedir nunca un cigarro a nadie.
 No aceptar nunca un cigarro que le sea
ofrecido.
 Informar a los familiares y círculo de
relación de su intención de dejar de
fumar en la fecha escogida:
 Para que le ayuden en su intento
 Por la “vergüenza” ante el fracaso

40. CONSEJOS PRÁCTICOS
DANDO EL PASO
 Escoger la fecha del día D.
 Tirar lo que quede de
tabaco y guardar los enseres
relacionados con el tabaco.
 La noche anterior ingerir
abundantes líquidos.

41. EL PRIMER DÍA SIN FUMAR
 Levantarse media hora antes.
 Darse una buena ducha acabando con agua
fría.
 Beber mucho agua y abundantes zumos
naturales.
 Eliminar bebidas alcohólicas , café ó té.
 No comer demasiado.
 No se debe pensar “nunca volveré a fumar”
sino concentrarse en el día actual.

43. VALORACIÓN DE LA MOTIVACIÓN
Y DE LA DEPENDENCIA
 Test de motivación
de Richmond
 Test de Fagerström
 Test de Glover-
Nilsson

44. TEST DE FAGERSTRÖM
1) ¿Cuánto tiempo tarda en fumarse su primer cigarrillo desde
que se levanta por las mañanas?
< 5 minutos
6-30 minutos
31-60 minutos
> 60 minutos
3
2
1
0
2) ¿Encuentra dificultad para no fumar en los sitios en que
están prohibidos (cine ...)?.
Sí
No
1
0
3) ¿Cuál es el cigarrillo al que le costaría más renunciar?. El primero
Otros
1
0
4) ¿Cuántos cigarrillos fuma cada día? > 30
21-30
11-20
< 11
3
2
1
0
5) ¿Fuma más durante las primeras horas tras levantarse que
durante el resto del día?
Sí
No
1
0
6) ¿Fuma si está tan enfermo que ha estado en la cama la
mayor parte del día?
Sí
No
1
0
DEPENDENCIA FÍSICA.
DEPENDENCIA NICOTÍNICA
Dependencia nicotínica leve -------------- 1-4 puntos
Dependencia nicotínica moderada ------- 5-6 puntos
Dependencia nicotínica severa ----------- 7-10 puntos

45. DEPENDENCIA PSICOLÓGICA-CONDUCTUAL: Test Glover-Nilson
Las preguntas 1, 6, 7 y 8 miden dependencia psicológica, las preguntas 17 y 18 miden dependencia social,
y las preguntas 2 a 5 y 9 a 16 miden dependencia gestual.
4321018. ¿Suele encender un cigarrillo si sus amigos lo hacen?
4321017. ¿Cuando está solo en un restaurante, parada de autobús, fiesta, etc., se siente más seguro, a salvo o más confiado con un cigarrillo en las manos?
4321016. ¿Enciende alguna vez un cigarrillo sin darse cuenta de que ya tiene uno encendido en el cenicero?
4321015. ¿Parte del placer del tabaco consiste en mirar el humo cuando lo inhala?
4321014. ¿Parte de su placer de fumar procede del ritual que supone encender un cigarrillo?
4321013. ¿A menudo se coloca cigarrillos sin encender u otros objetos en la boca (bolígrafos, palillos, chicles, etc.) y los chupa para relajarse del estrés, tensión,
frustración, etc.?
4321012. ¿Le ayuda a reducir el estrés el tener un cigarrillo en las manos aunque sea sin encenderlo?
4321011. ¿Se encuentra a menudo encendiendo un cigarrillo por rutina, sin desearlo realmente?
4321010. ¿Algunos lugares o circunstancias le incitan a fumar: su sillón favorito, sofá, habitación, coche o la bebida (alcohol, café, etc.)?
432109. ¿Cuando se halla en un lugar en el que está prohibido fumar, juega con su cigarrillo o paquete de tabaco?
432108. ¿Cuando no tiene tabaco, le resulta difícil concentrarse y realizar cualquier tarea?
432107. ¿Se angustia cuando se queda sin cigarrillos o no consigue encontrar el paquete de tabaco?
432106. ¿Se recompensa a si mismo con un cigarrillo tras cumplir una tarea?
432105. ¿Suele ponerse algo en la boca para evitar fumar?
432104. ¿Ocupa sus manos y dedos para evitar el tabaco?
¿Cuanto valora lo siguiente? (Preguntas 4 a 18)
Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el lugar indicado: 0 = nunca, 1 = raramente, 2 = a veces, 3 = a menudo, 4 = siempre.
432103. Juego y manipulo el paquete de tabaco como parte del ritual del hábito de fumar.
432102. Juego y manipulo el cigarrillo como parte del ritual del hábito de fumar.
432101. Mi hábito de fumar es muy importante para mi
¿Cuanto valora lo siguiente? (Preguntas 1 a 3)
Por favor seleccione la respuesta haciendo un circulo en el lugar indicado: 0 = nada en absoluto, 1 = algo, 2 = moderadamente, 3 = mucho, 4 = muchísimo.

46.  No medicamentoso.
 Tratamiento sustitutivo con
nicotina.
 Bupropion.
 Vareniclina (Champix)
Tras análisis de Historia
individual se prescribe
tratamiento:

47. TRATAMIENTO DE ELECCIÓN : MEDIDAS NO
FARMACOLÓGICAS
 Reducción progresiva (RGINA: reducción
gradual de la ingesta de nicotina y
alquitrán): Acordar con el paciente la
reducción progresiva de número de
cigarrillos al día hasta dejar de fuma. Se
pautará la reducción semanal durante 4
semanas.

48. TRATAMIENTO ALTERNATIVO
 TRATAMIENTO DE SUSTITUCIÓN NICOTÍNICA (TSN) (en pauta
descendente) chicles, parches, comp.
 TRATAMIENTO CON BUPROPION O VARENICLINA
 REDUCIR HASTA DEJAR” (RHD) DE FORMA PROGRESIVA
ASOCIANDO TSN EN CHICLES O COMPRIMIDOS DE
NICOTINA EN DOSIS EQUIVALENTE A LOS CIGARRILLOS
NO FUMADOS.
 FASE 1: 6-8 semanas reducir el 50% y pautar chicles de 2 mg
sustituyendo a 2 cigarrillos ( si fuma menos de 20 cig/d) o de 4 mg
(fumadores de > de 20 cigc/d)
 FASE 2: 6-8- semanas abandono por completo del consumo de
tabaco y pautar chicles de 2 mg por cada cigarrillo de abandono.
 FASE 3: 2-3 meses reducir progresivamente el número de chicles
hasta quitarles (los primeros semanas se pueden utilizar mayor nº
de chicles o pautar parches de nicotina

49. SITUACIONES ESPECÍFICAS
embarazo Medidas no farmacológicas
Terapia sustitutiva de
nicotina hasta la
semana 16.
adolescentes
Medidas no
farmacologicas
Terapia sustitutiva de
nicotina
Pacientes
psiquiátricos
Medidas no farmacológicas
Terapia sustitutiva de
nicotina .
¿BUPROPION Y
CHAMPIX CON
VIGILANCIA
ESPECIAL?

50. CHICLES DE NICOTINA
Caracteristicas
 Libera nicotina a través de la masticación, dependiendo del vigor, rapidez y duración de la
masticación.
 Nicotinemias adecuadas en 15-30 min.
 Las bebidas ácidas (café, vino, zumos, refrescos...) disminuyen la absorción. No se
recomienda beber (excepto agua) ni comer 15 min antes ni mientras se mastique el chicle.
Efectos adversos
 Mal sabor boca, Dolor mandibular, Úlceras lengua, hipo, irritación bucofaríngea, náuseas,
ardor, cefaleas/Mareos
Contraindicaión
 trastornos en la articulación de la mandíbula
Precaución en:
 Problemas faríngeos y gastritis, problemas dentales, dentadura postiza, esofagitis por
reflujo

51. CHICLES CORRECTA UTILIZACIÓN
 El chicle debe masticarse suavemente, hasta que el sabor se
haga fuerte, entonces se colocará el chicle entre la encía y la
pared bucal, al disminuir el sabor, deberá volverse a masticar. Se
Libera el 90% de nicotina en los primeros 20-30 min.
 Masticarlo vigorosamente produce exceso de salivación, y en
algunos casos síntomas de intoxicación nicotínica o bien se
libera rápidamente es deglutida y puede causar dispepsia. Al
principio, el chicle puede resultar desagradable o irritar la
garganta.
 La dosis inicial es de 2 mg que se pueden repetir hasta 16 veces
en 24 horas durante 8-10 semanas hasta un máximo de 6 meses
(según ficha técnica). La dosis habitual es de 8-10 piezas al día.
 Evitar comer y beber 15 min antes, durante y después de su uso.

52. PARCHES DE NICOTINA
Caracteristicas
 Liberación controlada y constante de nicotina cuya absorción tiene lugar a
través de la piel.
 Nicotinemias adecuadas de 6-12 h.
 De 16 horas: se pone por la mañana y debe ser retirado por la noche.
 De 24 horas: debe ser sustituido, siempre que sea posible, a la misma hora.
Efectos adversos
 Reacciones cutáneas locales (eritema, prurito), cefaleas, mialgias,vértigo-
mareos, dispepsia, náuseas, insomnio.
Contraindicacioln
 Enfermedades dermatológicas que dificulten la aplicación del parche..

53. PARCHE UTILIZACIÓN
 Aplicación en zona limpia y seca.
 El parche no debe usarse en zonas con vello
porque disminuye la absorción de nicotina; ni
en zonas recientemente afeitadas por el
riesgo de aumentarla.
 Elegir cada día una zona diferente para su
aplicación y dejar transcurrir varios días
antes de volver a utilizar ese lugar.

54. COMPRIMIDO DE NICOTINA
Caracteristicas
 Absorción a través de la mucosa bucal tras la disolución completa del
comprimido.
 Recomendado en fumadores con baja y moderada dependencia, con
problemas dentarios o de la articulación temporo-mandibular.
 Evitar bebidas ácidas 15 min antes y durante la toma del comprimido.
Efectos adversos
 Irritación bucofaríngea, hipo, dispepsia o ardor ligeros
Precaución en:
 Problemas faríngeos y gastritis
 Pacientes con fenilcetonuria


55. COMPRIMIDOS DE CHUPAR UTILIZACION
 Deberá chuparse un comprimido hasta que el sabor se
haga fuerte. Se colocará entonces el comprimido entre la
encía y la pared bucal. No masticar ni tragar.
 Al disminuir el sabor, deberá volverse a chupar el
comprimido.
 Esta rutina se adaptará de manera individual y debe
repetirse hasta la disolución completa del comprimido
para chupar (aproximadamente 20-30 minutos).
 La dosis inicial es de 8-12 comp de 1 mg hasta un
máximo de 25 al día. Si se utilizan comp de 2 mg (más
de 20 cg/d o Fagerström de > 4 ) no tomar más de 15
comp. La duración máxima es de 6 meses (según ficha
técnica)

56. CONTRAINDICACIONES COMUNES T.S.N.
 Hipersensibilidad a nicotina
 No fumador o fumador ocasional
 IAM reciente
 Angina de pecho inestable
 Arritmias cardiacas graves
 ACV en fase aguda
 IC avanzada
 Embarazo (3) El comprimido es la única presentación de TSN que no contraindica su uso en embarazo. Podría estar justificado su
empleo, valorando el beneficio/riesgo, en fumadoras con alta dependencia y motivación, cuando han fracasado otras alternativas, siempre bajo
control médico y con consentimiento informado. Usarlo preferentemente antes de 16-18 semanas de gestación.
 Lactancia (4) La toma de comprimidos de nicotina para chupar durante la lactancia sólo debe iniciarse después de haber consultado a
un médico. Cuando se utilice, el comprimido deberá tomarse justo después de amamantar y no durante las 2 horas previas.
 Menores de 18 años (no se han encontrado evidencias de contraindicación de
uso CKS.nhs.uk)

57. PRECAUCIONES COMUNES
 Enf. cardiovascular estable
 HTA
 Enf. vascular periférica
 Úlcera péptica
 Diabetes mellitus
 Hipertiroidismo
 Feocromocitoma
 Insuficiencia renal o hepática

58. TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON NICOTINA
Nº de
cigarrillos
Test Fagerström
Monóxido de
carbono
Parche de 24 h Chicle
10-19  3 < 15
21 mg: 4 sem
14 mg: 4 sem
8-10 piezas de
2 mg/día
8-10 sem (2)
20-30 4-6 15-30
21 mg: 4 sem
14 mg: 4 sem
7 mg: 4 sem
4 mg / 90 min
12 sem (3)
31 7 > 30
21 mg: 6 sem
14 mg: 4 sem
7 mg: 2 sem
4 mg / 60 min
12 sem (4)

59. BUPROPION :
 Comenzar el tratamiento mientras el paciente todavía
fuma y fijar una fecha "para dejar de fumar" dentro de las
2 primeras semanas de tratamiento, preferiblemente en la
segunda.
 Dosis inicial de 150 mg / dìa durante 6 días y aumentar a
150 mg 2 veces al día con un intervalo mínimo de 8
horas con una duración habitual de 7-9 semanas.
 Se debe mantener la dosis de 150 mg en: mayores de 65
años, Insuficiencia renal o hepática moderadas y en
diabéticos bien controlados.
 Se ha estudiado su seguridad y eficacia hasta los 6
meses.
 Elevado potencial de interacciones: vigilar la
administración concomitante con otros medicamentos.

60. BUPROPION: EFECTOS ADVERSOS
 Insomnio (10 al 31%) y boca seca (7-12%)
 Convulsiones (<0,1%)
 Hipersensibilidad 2-14 %
 Cefaleas 3-17%
 Inestabilidad 3-8 %
 Nauseas 3-5 %
 Temblor, ansiedad y mareo
 Alteraciones en la visión
 Acúfenos
 HTA
 Molestias gastricas
 disgeusia
 Ideas autoliticas

61. BUPROPION CONTRAINDICACIONES
 Hipersensibilidad a BU o a cualquiera de sus excipientes
 Trastorno convulsivo actual o pasado
 Diagnóstico actual o previo de bulimia o anorexia
nerviosa
 Insuficiencia hepática grave
 Uso concomitante con inhibidores de la monoamino-
oxidasa (IMAO)
 Historia de trastorno bipolar
 Embarazo y Lactancia
 Menores de 18 años (no se ha evaluado su seguridad y
eficacia)
 Tumor de sistema nervioso central

62. BUPROPION PRECUCIONES
 Interacciones con fármacos que reducen el umbral convulsionante:
Antimaláricos, antipsicoticos, tramadol, antidepresivos, teofilinas,
corticoides sistémicos y antidiabéticos orales, quinolonas y
antihistamínicos sedantes
 Ancianos y pacientes con Insuficiencia renal o hepática
 Alcoholismo
 Antecedentes de traumatismo cráneo encefálico
 Fumadores en proceso de retirada de benzadiazepinas
 Diabetes
 El bupropión, al igual que otros antidepresivos y fármacos que actúan
sobre el sistema nervioso central, puede afectar negativamente a la
capacidad de la persona para realizar tareas peligrosas. Por lo tanto se
recomienda que las personas en tratamiento extremen las precauciones
hasta que se tenga la relativa seguridad de que el fármaco no
disminuye la capacidad de concentración

63. VARENICLINA
 Comenzar el tratamiento 1 semana antes del día D
 Se inicia con 0,5 mg /d los días 1 al 3 , 0,5 2 veces al día
del 4º al 7º día, 1 mg 2 veces al día a partir del 8º día
hasta completar 12 semanas. Se pueden administrar 12
semanas más si manteniéndose la abstinencia fuera
necesaria.
 Vigilar la administración concomitante con cimetidina en
pacientes con insuficiencia renal grave.
 Existen evidencias de eficacia del mantenimiento de la
abstinencia después de 6 meses. La evidencia sugiere
que la vareniclina es más eficaz en el mantenimiento de
la abstinencia que el bupropion. No existen estudio
comparando vareniclina con THS.

65. VARENICLINA : EFECTOS SECUNDARIOS
 Nauseas 30%, en ensayos clínicos , 60% en la clínica habitual.
 Alteraciones en el sueño, insomnio y sueños anormales
 Cefalea
 Flatulencia y dispepsia, estreñimiento, disgeusia
 Neuropsiquiatricos: cambios de humor, ansiedad, síntomas
depresivos, pensamientos e intentos suicidas.
 Vareniclina , puede afectar negativamente a la capacidad de la
persona para realizar tareas peligrosas
 Ligero aumento de incidencia de enfermedades cardiovasculares
entre los usuarios de vareniciclina (1,06% frente a placebo
(0,82%) en metaanalisis con sesgos de seguimiento en grupo
placebo y baja potencia para detectar diferencias individuales

66. VARENICLINA : PRECAUCIONES
 En pacientes con alteraciones psiquiátricas subyacentes, y
síntomas depresivos y en pacientes psiquiátricos se debe valorar
la indicación antes de su prescripción
 Se debe vigilar el estado anímico síntomas depresivos, cambios
de comportamiento e ideación suicida y suspenderlo
 En pacientes con insuficiencia renal grave (acl. creatinina de <
30 ml/m) se recomienda 1 mg 1 vez al día) contraindicada en
insuficiencia renal terminal.
 Interacciones con: Bupropion, Cimetidina, T.S.N. y Warfarina

67. VARENICLINA : PRECAUCIONES
 No se dispone de experiencia clínica en pacientes con epilepsia
 No se debe dar vareniclina en pacientes con dependencia de
alcohol u otras drogas, aunque no hay datos suficientes de
interacción.
 No se recomienda la utilización conjunta con TSN ni con
bupropion por aumento de efectos adversos con TSN y por falta
estudios concluyentes con bupropion.
 Vareniclina puede afectar la capacidad para conducir y utilizar
maquinaria.

68. VARENICLINA : CONTRAINDICACIONES
 El embarazo
 Lactancia
 Menores de 18 años.
 Ideas suicidas.
 Hipersensibilidad al producto o a sus
excipientes

69. ABORDAJE INDIVIDUAL
PREVIO A CADA SESIÓN
GRUPAL:
 Valoración del síndrome
de abstinencia.
 Peso, T.A., CO por
coximetría.
 Valoración de efectos
secundarios de la
medicación.

73. SESIONES SEMANALES
1. Preparándonos para dejar de fumar.
2. Consulta individual: Diagnóstico y
tratamiento.
3. Sesión previa al dia D. Indicando que es y
como tratar el síndrome de abstinencia.
Efectos perjudiciales del tabaquismo y
beneficios del abandono. Medidas
higiénico-dietéticas para los primeros días
sin fumar.
4. Falsas creencias. Prevención de recaídas.
5. Publicidad.
6. Legislación.
7. Estilos de vida saludables: alimentación y
ejercicio
8. Manteniendo la abstinencia.

74. Sesiones de relajación:

75.  Valoración de recaídas.
 Refuerzo positivo de la
abstinencia.

76. EFECTO DOSIS-RESPUESTA
ABSTINENCIA TOTAL AL FINAL DEL
PERIODO DE TRATAMIENTO (7 SEMANAS)
* p  0.001 frente al placebo
30
20
10
0
Placebo
(n=153)
13,7%
18,3%
24,4%
10,5%
%desujetosabstinentes
Bupropión
300 mg/día
(n=156)
Bupropión
150 mg/día
(n=153)
Bupropión
100 mg/día
(n=153)
*
Hurt et al, N Engl J Med 1997.

77. ESTUDIO COMPARATIVO
ABSTINENCIA TOTAL DURANTE 1 AÑO
%desujetosabstinentes
9,8%
18,4%
22,5%
5,6%
30
20
10
0
Bupropión y
Parche de nicotina
(n=245)
Bupropión
300 mg/día
(n=244)
Parche de nicotina
21 mg/día
(n=244)
Placebo
(n=160)
* p <0.001 frente a placebo
† p <0.001 frente al parche de nicotina
solo
*
*
*
†
Jorenby et al, N Engl J Med 1999.

78. ABORDAR UN PROBLEMA DE SALUD COMO
EL TABAQUISMO
 ES MUCHO MAS QUE TRATAR A LOS FUMADORES.
 Se trata cuando se previene el inicio del habito.
 Se trata cuando se ayuda a un fumador a cambiar de fase .
 Se trata cuando se previenen las recaídas de los
exfumadores.
 Se trata cuando se acompaña al paciente de forma
longitudinal a lo largo de su vida para intentar mantenerse
sano el mayor número de años posible evitando el
tabaquismo….
 Todo esto solo se pude hacer en Atención Primaria

79. RESULTADOS: DISTRIBUCIÓN /ESTADÍO
49,4 55,4
21,7
18,3
5,4 3,5
23,5 22,9
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Hombres Mujeres
Accion
Preparación
Contemplación
Precontemplación
p=0,002

80. RELACIÓN ENTRE DEJAR DE FUMAR Y EL
ESTADIO INICIAL
P<0,001
534
311
36
102
107
286
217
71
523
493
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Precontemplación
Contemplación
precoz
Contemplación
avanzad
Preparación
Accion
No han dejado
Sí han dejado
66,4%
41,1%
34,9%
17,8%
16,3%
36
311
534
493
523