IBAMFIC Abordaje Tabaco

1. Abordaje tabaco
Cecilia Amato. MFyC
Grupo Enfermedades Respiratorias AP.
Grupo Abordaje Tabaco

2. Tabaco es la primera
causa de morbimortalidad
EVITABLE

3. LAS 5 AS
para el tratamiento del tabaquismo
 Ask: anotar en la historia clínica de cada persona que acude a
la consulta si fuma o no
 Advise: aconsejar a todos los fumadores que lo dejen
 Assess: evaluar la fase del proceso y quienes están
preparados para hacer un intento de abandono
 Assist: ayudar a utilizar el método más efectivo para cada
caso concreto i reforzar la motivación al cambio
 Arrange: acordar con el paciente el programa de seguimento.
”Treating tobacco use and dependence”. Ministeri de Sanitat i Seguretat Social dels EUA.
Octubre de 2000

4. Tipos de Intervenciones
 Consejo Sanitario: “información verbal breve y personalizada sobre
los beneficios de dejar de fumar y/o los riesgos de seguir fumando, así
como una propuesta cuyo objetivo principal es motivar para e cambio,
ya sea de actitud o de conducta”
Es la primera piedra del edificio terapéutico,
fundamental en todos los casos
 Intervención breve: “<= 3 sesiones de <10 min duración”
 Intervención avanzada: “> 3 sesiones de > 10 min duración”

5. Intervención
mínima
Intervención
breve
Intervención
avanzada
TODOS
CASI TODOS
Requiere
formación

6. Intervención mínima
Consejo

7. Síntesis de la evidencia
El porcentaje de abstinencia un año después de un único
consejo en atención primaria es del 5-7%
La abstinencia al cabo de tres años del consejo es del 4,5%
(1,2% en grupo control)
Si se aplicase a la población que acude sólo a atención
primaria, el impacto sería enorme: unas 450.000 personas
al año, el triple de las que han dejado de fumar en España
en los últimos 10 años
EFECTIVIDAD

8. INTERVENCIÓN MÍNIMA
Todos… y a todos
Consejo
mínimo
Aprovechar cualquier
motivo de consulta

9. • orientado a dejar de fumar
• claro, sencillo, contundente
• empático, motivador
• específico y personalizado
• adecuado a la etapa del proceso del cambio
• de manera continuada: breve y repetitivo
“LO MEJOR QUE PUEDE HACER POR SU
SALUD ES DEJAR DE FUMAR…
INTERVENCIÓN MÍNIMA:
CONSEJO MÍNIMO
(…y, si quiere, podemos ayudarlo)"

10. Intervención
breve

11. Intervención breve:
Protocolo de tres visitas
Fumador preparado que lo
intentará por su cuenta pero con
nuestro soporte y seguimiento
• Consejo
• Pactar el día “D”
• Guía de autoayuda
• Tratamiento farmacológico
• Carboximetria
• Seguimiento al cabo de 15 i 30 días

12. Intervención
avanzada

13. Intervención avanzada
Fumador preparado que solicita ayuda para
dejar de fumar
• Intervenciones estructuradas
• Protocolos sistematizados
• Mayor duración
• Visitas de seguimiento

14. Intervención avanzada:
protocolo de seis sesiones
Tratamiento
multicomponente:
Cognitivo-conductual
Farmacológico

15. Técnicas cognitivo-conductuales
Soporte psicológico
Tratamiento
farmacológico
TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE

16. INTERVENCIÓN AVANZADA
INDIVIDUAL
GRUPAL
Información general sobre el tabaquismo
Técnicas de reducción del consumo
Ejercicios de desautomatización
Medicioón del monóxido de carbono
Técnicas para aumentar la motivación
Fijación del día D
Técnicas de relajación
Prescripción de fármacos
Control de la síndrome de abstinencia
Recursos per afrontar las recaídas
Seguimento

17. Tratamiento Farmacológico Tabaco

18. ¿Cuándo estaría indicado el
tratamiento farmacológico?
Los últimos estudios demuestran que
acompañar la terapia con un tratamiento
farmacológico DUPLICA las posibilidades del
éxito al año
El tratamiento farmacológico debe ser
ofertado a todo paciente fumador que quiera
hacer un intento serio de abandono

19. La elección del fármaco de primera línea debe hacerse en
base a diversos factores, como la experiencia del
profesional en su manejo, las contraindicaciones del fármaco,
las preferencias del paciente, su experiencia previa y
ciertas características del paciente

20. TERAPIA SUSTITUTIVA
CON NICOTINA (TSN)

21. TSN
 Existe poca evidencia en fumadores de menos de 10
cigarrillos/día, aunque parecen el tratamiento de
elección. En estos casos, es aconsejable utilizar dosis
bajas.
 En pacientes con fracasos previos pueden utilizarse
2 formas de TSN de manera simultánea, por ejemplo
parches (como tratamiento de base) y chicles (para
situaciones agudas).

22. èTodos los fumadores
è Fumadores moderados < 10-15 cig./dia
A quienes?
Fundamento
è Administración de nicotina por una vía diferente de la del consumo
de cigarrillos y en una cantidad suficiente para reducir los síntomas
del síndrome de abstinencia pero insuficiente para crear dependencia
TSN

23. Chicles
è Dispepsia, dolor de mandíbula:
è Leves y transitorios
è Se atenúan cuando se emplean correctamente
Efectos secundarios
Consideraciones
è Uso correcto: masticación lenta
è Compatible con cualquier actividad
 Presentación de 2 o 4 mg. Permite liberación lenta de nicotina
 Mantiene el pH básico y facilita la absorción de nicotina a través de
la mucosa bucal
 En 3 minutos llega a los receptores neuronales

24. Comprimidos
 Presentación de 1 mg, equivalente a 2 mg de chicles.
 Uso a demanda, como los chicles.
Efectos secundarios
Consideraciones
è Se debe chupar el comprimido lentamente
è La nicotina se libera al cabo de 30 minutos
è Es compatible con cualquier actividad
è Ligera irritación de la garganta, aumento de la salivación,
trastornos leves de la digestión

25. Parches
è Reacción cutánea local
Concentració absorbida:
16 hores: 5, 10, 15 mg
24 hores: 7, 14, 21 mg
Efectos secundarios
è No se puede fumar
è Se debe orear antes de colocarlo
è Se debe aplicar en zonas sin vello y alternar
è Es compatible con cualquier actividad
Consideraciones

26. Mastegar lentament
fins a sentir un gust fort
(és la nicotina, que
s’allibera)
Deixar de mastegar fins que el
gust desaparegui i deixar el
xiclet entre la galta i la geniva
Repetir aquest procés fins que
s’hagi alliberat tota la nicotina
Aproximadament 30 minuts
de masticació

27. - Enfermedad cardiovascular aguda o inestable (IAM,
angina inestable, arritmias graves, ACV reciente)
- No recomendado en niños. Se puede utilizar en
adolescentes (12-17 años) bajo control médico
- HTA no controlada, úlcera péptica activa,
feocromocitoma, hipertiroidismo, daño hepático o
renal grave.
Precauciones (TSN)

28.  Antidepresivo
 Actúa a nivel del sistema nervioso central
 Inhibidor selectivo de la recaptació de catecolaminas
(noradrenalina i dopamina)
Bupropión

29. Posología recomendada
 Inicio del tratamiento: 7-14 días antes del día D
 Comenzar con 1 comprimido de 150 mg cada
mañana durante los primeros 6 días
 Después, 1 comprimido de 150 mg por la mañana y
otro al cabo de 8 horas
 Tratamiento durante 7-9 semanas
Bupropión

30.  Hipersensibilidad al bupropión o a cualquiera de los
componentes del comprimido
 Historia actual o previa de crisis convulsivas
 Antecedentes de traumatismo craneoencefálico
 Consumo de anorexígenos o estimulantes
 Cirrosis hepatica grave
Interacciones con otros fármacos: sí
Bupropión
Contraindicaciones

31.  Insomnio
 Cefaleas
 Sequedad de boca
 Sabor metálico
 Sensación de inestabilidad
Bupropión
Efectos adversos

32. Contraindicaciones
-Hipersensibilidad al bupropion o a los excipientes.
-Trastornos convulsivos o antecedentes de convulsiones.
-Trastornos bipolares y de la conducta alimentaria (anorexia y bulimia nerviosa).
- Toma de IMAOS.
- Antecedente de TCE.
- Tumor del SNC.
- Pacientes en tratamiento de deshabituación alcohólica o retirada de
benzodiacepinas.
- Cirrosis hepática.
- Embarazo y lactancia.
- Niños, niñas y adolescentes

33. Ventajas
- Facilidad de cumplimentación
- No interfiere con alimentos
- Con dosis de 300 mg consigue abstinencias al año frente a
placebo de hasta un 30 %.
- Disminuye el deseo de fumar y los síntomas de la abstinencia
de nicotina y ayuda a controlar el aumento de peso
- Bien tolerado. Bajo potencial de abuso.

34. Precauciones
 Mitad de dosis: mayores de 65 años, insuficiencia hepática
y renal, efectos adversos a dosis superiores, personas con
bajo peso, insomnio pertinaz
 Interacciones (polimedicados)
- disminuyen su eficacia: carbamazepina, fenobarbital y
fenitoína
- aumentan la toxicidad: cimetidina, ac valproico, ritonavir,
antidepresivos (tricíclicos, ISRS), antipsicóticos, levodopa,
zolpidem, carvedilol, metoprolol, flecainida

35. Precaución
Fármacos que disminuyen el umbral convulsivo:
antipsicóticos, antidepresivos, antimaláricos, teofilina,
tramadol, quinolonas, corticoides sistémicos,
antihistamínicos sedantes
Situaciones con riesgo de convulsiones
aumentado: uso abusivo de OH, TCE, DM tratados con
insulina o hipoglucemiantes orales, uso de estimulantes o
productos anorexígenos

36. Propuesta de uso
 Iniciar el tratamiento con 150 mg por la mañana durante 6 días
 Continuar con 300 mg/d separadas por 8 h entre tomas (ej: 1
comp a las 8h y otro a las 16 h) hasta completar 7-9 semanas de
tratamiento.
 Es conveniente separar la última toma de la hora de irnos a dormir
para evitar el insomnio.
 En mayores de 65 años no pasar de 150 mg/d

37. Agonista parcial
de los receptores nicotínicos
Vareniclina

38.  Agonista: estimula
los receptores de la dopamina
Síndrome de abstinencia
 Antagonista: evita la acción
de la nicotina sobre el sistema
nervioso central
Control del deseo de fumar
Vareniclina

39.  Día D: en la segunda semana de tratamiento
 Comenzar con 1 comprimido de 0,5 mg por día
durante 3 días
 Continuar con 2 comprimidos de 0,5 mg por día
desde el día 4 hasta el 7º día
 Después, incrementar la dosis a 1 mg dos veces
al día y continuar hasta las 12 semanas de tratamiento
Vareniclina
Posología recomendada

40. Presentaciones

41.  Hipersensibilidad al principio activo
 Estudio Eagles: excepciones en pacientes psiquiátricos
Vareniclina
Contraindicaciones
Interacciones con otros fármacos: no

42.  Náuseas
 Sueños anormales
 Insomnio
 Cefaleas
Vareniclina
Efectos adversos

43. Precauciones
 No se recomienda su uso en < 18 años
 No usar en embarazo ni lactancia
 Insuficiencia renal grave disminuir dosis a 1 mg/día
 No existe experiencia en pacientes con epilepsia
 Se puede utilizar en enfermedades psiquiátricas
tratadas y estables

44. FINANCIACIÓN DE
FÁRMACOS

49. Los dos medicamentos que se financian son Vareniclina (Champix®) y
Bupropión (Zyntabac®) y las condiciones establecidas por el
Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social son:
 Pacientes incluídos dentro de un programa de tabaquismo
individual o grupal para dejar de fumar.
 Pacientes que tengan motivación expresa de dejar de
fumar que se pueda constatar, con un intento de dejar en
el último año.

50.  Pacientes que fumen >=10 cigarrillos/día y tengan, un alto
nivel de dependencia calificado por el test de Fagerström ≥ 7
o su equivalente con el test reducido.
 La prescripción de este medicamento se restringe a los/las
médicos profesionales que así se definan en el programa de
tratamiento de tabaquismo, que deberán estar formados de
forma específica para ello.
 Se financiará un intento anual por paciente.

51.  Cada prescripción se realizará por un envase, lo que equivale
a 1 mes de tratamiento, debiéndose valorar la evolución de
la efectividad del tratamiento con carácter previo a la
emisión de la siguiente receta.
 La duración de tratamiento deberá ajustarse a la ficha
técnica por lo que será como máximo hasta las 12 semanas
para Vareniclina y de 9 semanas para Bupropión.

52. Grupo de Abordaje al tabaquismo (GAT) de semFYC .
Decálogo
USO DE FÁRMACOS EN LA CESACIÓN TABÁQUICA: DIEZ COSAS QUE DEBES CONOCER:
 1. Las guías clínicas basadas en la evidencia recomiendan que la elección del
fármaco se realice en base experiencias previas y preferencias del paciente.
 2. La vareniclina parece ser más eficaz que el bupropion o la TSN simple pero no
que la TSN combinada. Por otro lado, la vareniclina podría ser más eficaz que los
otros dos tratamientos en mujeres, pero no en varones.
 3. La TSN es más efectiva si se combina un parche de liberación sostenida con una
forma rápida (chicle, comprimido de chupar o spray bucal), para utilizar como
rescate en momentos de craving. Es muy importante la técnica adecuada del uso
del chicle o el comprimido.

53.  4. Aunque la pauta del bupropion es de 150 mg dos veces al día, los resultados
a largo plazo de 150 mg al día son similares, por lo que un solo comprimido diario
podría ser una muy buena opción de tratamiento
 5. Los tres tratamientos de primera línea (terapia sustitutiva con nicotina,
vareniclina y bupropion) tienen un adecuado perfil de eficacia y seguridad. La
FDA y la EMA retiraron hace años su advertencia sobre efectos
neuropsiquiátricos. El ensayo EAGLES no encontró diferencias significativas en
las tasas de efectos neuropsiquiátricos entre los tres tratamientos y el grupo
control con placebo.
 6. El bupropión puede aumentar el riesgo convulsivo, está contraindicado en
antecedente de crisis convulsivas, y en aquellos trastornos o enfermedades que
pueden reducir el umbral convulsivo, como anorexia nerviosa o bulimia, tumores
del SNC, antecedentes de traumatismos craneoencefálicos, deshabituación
alcohólica o de benzodiacepinas o diabéticos con frecuentes hipoglucemias.

54.  7. Uno de los efectos adversos de bupropión es el insomnio, que es dosis
dependiente, y se puede solucionar dando la segunda toma al menos con 8
horas de diferencia con la primera, o reduciendo la dosis a 150 mg, tomada por
la mañana.
 8. Los efectos secundarios de la vareniclina son las náuseas y las alteraciones del
sueño (típicamente sueños muy vívidos). Las náuseas se minimizan si se ingiere
con alimento sólido y con un gran vaso de agua. Si se producen alteraciones del
sueño, pueden reducirse si la segunda toma se adelanta (manteniendo un
intervalo mínimo de 8 horas entre ambas tomas). Si a pesar de estas
recomendaciones, existe intolerancia a vareniclina, la reducción de dosis a 1 mg
diario reduce efectos secundarios y también resulta efectiva.

55.  9. La cesación tabáquica con fármacos produce una menor ganancia de peso
que sin fármacos, siendo menor el aumento de peso con TSN y bupropión que con
vareniclina.
 10. Uno de los problemas más frecuentes es el abandono precoz del tratamiento
farmacológico, lo cual repercute negativamente en las tasas de cesación a largo
plazo. Es importante plantear el mantenimiento de la adherencia como un
objetivo terapéutico más, considerando las posibles ideas erróneas del paciente al
respecto y las dificultades con la medicación, así como los factores psicosociales
que puedan interferir con el tratamiento.

56. Estado actual de la utilización
de ENDs y THP
De qué hablamos?

57.  Distintos tipos de e-cigs: Mas de 400 marcas y 7.700 variaciones en
los líquidos de recarga
 Efectos de la nicotina
 Efecto de resto de sustancias

58. Estado actual de la utilización de ENDs
y THP. Estrategia de publicidad

60. Estado actual de la utilización de ENDs y THP
 Ayudan a dejar de Fumar?
 Como afecta a la incorporación de los jóvenes a la adicción?
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Notes from the field:
electronic cigarette use among middle and high school
students - United States, 2011-2012
Alarmante incremento de uso de e-cigs por
menores
Uso del cigarrillo electrónico en estudiantes
Primaria e Instituto EEUU (2011-2012)

61. Conclusiones estudios de e-cigs y cesación tabaco (n=30):
El 83% muestran que no son útiles para la cesación

62. Estado actual de la utilización
de ENDs y THP. Regulación y estrategias de
prevención
 • Declaración de Madrid 2018 ENSP-CNPT
 • Productos “novedosos” del tabaco

64. Muchas gracias por
su atención