Presentación de manejo de suspensión de tabaquismo. Conclusiones sacadas por Medicina Basada en la Evidencia.

1. Tratamiento para cese de
tabaquismo.
Interno: Pablo Rivera.
Medicina Familiar

2. Introducción
 Magnitud del problema:
 Tabaquismo es la ppal causa de enf y muerte prevenible en el mundo.
 Es factor de riesgo principal para enf cardiovasculares.
 Fumadores mueren promedio 10 á antes v/s no fumadores
 Cese de tabaquismo aumenta esperanza de vida a los..
 60 años  3 años
 50 años  6 años.
 40 años  9 años
 30 años  10 años
Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.

3.  Magnitud del problema…
 En Chile  causa de 16.532 muertes x año (18.5% de todas las muertes)
 Chile  país de LA con más fumadores.
Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.
Radiografia del tabaquismo en Chile; IECS, Minsal Chile 2013.

4. Definición.
 DSM IV: Dependencia la nicotina
 3 o más de los sgtes 7 criterios x 12 meses:
1. Tolerancia: disminución de efecto con cantidad constante de tbco
por lo que necesita cantidades crecientes para efecto deseado.
2. Abstinencia: aparición de Sd. De abstinencia ante falta de tbco
3. Fumar cantidades mayores, o por un periodo largo.
4. Deseo persistente de fumar e intento fallido de interrupción de
tabaquismo.
5. Uso de tiempo considerable en actividades para conseguir o consumir
tabaco.
6. Reducción de actividades sociales, laborales o recreativas por fumar.,
7. Continuar fumando a pesar de tener conciencia del daño a la salud.

5. Fisiopatología.
 Origen de adicción multifactorial: Biológicos, genéticos, psicológicos y
sociales.
 Clínica dependiente de características personales.
 Nicotina es lo que más se asocia a dependencia (a pesar de otras sust.)
 Inhalación  Cerebro (9 seg)  distribución en tejidos (Gl. Auto,
MMSSRR, Unión N-Ms)  metabolización en hígado (CYP2A6) 
excreción renal (Vm 2 h).
 Nicotina  unión a AChR α4ß2 (Area tegmental central)
 Liberación de DOPA (N. accumbens)  Recompensa (Sens. Bienestar y
placer)
Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.

6. Enfrentamiento clínico del
tabaquismo.
 Intervenciones sistemáticas en APS (consejería breve y entrevista motivacional)
 Disminuyen tabaquismo en 3 – 30% anual.
 Variabilidad en relación con implementación x Eq. De salud. (creencias del
equipo)
 Actualmente existe consenso de tto. Conjunto: Psico-social (TCC) + Fármaco.
1. Solange Rivera M. et al.; “Tabaquismo en Atención Primaria: Perfil de fumadoras consultantes, creencias y actitudes de los equipos de salud
y oportunidades de intervención”; Rev Méd Chile 2006; 134: 726-734.
2. Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.

7. Enfrentamiento clínico del
tabaquismo
 1° Definir si el paciente se encuentra preparado para dejar el
tabaquismo v/s Pcte no preparado.
 2° Dependiendo del estado predisposición, tomar conducta: 5A vs 5R
 3° Asociar tratamiento Farmacológico / TRN alternativo.
 4° realizar seguimiento, promover conductas de abstinencia.

8. 1. Definir predisposición del paciente.
 Establecer etapa de cambio (precontemplativa, contemplativa,
preparación).
• El consejo aumenta efectividad 2-4 veces si se considera etapa de
cambio y autoeficacia de pcte.
• Muestra nacional ~ 18% Mujeres = Et. Preparación.
 Pcte preparado para cese  5 A
 Pcte no preparado para cese  5 R
1. Solange Rivera M. et al.; “Tabaquismo en Atención Primaria: Perfil de fumadoras consultantes, creencias y actitudes de los equipos de salud
y oportunidades de intervención”; Rev Méd Chile 2006; 134: 726-734.
2. Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.

9. Estrategia 5 R.
1. Relevancia: Discutir con pcte importancia de fumar para él, hijos y familia.
2. Riesgos: Ayudar a que identifique riesgos, ej. Emeporamiento de enfs.,
impotencia sexual, conyuge con > riesgo de Ca. Pulm. Y enf. Coronaria.
3. Recompensa: Ayudar a reconocer beneficios, ej. Mejor salud, ahorro dinero,
mejor olor propio y de casa, hijos más sanos.
4. Resistencias: Identificar las barreras para cese y ayudar a enfrentarlos. Ej.
Síntomas de abstinencia, aumento de peso.
5. Repetición: Repetir estrategia con cada “fumador no motivado”.
Dr. Sergio Bello; “Tratamiento del tabaquismo”; Rev Chil. Cardiol 2011; 30: 230 – 239.

10. Estrategia 5 A.
1. Averiguar (estimar dependencia): n° de cigarrillos, tpo desde que se levanta hasta
1° cigarrillo (< 30 min), intentos previos de cese, barreras que impiden cese.
2. Aconsejar: Consejo claro y personalizado.
 Adolescente  capacidad de ejercicio, mal rendto. escolar.
 Embarazada  Riesgo prenatales y perinatales.
 Adulto  Desarrollo de enfermedades, daño a hijos y quienes lo rodean.
3. Acordar tipo de intervención, dependiendo de disponibilidad a cambio.
 No desea cese inmediato  ofrecer apoyo a futuro.
 Paciente inseguro  discutir temores/miedos, fomentar ventajas del cese.
 Pcte decidido  Ofrecer ayuda y planear estrategia.
4. Ayudar.
 Acordar una fecha dentro de 2-4 semanas (evitr en periodo de estrés)
 Realizar un contrato especificado de fecha y hr de comienzo de cese.
5. Acompañar: 1° control en 2 semanas, 2° control al mes.
SergioBello;“Tratamientodeltabaquismo”;RevChil.Cardiol2011;30:230–239

11. Cese graduado v/s cese abrupto?

12. Lindson-Hawley N, Aveyard P, Hughes JR. Reduction versus abrupt cessation in smokers who want to quit. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,
Issue 11. Art. No: CD008033
Recomendación:
 A los pctes se les puede dar la opción de dejar de fumar reduciendo consumo
gradualmente o de forma abrupta.

13. Terapias Farmacológicas, TRN y
alternativas.
 Terapias Farmacológicas:
o Agonistas parciales de AChR: Cytisina, Vareniclina
o Antidepresivos: Bupropion (NA, DA), Nortriptilina
 TRN:
o Parches de nicotina
o Chicle de nicotina
o Tabletas sublinguales
o Sprays
o Inhaladores
 Alternativas: Acupuntura, Hipnoterapia, Tabaquismo aversivo.

14.  Objetivo: Disminución de síntomas de abstinencia (ppal causa de
abandono de terapia)
 Peak de síntomas  primeros 3 días
 Persistencia de síntomas  por 3 – 4 semanas aprox.
 Síntomas: Aumento de apetito y peso, cambios de humor (disforia,
depresión), insomnio, irritabilidad, ansiedad, dificultad para concentrarse,
cansancio.
 Prevenir al pcte de aparición de síntomas para disminuir ansiedad.
 Acompañar con plan conductual ACE:
 Avoid (Evitar)  Evitar lugares o personas fumadoras.
 Change (cambiar)  Si no se puede evitar, cambiar la situación (reducir
gatillantes asociados)
 Escape  Planear como excusarse en situaciones imprevistas
Terapias Farmacológicas, TRN y
alternativas.
Elyse R. Park, “Behavioral approaches to smoking cessation”, www.uptodate.com, Apr. 2015.

16. Objetivos
1. Revisar eficacia y tolarabilidad de agonista parcial de receptor de
nicotina, incluido citisina, dianiclina y vareniclina en cese de
tabaquismo.
* Dianiclina… descontinuado por resultados poco favorables.

26. Conclusiones:
1. Vareniclina en dosis standard (1mg x 2/d) aumenta la probabilidad de cese a tabaquismo
>2 veces comparado con intento sin fármacos.
2. Vareniclina en dosis reducida se mantiene efectivo, a nivel de TRN y Bupropion en las
primeras semanas y disminuye RAMs (Nauseas)
3. Más gente cesa tabaquismo satisfactoriamente con Vareniclina que Bupropion.
4. El RAM ppal de Vareniclina fue Nauseas, pero a nivel moderado a leve y con tendencia a
ceder en el tiempo.
5. Usuarios de Vareniclina podrían tener mayor riesgo de efectos adversos serios en 1/3
comparado con lo que no usan fcos.
6. La incidencia con eventos cardiovasculares es inconclusa.
7. Citisina mostró ser efectivo, aunque las tasas de cese de tabaquismo fueron modestas.

28. Objetivos:
1. Cómo TRN, Bupropion y vareniclina comparados con placebo y
entre ellos logran abstinencia por ≥ 6 meses?
2. Cómo son los demás ttos comparados con placebo para lograr
abstinencia a largo plazo?
3. Cómo son los Eventos adversos serios entre tratamientos y si hay
instancias donde el daño supera al beneficio?

31. Conclusiones 1.
1. TRN y Bupropion tienen similar desempeño en ayudar a cese tabáquico [OR 1.84, 95% IC
1.71 – 1.99 y OR 1.82, 95% IC 1.6 – 2.06 respectivamente].
2. Diferentes TRN son igualmente efectivas.
3. TRN combinadas superan a TRN única  vs. parche OR 1.43 (95% IC 1.08 – 1.91)
 vs. Chicle, OR 1.63 (IC 1.21 – 2.2)
 vs. Otro, OR 1.34 (95% IC 1.0 – 1.8)
4. Vareniclina es más efectivo que bupropion o TRN cuando se comparan con placebo.
[Vareniclina vs. Placebo OR 2.88, 95% IC 2.4 – 3.47]
5. Vareniclina es superior que cualquier TRN única, pero comparable a TRN combinada.
[OR 1.06, 95% IC 0.75 – 1.48]
6. TRN asociada a Nortriptilina o Bupropión no ha demostrado ser más eficaz que TRN única.

32. Conclusiones 2.
7. Citisina aumenta probabilidad de cese vs placebo, sin aumento significativo de
RAMs (RR 3.98, 95% IC 2.01 – 7.87)
8. Nortriptilina tiene 2 veces más probabilidad de cese vs placebo (RR 2.03, 95% IC
1.48 – 2.78)
9. Vareniclina no demostró exceso de eventos neuropsiquiatricos (RR 0.53, 95% IC
0.31 – 2.5), pero aumento marginalmente eventos cardiovasculares ( RR 1.26, 95%
IC 0.62 – 2.56)

34. Objetivo:
1. Evaluar eficacia de tratamientos alternativos para cese
de tabaquismo a largo plazo.
 A evaluar: Acupuntura, Hipnosis, Terapia aversiva.
* Terapia Aversiva = Tomar rápidamente varias inhalaciones de cigarrillo en un
periodo corto de tiempo.

35. Comparación: Acupuntura vs. Acupuntura simulada.

36. Comparación: Hipnoterapia vs control

37. Comparación: Tabaquismo aversivo vs. control

38. Conclusiones del metaanálisis:
1. Acupuntura, Hipnosis y Tratamiento aversivo podrían ser de ayuda en el cese de
tabaquismo.
2. Limitantes:
• Número de estudios pequeño
• Alta heterogeneidad
• Intervenciones de hipnosis no estandarizadas
• La duración de las intervenciones es variada
3. Se necesitan más estudios paras sacar conclusiones de si la terapia alternativa es más
efectiva que la farmacológica.

39. Conclusiones del seminario:
1. Realizar consejería sobre cese de tabaquismo a TODOS los pacientes.
2. La terapia para cese de tabaquismo debe ser complementaria entre manejo conductual y
farmacológico.
3. En paciente con deseo de cambiar usar estrategia 5 A y en paciente sin deseo de cambiar 5 R
4. Si el pcte accede, elegir día de inicio de cese de tabaquismo y realizar contrato de compromiso
5. Dar a elegir al paciente si desea descontinuar de forma graduada o abrupta.
6. Orientar sobre síntomas de Sd. Abstinencia y posibles días de aparición y empeoramiento.

40. Conclusiones del seminario:
7. Iniciar terapia farmacológica (a elección con el paciente)
• Vareniclina: 1mg 2 veces al día (puede mantenerse hasta 52 semanas)
• Bupropion: 300 mg /día
• TRN (Parche, Chicle, Spay nasal, inhaladores)
 Preferir usar combinados (1 pasivo y 1 activo)
 Chicles 2 y 4 mg  4mg para fumadores > 25 cig./d
 Parches (7, 14 y 21mg)  21 mg/d en fumadores > 10 cig./d
 Spray  liberan 1mg nicotina (uso activo)
8. Primer control en 2 semanas, 2° control en 4 semanas.
9. Reforzar en cada control conductas positivas e indagar temores del paciente

41. GRACIAS