Unlocking the Power of ChatGPT and AI in Testing - A Real-World Look, present...
FICHA 1.pdf
1. Nombre y Apellidos:
Tipo de documento de indentidad
Número de documento de Identidad
DIRECCIÓN YBARRIO:
COMUNA Y ESTRACTO:
3.1. Género: M F OTRO 3.2. Edad:
3.3. Estudia Actualmente? Si__ No__
GRADO :
3.5. Presenta Discapacidad: Si No
3.6. ¿Cuál? Física Visual Auditiva Cognitiva Mental Múltiple
3.7.¿Ud. se considera víctima del conflicto armado? Si No
Si No No Sabe
Indígena Negro Palenquero Raizal Rom
Ninguno Afrodescendiente
4.1 ¿Qué servicio médico tiene actualmente? Eps Sisben
4.3. Estado de salud del beneficiario: Bueno__ Regular__ Malo__
5.1. Nombre Completo:
5.2. Parentesco con el beneficiario
5.3. # télefono o celular:
5.4. Dirección:
5.5. Correo electrónico:
GENERO MASCULINO FEMENINO
EDAD:
NIVEL EDUCATIVO:
PRESENTA DISCAPACIDA: SI NO
Firma: _____________________________________
CC.
5. AUTORIZACIÓN ACUDIENTES
Autorizo a la Red de Monitores Culturales el uso de los datos mios y de los niños, niñas y
adolescentes a mi cargo y nos comprometemos con todas las actividades que ofrezca el
proyecto:
3.8.¿Ud. se encuentra en el Registro Único de Víctimas?
4. INFORMACIÓN SALUD
FORMATO DE INCRIPCIÓN BENEFICIARIOS
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3.9. ¿Ud. con qué grupo étnico se identifica?
3. CARACTERIZACIÓN SOCIODEMOGRÁFICA
DATOS PERSONALES DEL ESTUDIANTE
5. DATOS DEL ACUDIENTE O TUTOR
Nombre de la EPS:
4.2 Tipo de Sangre