Este documento es un registro de equipos de seguridad o emergencia entregados a trabajadores. Contiene información sobre el empleador como la razón social, RUC, dirección y proyecto. Indica que el tipo de equipo entregado fue equipo de protección personal en específico mascarillas. También incluye una lista con los nombres, DNI, cargo, fecha de entrega y renovación de hasta 20 trabajadores. Al final se identifica al responsable del registro con su nombre, cargo, fecha y firma.