Este documento presenta un formato estándar para historias clínicas de pregrado que incluye secciones para registrar la identificación del paciente, antecedentes personales y familiares, motivo de consulta, exploración física, estudios de laboratorio e imagenología, lista de problemas diagnósticos y más. El formato proporciona una estructura completa para documentar la información clínica relevante de un paciente.
Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
Conoceremos las diferencias entre expediente clínico, historia clínica y consentimiento informado, así como lo que integran cada uno de éstos requisitos.
Elaborado por el Dr. Ramón de J. Villar Prieto.
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Histologia Embriologia e ingenieria Bucodental Majo Nuñez
Examen de Repaso Total de Histologia , Embriologia. e ingenieria tisular Bucodental
parte 1
-Embriologia general
-embriologia especial bucomaxilofacial
-Odontogenesis
-Esmalte
-Dentina
-Pulpa
-Periodonto de Insercion
Libro M.E. Gomez de Ferraris
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1. Formato de Historia Clínica de Pre-grado
Ficha de Identificación.
Nombre: (utilizar solo las iniciales del nombre a manera de abreviatura).______________________
Registro # _______________________________________________________
Sexo__________ Edad_____________ Cuarto________ Sala_______
Ocupación________________________________________________________
Motivo de Consulta_________________________________________________
Antecedentes Personales Patológicos.(Detallará los antecedentes de importancia clínica, así
como el tratamiento que recibe para cada situación comórbida y su duración)
Cardiovasculares____Pulmonares____Digestivos______Diabetes___
Renales______Quirúrgicos_____Alérgicos_____Transfusiones_____
Medicamentos____________________________________________
Especifique______________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,
uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración, de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los
antecedentes sexuales del paciente.)
Alcohol:_________________________________________________
Tabaquismo:_____________________________________________
Drogas: ________________________________________________
Inmunizaciones: _________________________________________
Otros.__________________________________________________
_______________________________________________________
2. Antecedentes Familiares:
Padre: Vivo Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Madre: Viva Si____ No____
Enfermedades que padece:__________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Hermanos: ¿Cuántos? ______ Vivos _____
Enfermedades que padecen:_________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Otros:___________________________________________________________
________________________________________________________________
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarquia_________ Ritmo ____________ F.U.M.______________
G____ P_____ A______ C_______ I.V.S.A ______________
Uso de Métodos Anticonceptivos: Si ______ No _______
¿Cuáles? _________________________________________________________
_______________________________________________________
PEEA. ( En éste apartado se integrará lo relacionado con el padecimiento actual que hace que el paciente acuda a
nuestro hospital, es de mencionar que de cada uno de los síntomas se solicitará un desglose adecuado en base a
calidad, cantidad, cronología, área, agravantes, atenuantes y acompañantes.)
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
3. DNR (En este apartado se comentarán los datos negativos relevantes en relación a los síntomas cardinales que
hicieron que el paciente acudiera a consulta, por ej.: Si un paciente acude a consulta por hematemesis preguntar sobre
datos de síndrome dispéptico, reflujo gastro-esofágico, uso de antiinflamatorios no esteroideos.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
DPR (Lo mismo que para datos negativos pero en este caso enfocados a datos positivos relacionados con la
enfermedad, ej. Si el paciente acude por hematemesis preguntar sobre pérdida de peso, uso de AINES, etc.).
_______________________________________________________
_______________________________________________________
I.P.A.S. _________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Exploración física.
Signos Vitales. T.A._____(brazo derecho) T.A.(brazo izquierdo)__________F.C._______
Frec. Resp.________Temp.______Peso_____Talla_____IMC______
(IMC= Índice de Masa Corporal)(la Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello__________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Tórax__________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
4. Abdomen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Extremidades.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Neurológico y Estado Mental
_______________________________________________________
_______________________________________________________
________________.
5. Laboratorio.-
Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
Otros___________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________.
6. Lista de Problemas. (Este punto se refiere a tratar de orientar nuestro proceso diagnóstico en base a
agrupar los síntomas que nuestro paciente presenta, tratando de encontrar una explicación en la mayor parte de los
casos por una sola entidad, por ejemplo: Paciente el cual acude por hematemesis al interrogatorio nos comenta sobre
datos de Síndrome dispéptico, pérdida de peso y uso crónico de AINES todo esto probablemente se pudiera englobar en
un solo problema.)
Activo Inactivo
1.-______________________
2.-______________________
3.-______________________
4.-______________________
5.-______________________
6.-______________________
7.-______________________
La jerarquía de los problemas va de acuerdo a su importancia y a el motivo de consulta, en relación a activos son los
problemas que en este momento presenta el paciente, por el cont rario, los problemas inactivos son aquellos que en
términos generales solo son antecedentes o aquellos activos que ya se resolvieron.
