SlideShare una empresa de Scribd logo
HISTORIA CLINICA No.
8753103
I. DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón
Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico
Edad: 51 años
Genero: Masculino
Raza: Mestizo
Estado civil: Casado
Religión: Católica (no profesada)
Natural: Remolino, Magdalena
Procedente: Soledad, Atlántico
Residente: Soledad, Atlántico
Dirección: Calle 15 No. 28A-42
Teléfono: 3126589180
Ocupación: Celador
Escolaridad: Básica Primaria (2do grado)
Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado
Entidad: Nueva EPS
Remisión: Hospital Juan Dominguez
Iniciativa para la consulta: Voluntaria
Fuente de información: Paciente
Credibilidad: 90%
Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina
Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012
Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna,
hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina
Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012,
02:00 pm
Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz
II. MOTIVO DE CONSULTA
“Dolor en el pecho”
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2
meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado
en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no
irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa
con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de
criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital
Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina
para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es
sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad
de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía,
con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad
(5/10).
IV. ANTECEDENTES PERSONALES
-Patológicos:
*Prenatales: no recuerda
* Perinatales: no recuerda
*Postnatales: ninguno de importancia
*Infancia: Sarampión (8 años)
*Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome
Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses,
manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año,
manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus,
hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras.
-Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y
hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización
cardíaca (09 de agosto de 2012).
-Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo.
-Traumatismos: niega.
-Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización
miocárdica (09 de agosto de 2012).
-Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto.
Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla.
-Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento
como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas,
entre otros.
-Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros,
entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a
medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina.
-Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg,
Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg,
Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática.
Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de
Parkinson.
ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
-Hábitos
 Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados,
hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta
seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
 Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad,
aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años
aproximadamente.
 Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no
consume (hace 4 años).
 Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas
psicoactivas.
 Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo).
-Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le
agrada ver televisión y departir con sus familiares.
-Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2
habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con
servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen
teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con
quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee
mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca
de la vivienda.
-Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como
celador.
-Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto
de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana.
V. REVISION POR SISTEMAS
Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15
días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente.
Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de
peso y apetito, escalofríos e insomnio.
Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo
derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez
mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la
piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas,
rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis,
distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia,
onicomicosis.
Sistema Neurosensorial:
-Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana.
Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora,
amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis,
escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión.
-Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad.
Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus,
vértigo, dolor, prurito.
-Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega
epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal,
obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia,
parosmia, desviación del tabique nasal.
-Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia,
glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia,
gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia.
Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en
enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros
inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea,
taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación
intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea,
sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral.
Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio
nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea,
taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles,
tirajes, disfonía, afonía.
Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal,
pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos
perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis,
hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia,
epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia,
hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado.
Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria,
estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo,
incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina,
dificultad para la micción.
Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones
en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor
genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de
peso.
Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en
la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía,
hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares,
diástasis, lumbago.
Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca,
irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría,
intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo,
giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria,
letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o
tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz.
Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor,
convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en
el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos.
VI. EXAMEN FISICO
Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo
constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo
nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie
compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores
desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo
derecho.
Signos vitales:
TA: 120/80 mmHg
Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto
Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto
Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave,
depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se
encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos,
de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados
fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal.
FR: 20 resp. / min.
Tº: 37 ºC.
FC: 85 lpm
Talla: 1.60 mts
Peso: 65 Kg
IMC: 25.39
Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se
notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas,
tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas
laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en
número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la
humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la
cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea
esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta
por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de
longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud,
localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con
abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación,
piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena
implantación.
Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica,
simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y
abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección
del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones
primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos,
hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del
lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la
inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos
craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de
Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos
ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del
tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la
auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a
la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico
normales.
Órganos de los sentidos
Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o
secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos
de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula,
enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora,
no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado
con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo
que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y
textos para su realización, los resultados fueron alteración en la
visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de
confrontación por campimetría, sin alteraciones en la
acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual
positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de
luminosidad en la sala.
Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni
signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por
medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables,
con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla,
presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y
/o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en
ambos oídos.
Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin
presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas
nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas,
mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades
de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de
epixtasis.
Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de
xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia
de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas
y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones
en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas
grado 1 y úvula normal.
Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o
depresiones, visualización de puntos de referencia como
clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se
observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región
inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice
xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección
activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad.
No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto
espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del
mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias
como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault,
Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en
todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores,
laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de
Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A
la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al
quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a
nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a
partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En
hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio
intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región
precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación,
murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares,
sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales
normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni
pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible
en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más
audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e
intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura,
clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia
edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea,
ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición
vespertina.
Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin
alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con
los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas
ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje
venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con
maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de
Allen, fragilidad y llenado capilar.
Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen
simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de
cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la
pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración
de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia.
Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos
peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de
músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni
hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en
hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en
meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda.
A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca
izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen,
prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay
signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general.
Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal.
A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos
de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing
negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y
ureterales negativos.
Sistema musculo-esquelético:
A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos,
tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la
palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas
de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación.
Motilidad
Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones.
Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo
cual se obtuvo:
-Miembro superior izquierdo: grado 4
-Miembro superior derecho: grado 4
-Miembro inferior izquierdo: grado 4
-Miembro inferior derecho: grado 4
Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni
hipo o hipertonías.
Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones
primarias o secundarias de la piel.
Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos,
así como de realizarlos de forma alternada.
Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha.
Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de
movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones,
mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias,
estereotipos, entre otros.
Movilidad articular
Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º
aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación.
Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y
lateralización de 40º y la rotación de 75º
Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue,
dando ambas negativo.
Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales
(vertical, anterior y posterior, y laterales)
Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º,
extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación
interna 45º y la externa de 90º.
Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de
170º
Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º
Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y
laguerre dando todas negativo.
Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la
limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo
de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos
negativos.
Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y
movimiento de lateralización.
Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina.
Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan
ambos miembros.
Sistema neurológico
Estado de conciencia
De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se
tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15.
Examen mental
-Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y
lugar.
-Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota
como reciente.
-Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente
reaccionaria de manera lógica y adecuada.
-Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas,
según su nivel de escolaridad sin dificultades.
-Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad,
maneja información adecuada sobre datos generales, como
nombre del presidente actual y acontecimientos recientes.
-Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes
de diferentes objetos y situaciones.
-Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional,
acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se
encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su
enfermedad.
-Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones,
alucinaciones o delusiones.
Agnosia
Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni
anosognosia.
Sensibilidad
Sensibilidad superficial:
-Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores.
-Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
-Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos
corporales.
Sensibilidad profunda:
-Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor
en miembros superiores e inferiores.
-Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros
superiores e inferiores.
-Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos
hemicuerpos.
Discriminación cortical:
-Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente
distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima,
en ambos hemicuerpos.
-Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar
dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se
encuentran cerca.
-Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su
sentido del tacto, como una lapicero o un borrador.
-Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han
colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo.
Evaluación de pares craneales
I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de
olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay
presencia de hiper ni hipoanosmia.
II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y
consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente
normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal
y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual
para los colores encontrada normal.
III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados,
apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de
acomodación, convergencia y fotomotor conservados.
IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo
fotomotor.
V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una
adecuada sensibilidad a nivel del rostro.
VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales.
VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura
labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de
flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir
el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca.
VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba
de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar
pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama
vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente.
IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el
reflejo nauseoso o faríngeo.
X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y
articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula
y el velo del paladar no presentan desviaciones.
XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la
mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los
hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno
de los lados.
XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus
movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva.
Reflejos
• Profundos
-Maseterino: ++
-Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++
-Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++
• Superficiales
-Cutáneo-abdominal: ++
-Plantar: 0
• Patológicos
-Babinski: -
-Hoffman: -
VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS
Síntomas y signos positivos
*Dolor precordial
*Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo)
*Cansancio
*Ingurgitación yugular
*Alteración en visión cercana
*Insomnio
Síntomas y signos negativos
*Disnea
*Palpitaciones
En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad,
con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de
intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o
medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades
que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se
acompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos
concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a
angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses
aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a
consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran
conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un
nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estar
hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica
por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario).
VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
*Cardiopatía hipertensiva
*Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con
infradesnivel ST.
*Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball)
*Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica
Factores de riesgo
*Edad: 51 años
*Sexo: Masculino
*Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años.
*Antecedentes familiares de HTA
*Sedentarismo
IX. PARACLINICOS
-Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012)
reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas
normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico,
ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción
diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%).
Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo
valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No
trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones
normales. Ligero derrame pericárdico.
-Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012)
• Enzimología cardíaca
*CPK total: 55 U/L
*CPK-MB: 16 U/L
*Troponina I: <0.010 ng/ml
• Glicemia
*Glicemia basal: 127 mg/dl
• Pruebas de función renal
*Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl
*Creatinina: 0.79 mg/dl
• Electrolitos séricos
*Sodio sérico: 137 mmol/l
*Potasio sérico: 4.09 mmol/l
*Cloro sérico: 97 mmol/l
• Hemograma
*Hematocrito: 33.9
*Hemoglobina: 11.6 mg/dl
*RBC-GR: 4.12
*%Eosinófilos: 9.44
*MCV: 82.3
*RDW-CV: 15.1
*MPV: 11.20
*Rcto de plaquetas: 369.000/mm3
-Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de
hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar,
presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren
isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y
AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
X. MANEJO
• Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl
• Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día
• ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día
• Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día
• Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas
• Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche
• Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria
• Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día
• Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche
• Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas
• Control de signos vitales y avisar cambios

Más contenido relacionado

La actualidad más candente

Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales no patológicosAntecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales no patológicos
Sukaina Mtz
 
Revisión por-sistemas
Revisión por-sistemasRevisión por-sistemas
Revisión por-sistemas
Julio Perez
 
Exploración de cuello
Exploración de cuelloExploración de cuello
Exploración de cuello
Dr.Marin Uc Luis
 
Historia clinica -Partes
Historia clinica -PartesHistoria clinica -Partes
Historia clinica -Partes
Dina Bedoya
 
Historia clínica cardiologica
Historia clínica cardiologicaHistoria clínica cardiologica
Historia clínica cardiologica
Mi rincón de Medicina
 
Examen físico abdominal
Examen físico abdominalExamen físico abdominal
Examen físico abdominal
Alcibíades Batista González
 
Examen físico del tórax
Examen físico del tóraxExamen físico del tórax
Examen físico del tórax
Alcibíades Batista González
 
Antecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricosAntecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricos
geovanamont
 
Anamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemasAnamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemas
Elaine Escarraman
 
fisiopatologia Demencias
fisiopatologia Demenciasfisiopatologia Demencias
fisiopatologia Demencias
Beluu G.
 
Maniobras de Exploración Abdominal
Maniobras de Exploración AbdominalManiobras de Exploración Abdominal
Maniobras de Exploración Abdominal
Paola Torres
 
Auscultación y Percusión Abdominal
Auscultación y Percusión AbdominalAuscultación y Percusión Abdominal
Auscultación y Percusión Abdominal
Paola Torres
 
Exámen Físico
Exámen FísicoExámen Físico
Exámen Físico
Alonso Custodio
 
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAPHISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
Apuntes Médicos Doctor Israel
 
Semiologia renal y urologica
Semiologia  renal y urologicaSemiologia  renal y urologica
Semiologia renal y urologica
Silvia Caballero
 
Guia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinicaGuia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinica
Hardenson Rodriguez Gonzalez
 
Historia clínica en pediatría
Historia clínica en pediatríaHistoria clínica en pediatría
Historia clínica en pediatría
Patricia Dguez Azotla
 
Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis
Jhonny Freire Heredia
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Signo de Homans y Godet
Signo de Homans y GodetSigno de Homans y Godet
Signo de Homans y Godet
Paola Pecina
 

La actualidad más candente (20)

Antecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales no patológicosAntecedentes personales no patológicos
Antecedentes personales no patológicos
 
Revisión por-sistemas
Revisión por-sistemasRevisión por-sistemas
Revisión por-sistemas
 
Exploración de cuello
Exploración de cuelloExploración de cuello
Exploración de cuello
 
Historia clinica -Partes
Historia clinica -PartesHistoria clinica -Partes
Historia clinica -Partes
 
Historia clínica cardiologica
Historia clínica cardiologicaHistoria clínica cardiologica
Historia clínica cardiologica
 
Examen físico abdominal
Examen físico abdominalExamen físico abdominal
Examen físico abdominal
 
Examen físico del tórax
Examen físico del tóraxExamen físico del tórax
Examen físico del tórax
 
Antecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricosAntecedentes Gineco-obstetricos
Antecedentes Gineco-obstetricos
 
Anamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemasAnamnesis por aparatos y sistemas
Anamnesis por aparatos y sistemas
 
fisiopatologia Demencias
fisiopatologia Demenciasfisiopatologia Demencias
fisiopatologia Demencias
 
Maniobras de Exploración Abdominal
Maniobras de Exploración AbdominalManiobras de Exploración Abdominal
Maniobras de Exploración Abdominal
 
Auscultación y Percusión Abdominal
Auscultación y Percusión AbdominalAuscultación y Percusión Abdominal
Auscultación y Percusión Abdominal
 
Exámen Físico
Exámen FísicoExámen Físico
Exámen Físico
 
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAPHISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
HISTORIAS CLÍNICAS ORIENTADAS A LA SOLUCIÓN DE PROBLEMAS Y SOAP
 
Semiologia renal y urologica
Semiologia  renal y urologicaSemiologia  renal y urologica
Semiologia renal y urologica
 
Guia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinicaGuia para la elaboracion de la historia clinica
Guia para la elaboracion de la historia clinica
 
Historia clínica en pediatría
Historia clínica en pediatríaHistoria clínica en pediatría
Historia clínica en pediatría
 
Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis Fisiopatologìa de Pielonefritis
Fisiopatologìa de Pielonefritis
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Signo de Homans y Godet
Signo de Homans y GodetSigno de Homans y Godet
Signo de Homans y Godet
 

Destacado

Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012
victor mauricio rengifo hurtado
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
Luis Miguel Padilla
 
Historia clinica completa
Historia clinica completaHistoria clinica completa
Historia clinica completaCFUK 22
 
ejemplo de historia clinica odontologica
ejemplo de historia clinica odontologicaejemplo de historia clinica odontologica
ejemplo de historia clinica odontologica
mariaaddeo
 
Historia clínica Gineco-Obstetra
Historia clínica Gineco-ObstetraHistoria clínica Gineco-Obstetra
Historia clínica Gineco-Obstetra
dr.lucy
 
Ejemplo anamnesis
Ejemplo anamnesisEjemplo anamnesis
Ejemplo anamnesis
Carito Cachetitos
 
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco ObstetriciaHistoria clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
Denisse Garcia
 
Historia clínica básica examen fisico
Historia clínica básica examen fisicoHistoria clínica básica examen fisico
Historia clínica básica examen fisico
Lloyd Toledo
 
Historia Clinica Oncologica
Historia Clinica OncologicaHistoria Clinica Oncologica
Historia Clinica Oncologica
Frank Bonilla
 
Historia Clinica 3
Historia Clinica   3Historia Clinica   3
Historia Clinica 3
Oscar Toro Vasquez
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
Jorge Torres
 
Quinta clase historia clinica
Quinta clase historia clinicaQuinta clase historia clinica
Quinta clase historia clinica
Jackeline Vargas Falcon
 
Resumen de historia clinica
Resumen de historia clinicaResumen de historia clinica
Resumen de historia clinica
mnilco
 
Historia clinica neurologia
Historia clinica neurologia Historia clinica neurologia
Historia clinica neurologia
Suplidora Capellán S.R.L.
 
Historia clínica ANAMNESIS
Historia clínica  ANAMNESISHistoria clínica  ANAMNESIS
Historia clínica ANAMNESIS
PABLO
 
Modelo de examen físico
Modelo de examen físicoModelo de examen físico
Modelo de examen físico
Hector Garcia
 
Historia clinica presentacion 2013
Historia clinica presentacion 2013Historia clinica presentacion 2013
Historia clinica presentacion 2013
martovp
 
Historia clínica semiología dental
Historia clínica semiología dentalHistoria clínica semiología dental
Historia clínica semiología dental
Juan Krlos
 
Motivo de consulta
Motivo de consultaMotivo de consulta
Motivo de consulta
Jennifer R. Aguinaga
 
Anamnesis
AnamnesisAnamnesis
Anamnesis
Medicz™©
 

Destacado (20)

Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012Historia clínica 30 de agosto del 2012
Historia clínica 30 de agosto del 2012
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Historia clinica completa
Historia clinica completaHistoria clinica completa
Historia clinica completa
 
ejemplo de historia clinica odontologica
ejemplo de historia clinica odontologicaejemplo de historia clinica odontologica
ejemplo de historia clinica odontologica
 
Historia clínica Gineco-Obstetra
Historia clínica Gineco-ObstetraHistoria clínica Gineco-Obstetra
Historia clínica Gineco-Obstetra
 
Ejemplo anamnesis
Ejemplo anamnesisEjemplo anamnesis
Ejemplo anamnesis
 
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco ObstetriciaHistoria clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
Historia clínica de una mujer embarazada Clinicas-Gineco Obstetricia
 
Historia clínica básica examen fisico
Historia clínica básica examen fisicoHistoria clínica básica examen fisico
Historia clínica básica examen fisico
 
Historia Clinica Oncologica
Historia Clinica OncologicaHistoria Clinica Oncologica
Historia Clinica Oncologica
 
Historia Clinica 3
Historia Clinica   3Historia Clinica   3
Historia Clinica 3
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Quinta clase historia clinica
Quinta clase historia clinicaQuinta clase historia clinica
Quinta clase historia clinica
 
Resumen de historia clinica
Resumen de historia clinicaResumen de historia clinica
Resumen de historia clinica
 
Historia clinica neurologia
Historia clinica neurologia Historia clinica neurologia
Historia clinica neurologia
 
Historia clínica ANAMNESIS
Historia clínica  ANAMNESISHistoria clínica  ANAMNESIS
Historia clínica ANAMNESIS
 
Modelo de examen físico
Modelo de examen físicoModelo de examen físico
Modelo de examen físico
 
Historia clinica presentacion 2013
Historia clinica presentacion 2013Historia clinica presentacion 2013
Historia clinica presentacion 2013
 
Historia clínica semiología dental
Historia clínica semiología dentalHistoria clínica semiología dental
Historia clínica semiología dental
 
Motivo de consulta
Motivo de consultaMotivo de consulta
Motivo de consulta
 
Anamnesis
AnamnesisAnamnesis
Anamnesis
 

Similar a Historia clinica (ejemplo)

Historia clinica-kevin-muñoz
Historia clinica-kevin-muñozHistoria clinica-kevin-muñoz
Historia clinica-kevin-muñoz
K-byn Muñoz de la Cruz
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
Darlin Collado
 
Historia clinica erc
Historia clinica ercHistoria clinica erc
Historia clinica erc
Fernando Arce
 
caso clinico Neumonia + CAD
caso clinico Neumonia + CADcaso clinico Neumonia + CAD
caso clinico Neumonia + CAD
Honecimo Santana De Leon
 
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptxSESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
AngelicaMamaniAroni
 
Historia clinica hemorragia gingival 1 semiologia ii. dra. gea
Historia clinica  hemorragia gingival 1   semiologia ii. dra. geaHistoria clinica  hemorragia gingival 1   semiologia ii. dra. gea
Historia clinica hemorragia gingival 1 semiologia ii. dra. gea
Fernanda Pineda Gea
 
Historia clinica herman medicina interna
Historia clinica herman medicina internaHistoria clinica herman medicina interna
Historia clinica herman medicina interna
Mi rincón de Medicina
 
Taquicardia de complejos qrs anchos
Taquicardia de complejos qrs anchosTaquicardia de complejos qrs anchos
Taquicardia de complejos qrs anchos
Kristopher Santo Cepeda
 
Historia Clínica
Historia Clínica Historia Clínica
Historia Clínica
juan35661
 
Complicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitusComplicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitus
Rolando Rojas
 
Ginecostretica
GinecostreticaGinecostretica
Ginecostretica
Mi rincón de Medicina
 
CASO CLINICO N°02.pptx
CASO CLINICO N°02.pptxCASO CLINICO N°02.pptx
CASO CLINICO N°02.pptx
CristianDanielAlarco2
 
Caso clínico coledocolitiasis
Caso clínico coledocolitiasisCaso clínico coledocolitiasis
Caso clínico coledocolitiasis
Universidad Nacional De Loja
 
Caso clnico de coledocolitiasis
Caso clnico de coledocolitiasis Caso clnico de coledocolitiasis
Caso clnico de coledocolitiasis
Universidad Nacional de Loja
 
Hitoria 1
Hitoria 1Hitoria 1
Hitoria 1
keinert
 
Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)
rjhh
 
Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)
rjhh
 
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL .pptx
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL    .pptxHISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL    .pptx
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL .pptx
AlejandraDeGuadalupe1
 
CASO CLINICO GREY - copia.pptx
CASO CLINICO GREY - copia.pptxCASO CLINICO GREY - copia.pptx
CASO CLINICO GREY - copia.pptx
JamilethNuez1
 
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie IzquierdoEstudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
adahernandez30
 

Similar a Historia clinica (ejemplo) (20)

Historia clinica-kevin-muñoz
Historia clinica-kevin-muñozHistoria clinica-kevin-muñoz
Historia clinica-kevin-muñoz
 
Historia clinica
Historia clinicaHistoria clinica
Historia clinica
 
Historia clinica erc
Historia clinica ercHistoria clinica erc
Historia clinica erc
 
caso clinico Neumonia + CAD
caso clinico Neumonia + CADcaso clinico Neumonia + CAD
caso clinico Neumonia + CAD
 
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptxSESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
SESION 10.1 CASO CLINICO.pptx
 
Historia clinica hemorragia gingival 1 semiologia ii. dra. gea
Historia clinica  hemorragia gingival 1   semiologia ii. dra. geaHistoria clinica  hemorragia gingival 1   semiologia ii. dra. gea
Historia clinica hemorragia gingival 1 semiologia ii. dra. gea
 
Historia clinica herman medicina interna
Historia clinica herman medicina internaHistoria clinica herman medicina interna
Historia clinica herman medicina interna
 
Taquicardia de complejos qrs anchos
Taquicardia de complejos qrs anchosTaquicardia de complejos qrs anchos
Taquicardia de complejos qrs anchos
 
Historia Clínica
Historia Clínica Historia Clínica
Historia Clínica
 
Complicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitusComplicaciones de diabetes mellitus
Complicaciones de diabetes mellitus
 
Ginecostretica
GinecostreticaGinecostretica
Ginecostretica
 
CASO CLINICO N°02.pptx
CASO CLINICO N°02.pptxCASO CLINICO N°02.pptx
CASO CLINICO N°02.pptx
 
Caso clínico coledocolitiasis
Caso clínico coledocolitiasisCaso clínico coledocolitiasis
Caso clínico coledocolitiasis
 
Caso clnico de coledocolitiasis
Caso clnico de coledocolitiasis Caso clnico de coledocolitiasis
Caso clnico de coledocolitiasis
 
Hitoria 1
Hitoria 1Hitoria 1
Hitoria 1
 
Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)
 
Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)Diapo de histo (renal)
Diapo de histo (renal)
 
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL .pptx
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL    .pptxHISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL    .pptx
HISTORIA CLÍNICA BASICA Y FACIL .pptx
 
CASO CLINICO GREY - copia.pptx
CASO CLINICO GREY - copia.pptxCASO CLINICO GREY - copia.pptx
CASO CLINICO GREY - copia.pptx
 
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie IzquierdoEstudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
Estudio de Caso Enfermería Celulitis Pie Izquierdo
 

Más de On

Gpc falla cardiaca_ colombia.
Gpc falla cardiaca_ colombia.Gpc falla cardiaca_ colombia.
Gpc falla cardiaca_ colombia.
On
 
libro clinico aiepi 2012
libro clinico aiepi 2012libro clinico aiepi 2012
libro clinico aiepi 2012
On
 
Resolución 1995 1999
Resolución 1995 1999Resolución 1995 1999
Resolución 1995 1999
On
 
Atls -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
Atls  -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf Atls  -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
Atls -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
On
 
Terapia V.A.C
Terapia  V.A.CTerapia  V.A.C
Terapia V.A.C
On
 
Aiepi libro clinico
Aiepi libro clinico Aiepi libro clinico
Aiepi libro clinico
On
 
Aiepi cuadro de procedimientos
Aiepi cuadro de procedimientos Aiepi cuadro de procedimientos
Aiepi cuadro de procedimientos
On
 
Ejemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinicaEjemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinica
On
 
Hipoglucemia(originall)
Hipoglucemia(originall)Hipoglucemia(originall)
Hipoglucemia(originall)
On
 
Mesa terapeutica antibioticos
Mesa terapeutica antibioticos Mesa terapeutica antibioticos
Mesa terapeutica antibioticos
On
 

Más de On (10)

Gpc falla cardiaca_ colombia.
Gpc falla cardiaca_ colombia.Gpc falla cardiaca_ colombia.
Gpc falla cardiaca_ colombia.
 
libro clinico aiepi 2012
libro clinico aiepi 2012libro clinico aiepi 2012
libro clinico aiepi 2012
 
Resolución 1995 1999
Resolución 1995 1999Resolución 1995 1999
Resolución 1995 1999
 
Atls -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
Atls  -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf Atls  -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
Atls -apoyo vital avanzado en trauma para médicos- pdf
 
Terapia V.A.C
Terapia  V.A.CTerapia  V.A.C
Terapia V.A.C
 
Aiepi libro clinico
Aiepi libro clinico Aiepi libro clinico
Aiepi libro clinico
 
Aiepi cuadro de procedimientos
Aiepi cuadro de procedimientos Aiepi cuadro de procedimientos
Aiepi cuadro de procedimientos
 
Ejemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinicaEjemplo de evolucion clinica
Ejemplo de evolucion clinica
 
Hipoglucemia(originall)
Hipoglucemia(originall)Hipoglucemia(originall)
Hipoglucemia(originall)
 
Mesa terapeutica antibioticos
Mesa terapeutica antibioticos Mesa terapeutica antibioticos
Mesa terapeutica antibioticos
 

Último

Ejercicios propuestos (if , switch).docx
Ejercicios propuestos (if , switch).docxEjercicios propuestos (if , switch).docx
Ejercicios propuestos (if , switch).docx
sebastianjacome1808
 
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo Ccesa007.pdf
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo  Ccesa007.pdfInstructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo  Ccesa007.pdf
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo Ccesa007.pdf
Demetrio Ccesa Rayme
 
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptxMapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
ElizabethLpez634570
 
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdfLa enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
juanmarcano200627
 
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdfPresentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
LuanaJaime1
 
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
Shirley Vásquez Esparza
 
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social EmpresarialCalidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
JonathanCovena1
 
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptxLa orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
PaolaAlejandraCarmon1
 
Programación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
Programación de la XI semana cultural del CEIP AlfaresProgramación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
Programación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
Alfaresbilingual
 
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptxLa mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
francisconaranjofern1
 
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdfGui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
FRANCISCO PAVON RABASCO
 
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍACINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
Fernández Gorka
 
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORApoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
NicoleEnriquez19
 
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLAFRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
JAVIER SOLIS NOYOLA
 
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
MiNeyi1
 
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptxPRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
MAGDALENAFUENTESCAMP
 
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdfLinea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
moranquirozangelina
 
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdfprincupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
Elvis Bailón de la Cruz
 
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un polígono sobre otro
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un  polígono sobre otroUESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un  polígono sobre otro
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un polígono sobre otro
Docente Informático
 
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanzaFundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
iamgaby0724
 

Último (20)

Ejercicios propuestos (if , switch).docx
Ejercicios propuestos (if , switch).docxEjercicios propuestos (if , switch).docx
Ejercicios propuestos (if , switch).docx
 
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo Ccesa007.pdf
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo  Ccesa007.pdfInstructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo  Ccesa007.pdf
Instructivo de Habilidades Socioemocionales y Factores de Riesgo Ccesa007.pdf
 
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptxMapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
Mapa-conceptual-de-la-Evolucion-del-Hombre-3.pptx
 
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdfLa enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
La enseñanza y los recursos para el aprendizaje.pdf
 
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdfPresentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
Presentación Mi proyecto Final Femenino Delicado Rosa y Nude.pdf
 
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
Leyes de los gases según Boyle-Marriote, Charles, Gay- Lussac, Ley general de...
 
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social EmpresarialCalidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
Calidad de vida laboral - Ética y Responsabilidad Social Empresarial
 
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptxLa orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
La orientación educativa en el proceso de enseñanza-aprendizaje.pptx
 
Programación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
Programación de la XI semana cultural del CEIP AlfaresProgramación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
Programación de la XI semana cultural del CEIP Alfares
 
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptxLa mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
La mujer del flujo de sangre, un pa.pptx
 
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdfGui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
Gui_a para el uso de IA generativa en educacio_n e investigacio_n - UNESCO.pdf
 
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍACINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
CINE COMO RECURSO DIDÁCTICO para utilizar en TUTORÍA
 
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADORApoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
Apoplejia_UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
 
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLAFRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
FRASE CÉLEBRE OLÍMPICA EN ROMPECABEZAS. Por JAVIER SOLIS NOYOLA
 
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
1.- manual-para-la-creacion-33-dias-de-manifestacion-ulises-sampe.pdf
 
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptxPRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
PRESENTACIÓN JEDPA orientaciones juegos deportivos escolares- 2024.pptx
 
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdfLinea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
Linea De Tiempo EL BULLYING EN LA HISTORIA.pdf
 
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdfprincupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
princupalesplagasyenfermedadesdelpaltopdf-230717165119-fd68bcac.pdf
 
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un polígono sobre otro
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un  polígono sobre otroUESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un  polígono sobre otro
UESJLS Robótica Clase 19 - Dibujo de un polígono sobre otro
 
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanzaFundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
Fundamentos filosóficos de la metodología de la enseñanza
 

Historia clinica (ejemplo)

  • 1. HISTORIA CLINICA No. 8753103 I. DATOS DE IDENTIFICACION Nombre completo: Apolinar Enrique Fonseca Pabón Documento de identificación: CC. 8.753.103 Soledad/Atlántico Edad: 51 años Genero: Masculino Raza: Mestizo Estado civil: Casado Religión: Católica (no profesada) Natural: Remolino, Magdalena Procedente: Soledad, Atlántico Residente: Soledad, Atlántico Dirección: Calle 15 No. 28A-42 Teléfono: 3126589180 Ocupación: Celador Escolaridad: Básica Primaria (2do grado) Régimen de seguridad social en salud: Subsidiado Entidad: Nueva EPS Remisión: Hospital Juan Dominguez Iniciativa para la consulta: Voluntaria Fuente de información: Paciente Credibilidad: 90% Vía de ingreso: Urgencias, Clinica Reina Catalina Fecha de ingreso: 30 de Julio de 2012 Lugar de realización de la historia clínica: Sala de Medicina Interna, hombres, cama 707-1, Clinica Reina Catalina Fecha y hora de realización de historia clínica: 10 de Agosto de 2012, 02:00 pm Nombre del registrador: Angie Dominguez y Miguel De la Hoz II. MOTIVO DE CONSULTA “Dolor en el pecho” III. ENFERMEDAD ACTUAL Paciente que consulta por cuadro clínico de aproximadamente 2 meses de evolución caracterizado por dolor tipo punzante, localizado en región precordial, de aparición insidiosa, intensidad 7/10, no irradiado, que se exacerba con los esfuerzos y que se no se atenúa con posiciones ni medicamentos. Ocasionalmente, acompañado de criodiaforesis y náuseas; motivo por el cual fue llevado al Hospital Juan Dominguez, y de allí fue remitido a la Clinica Reina Catalina para estudio y manejo por medicina interna, donde días después es sometida a cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos. Actualmente, se encuentra recibiendo tratamiento,
  • 2. para el dolor precordial que ha persistido aún después de la cirugía, con las mismas características del inicial, pero con menor intensidad (5/10). IV. ANTECEDENTES PERSONALES -Patológicos: *Prenatales: no recuerda * Perinatales: no recuerda *Postnatales: ninguno de importancia *Infancia: Sarampión (8 años) *Adulto: Hipertensión Arterial (hace 4 meses); Síndrome Coronario Agudo, tipo angina inestable (hace 2 meses, manejada con angioplastia más stent); IAM (hace 1 año, manejada con angioplastia más stent). Niega diabetes mellitus, hipertiroidismo, hipotiroidismo, artritis, cirrosis, asma, entre otras. -Quirúrgicos: Angioplastia con stent (en dos ocasiones: hace 1 año y hace 2 meses aproximadamente). Cirugía de revascularización cardíaca (09 de agosto de 2012). -Hospitalizaciones: Cuatro veces, por Síndrome Coronario Agudo. -Traumatismos: niega. -Transfusiones: Recibió transfusión para Cirugía de revascularización miocárdica (09 de agosto de 2012). -Inmunizaciones: esquema de vacunación infantil incompleto. Refiere además estar vacunado contra la fiebre amarilla. -Intoxicaciones: Niega haberse intoxicado con cualquier elemento como cáusticos, corrosivos, alcohol, fármacos, drogas psicoactivas, entre otros. -Alérgicos: Niega alergias a animales como el perro, gato, pájaros, entre otros; a alimentos como la piña, el cerdo, las carnes rojas; y a medicamentos como el ASA, ibuprofeno, penicilina. -Medicamentos: Enalapril 5 mg, ASA 100 mg, Lovastatina 20 mg, Clopidogrel 75 mg, Carvedilol 6.25 mg, Omeprazol 20 mg, Enoxaparina 60 mg, Amlodipino 10 mg, Alprazolam 0.5 mg. ANTECEDENTES FAMILIARES Padre (vive) hipertenso (hace 20 años) y con hiperplasia prostática. Madre (vive) hipertensa (hace 4 años) y con enfermedad de Parkinson. ANTECEDENTES PSICOSOCIALES -Hábitos  Alimenticios: Refiere alta ingesta de lípidos y alimentos salados, hasta hace 2 años aproximadamente; actualmente comenta seguir una dieta baja en grasas, harinas y sal.
  • 3.  Cigarrillo: fumó desde los 12 años de edad, aproximadamente 2 paquetes diarios, hasta hace 4 años aproximadamente.  Alcohol: ocasionalmente desde los 14 años. Actualmente no consume (hace 4 años).  Drogas: niega consumir y /o haber consumido drogas psicoactivas.  Café: refiere tomar café ocasionalmente (1 posillo). -Estilo de vida: el paciente es una persona amable y colaborador, le agrada ver televisión y departir con sus familiares. -Medio ambiente: Favorable, habita en una casa de cemento, con 2 habitaciones, 1 baño, sala, comedor, cocina y patio. Cuenta con servicios públicos de agua, luz, gas y alcantarillado, no poseen teléfono fijo; el núcleo familiar esta formado por tres personas, con quienes mantiene buenas relaciones interpersonales y posee mascotas como pájaros y un perro; refiere arroyos y basureros cerca de la vivienda. -Historia laboral: El paciente siempre se ha desempeñado como celador. -Punto de vista presente futuro: Optimista, planea recuperarse pronto de su enfermedad para continuar con su vida cotidiana. V. REVISION POR SISTEMAS Síntomas generales: Refiere cansancio, hace aproximadamente 15 días e insomnio de conciliación, hace 4 días aproximadamente. Niega debilidad generalizada, astenia, adinamia, fiebre, pérdida de peso y apetito, escalofríos e insomnio. Piel y faneras: refiere cicatrices a nivel torácico y en el muslo derecho, secundarias a by-pass coronario. Niega palidez mucocutánea generalizada, lesiones primarias o secundarias de la piel, como eritema, petequias, equimosis, pápula, pústula, escamas, rochas, vesícula, ampolla, liquenificación. No refiere prurito, triquiasis, distriquiasis, madarosis, onicolisis, onicofagia, onicorrexis, coiloniquia, onicomicosis. Sistema Neurosensorial: -Ojos: refiere disminución de la agudeza visual para visión cercana. Niega diplopía, prurito, fosfenos, dolor, xeroftalmia, epífora, amaurosis, pterigio, pinguécula, orzuelos, chalazión, blefaritis, escotomas, eritema, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión. -Oídos: refiere escuchar bien sonidos de alta y baja intensidad. Niega paracusia, hipoacusia, otorrea, otorragia, otoliquia, tinnitus, vértigo, dolor, prurito.
  • 4. -Nariz: refiere gozar de una buena agudeza olfatoria. Niega epixtasis, rinorrea, rinoliquia, dolor, estornudos, prurito nasal, obstrucción nasal, anosmia, hiposmia, hiperosmia, cacosmia, parosmia, desviación del tabique nasal. -Boca: Niega xerostomía, tialismo, macroglosia, microglosia, glosodinia, lengua saburral, aftas, caries, queilitis, gingivodinia, gingivorragia, halitosis, odinofagia, disfagia. Sistema cardiovascular: Refiere dolor precordial, descrito en enfermedad actual. Niega disnea de esfuerzos, edema en miembros inferiores, palpitaciones, disnea paroxística nocturna, ortopnea, taquicardia, bradicardia, cianosis, calambres, claudicación intermitente, varices, regurgitación yugular, frialdad cutánea, sincopes, pulsaciones anormales y circulación colateral. Sistema respiratorio: Refiere tos seca, ocasional, de predominio nocturno. Niega disnea inspiratoria y espiratoria, bradipnea, taquipnea, polipnea, expectoración, hemoptisis, estertores audibles, tirajes, disfonía, afonía. Sistema gastrointestinal: Niega anorexia, distensión abdominal, pirosis, vómito, náuseas, diarrea, tenesmo, prurito anal, nódulos perianales, eructos, halitosis, hematemesis, melanemesis, hiperperistaltismo, pujo, polifagia, acoria, pica, anorexia, malacia, epigastralgia, acidismo, rumiacion, sitofobia, proctalgia, hematoquexia, melenas, encoprexis, ictericia, prurito generalizado. Sistema urinario: Niega poliaquiuria, disuria, nicturia, coluria, estranguria, poliuria, anuria, hematuria, tenesmo vesical, dolor, pujo, incontinencia urinaria, cambios en el color y el olor de la orina, dificultad para la micción. Sistema reproductor: Niega masas en pene, testículos, alteraciones en implantación del vello púbico, irritación a nivel genital, dolor genital, prurito genital, secreción uretral, tumefacción, sensación de peso. Sistema músculo-esquelético: refiere no presentar anormalidades en la marcha. Niega mialgias, artralgias, crujido articular, distonía, hipertonía muscular, nodulaciones o masas óseas y /o musculares, diástasis, lumbago. Sistema endocrino: Niega pérdida del vello, infertilidad, piel seca, irritabilidad, perturbaciones mentales, bocio, exoftalmos, piel fría, intolerancia al frío o al calor, edema duro, melanodermia, hirsutismo, giba de búfalo, estrías violáceas cutáneas, dolor óseo, poliuria, letargia, entumecimiento peri bucal, desarrollo sexual precoz o tardío, cambios en la libido, cambios en la entonación de la voz. Sistema nervioso: Niega parestesias, irritabilidad, insomnio, temblor, convulsiones, tics nerviosos, somnolencia, disestesias, alteraciones en el estado de ánimo, convulsiones, lipotimias, desmayos. VI. EXAMEN FISICO Descripción general: Paciente consciente, alerta, orientado en tiempo, espacio y persona, cuya edad aparente concuerda con la
  • 5. edad cronológica; en posición decúbito dorsal, biotipo constitucional normolíneo, sin alteración en el estado músculo nutricional y esquelético, con lenguaje coherente y fluido, fascie compuesta, ropa limpia y fresca, sin emisión de olores desagradables y con presencia de venoclisis en antebrazo derecho. Signos vitales: TA: 120/80 mmHg Pulso Radial: Derecho: 80 pulsaciones / minuto Izquierdo: 76 pulsaciones / minuto Las paredes arteriales tienes un aspecto anatómico suave, depresible y elásticas a la palpación, las frecuencia de los pulsos se encuentran dentro de los rangos normales, rítmicos y sincrónicos, de tono blando y amplitud normal. Todos los pulsos estudiados fueron tomados con el paciente en posición decúbito dorsal. FR: 20 resp. / min. Tº: 37 ºC. FC: 85 lpm Talla: 1.60 mts Peso: 65 Kg IMC: 25.39 Piel y faneras: A la inspección, piel de color morena, hidratada, se notan líneas de acentuación facial. Se aprecian lesiones cutáneas, tales como máculas hipopigmentadas en piel del rostro; fibromas laxos, hipercrómicos a nivel de la región superior del tórax, en número de nueve, y atrofia fisiología de la piel con pérdida de la humectación normal. Cicatrices longitudinales secundarias a la cirugía de revascularización miocárdica; la primera en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud; la segunda de aproximadamente 35 cm de longitud, localizada en el borde interno del muslo derecho. Cabello con abundantes canicies acorde con su edad y raza. A la palpación, piel normotérmica de textura gruesa y cabello de buena implantación. Cabeza y cuello: A la inspección se observa normocefálica, simétrica, sin lesiones en piel y cuero cabelludo, cabello opaco y abundante, con canicie y sin signos de alopecia. A la inspección del cuello, se observa simetría, forma cilíndrica, sin lesiones primarias ni secundarias de la piel, ni abombamientos, hundimientos, nodulaciones. Se evidencia ingurgitación yugular del lado izquierdo. A la palpación de la cabeza, se confirma la inexistencia de lesiones, no se palpan nodulaciones ni hundimientos craneanos, cabello de buena implantación, puntos dolorosos de Valleix ausentes. A la palpación del cuello, no se perciben nódulos ni lesiones, atrofias dérmicas ni musculares, no se aprecian cadenas
  • 6. ganglionares. Además por medio de maniobras de palpación del tiroides (De quervain, Crile, Haley), no se palpan anomalías. A la auscultación de la cabeza no se auscultan soplos, mientras que a la del cuello, se aprecian soplo laringotraqueal y brónquico normales. Órganos de los sentidos Ojos: A la inspección no se observan lesiones primarias o secundarias en piel de la región palpebral ni ptosis. No hay signos de triquiasis, distriquiasis, madarosis, pterigio, pinguecula, enoftalmos, exoftalmos, entropión, ectropión, xeroftalmia, epifora, no se palpan zonas dolorosas. Test de agudeza visual no realizado con carta de Snellen y Jaeger, pues no se disponía de estas, por lo que se utilizaron elementos de la zona de la sala como letreros y textos para su realización, los resultados fueron alteración en la visión cercana, hallándose hipermetropía. Prueba de confrontación por campimetría, sin alteraciones en la acomodación. Reflejos pupilares a la luz directos y consensual positivos. Examen de fondo de ojo, no realizado por exceso de luminosidad en la sala. Oídos: A la inspección, pabellones auriculares sin alteraciones, ni signos de lesiones como forúnculos, laceraciones ni foliculitis. Por medio de otoscopia, conductos auditivos externos permeables, con visualización de la membrana timpánica, de color gris perla, presencia de triangulo luminoso, y sin signos de lesión, perforación y /o cicatrización. Prueba del bisbiseo y voz hablada positivas, en ambos oídos. Nariz: A la inspección simétrica, tabique nasal sin desviaciones, sin presencia de lesiones en las regiones del dorso, raíz, cuerpo y alas nasales. Por medio de rinoscopia anterior, presencia de vibrizas, mucosa no congestiva de color rosado, con pequeñas cantidades de moco, cornetes de tamaño y forma normal, sin signos de epixtasis. Boca: A la inspección externa se observan labios con signos de xerostomía y palidez, comisuras labiales sin desviaciones, ausencia de tialismo, queilitis, sialorrea. Internamente, encías no congestivas y lengua lisa en región dorsal. Ausencia de gingivorragia, lesiones en carrillos, aftas, glosodinia, macroglosia, microglosia. Amígdalas grado 1 y úvula normal. Tórax: A la inspección pasiva, tórax simétrico, sin abombamientos o depresiones, visualización de puntos de referencia como clavículas, costillas, esternón, ángulo de Lewis, mamelones. Se observa cicatriz longitudinal, en línea esternal, que va desde región inferior de la horquilla esternal hasta por debajo del apéndice xifoides, de aproximadamente 25 cm de longitud. A la inspección activa, se observa respiración normal, con buena expansibilidad. No se visualiza el PMI. A la palpación, PMI, localizado en quinto espacio intercostal izquierdo con la línea medio clavicular del mismo lado. Buena elasticidad tanto en ápices, regiones medias como en bases pulmonares, evaluadas con maniobras de Rouault, Lowenberg y basal respectivamente. De igual manera la
  • 7. expansibilidad es buena. Presencia de vibraciones vocales en todos los campos pulmonares, examinadas en regiones anteriores, laterales y posteriores de ambos hemitórax. Puntos dolorosos de Valleix ausentes, en regiones anterior, lateral y posterior del tórax. A la percusión, claro pulmonar en hemitórax derecho del primer al quinto espacio intercostal, apareciendo la matidez hepática a nivel del sexto espacio intercostal, en la región anterior y lateral y a partir del novenos espacio intercostal en la región posterior. En hemitórax izquierdo, claro pulmonar hasta el tercer espacio intercostal, marcándose la matidez cardiaca en la región precordial hasta el quinto espacio intercostal. A la auscultación, murmullo vesicular presente normal en ambos campos pulmonares, sin presencia de ruidos sobreagregados. Vibraciones vocales normales (broncofonía), sin presencia de egofonía, pectoriloquia ni pectoriloquia áfona. Ruidos cardiacos rítmicos, con R1 más audible en los focos de la punta y concordante con el pulso, y R2 más audible en los de la base, ambos rítmicos, de frecuencia e intensidad normal, sin presencia de soplos, chasquido de apertura, clicks, extrasístoles, ritmo de galope ni cuartos ruidos. Se evidencia edema grado 2 en miembros inferiores, que deja fóvea, ascendente, blando, depresible, no doloroso y de aparición vespertina. Sistema vascular periférico: Pulsos de buena amplitud, sin alteración en la frecuencia, ritmo e intensidad, concordantes con los ruidos cardiacos. No se aprecian signos de formación de placas ateromatosas en vasos sanguíneos (Tráquea de pollo). Drenaje venoso y arterial sin alteraciones, evaluado el primero con maniobras de Homans y Olows y el segundo con maniobra de Allen, fragilidad y llenado capilar. Abdomen: a la inspección pasiva estática, se observa abdomen simétrico, globoso por panículo adiposos, sin presencia de cicatrices. No se observa circulación colateral, ni alteraciones en la pilificacion. A la inspección pasiva dinámica, se aprecia respiración de predominio abdominal, sin alteración en la frecuencia. Ausencia de latido abdominal epigástrico visible y de movimientos peristálticos. A la inspección activa, no hay signos de diástasis de músculos rectos anteriores del abdomen, ni eventraciones ni hernias. A la auscultación, se obtienen 2 borborigmos en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda, 1 en hipogastrio, 3 en meso e epigastrio y 2 en hipocondrio, flanco y fosa iliaca izquierda. A la percusión, matidez en hipocondrio derecho y en fosa iliaca izquierda, timpanismo en las demás regiones del abdomen, prevalente en mesogastrio. A la palpación superficial, no hay signos de hipersensibilidad cutánea, ni de la pared en general. Normo temperatura y tonicidad disminuida de la pared abdominal. A la palpación profunda, abdomen blando, depresible, sin signos de visceromegalias, no doloroso. Signo de Bloomberg y Rovsing negativo. Puntos de Murphy, pancrático duodenal, de McBurney y ureterales negativos.
  • 8. Sistema musculo-esquelético: A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, tofos ni alteraciones anatómicas de las articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia, y cambios indicativos de inflamación. Motilidad Motilidad propiamente dicha: sin limitaciones. Fuerza: evaluada en escala de fuerza que oscila entre 0 y 5, para lo cual se obtuvo: -Miembro superior izquierdo: grado 4 -Miembro superior derecho: grado 4 -Miembro inferior izquierdo: grado 4 -Miembro inferior derecho: grado 4 Tono: se observa tono normal, sin pérdida del relieve muscular , ni hipo o hipertonías. Trofismo: no se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel. Coordinación: la paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma alternada. Marcha: la marcha no presenta ninguna alteración en la marcha. Movimientos anormales: no se observan ningún tipo de movimientos anormales, tales como temblores, convulsiones, mioclonias, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonias, estereotipos, entre otros. Movilidad articular Columna cervical: se logro realizar los movimientos de flexión (60º aproximadamente), extensión 60º, balanceo lateral 60º y rotación. Columna dorsal: se realizo movimiento de flexión, extensión y lateralización de 40º y la rotación de 75º Columna lumbosacra: se realizaron pruebas de Bragard y Lasegue, dando ambas negativo. Art. Temporomandibular: se observaron los movimiento normales (vertical, anterior y posterior, y laterales) Hombro: se encontraron los movimientos normales, flexión 180º, extensión 50º, abducción de 180º, aducción de 50º, rotación interna 45º y la externa de 90º. Art Codo: abducción 170º, flexión 140º, extensión 0º y aducción de 170º Art Muñeca: flexión y extensión 60º, abducción 20º y aducción 30º
  • 9. Art. Metacarpofalangicas: flexión 90º y extensión de 45º Art. Sacroiliaca: se realizo la maniobra de Volkmann , erichsen y laguerre dando todas negativo. Art Rodilla: flexión 130º, rotación 90º, la extensión no se realizo por la limitante de la paciente., se realizo maniobra de Steiman II, peloteo de la rotula, Mc Murray, signo del cajón y del bostezo, dando todos negativos. Art. Tobillo: extensión 75º, inversión del tobillo 45º, eversión 30º y movimiento de lateralización. Art. Pie: dorsiflexion 20º, flexión 50ºinversion subastragalina. Nota: los movimientos descritos para las articulaciones cobijan ambos miembros. Sistema neurológico Estado de conciencia De acuerdo a la evaluación basada en la escala de Glasgow, se tiene un paciente consciente con una puntuación de 15/15. Examen mental -Orientación: el paciente esta orientada en persona, tiempo y lugar. -Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente. -Juicio y raciocinio: ante diversas situaciones, el paciente reaccionaria de manera lógica y adecuada. -Cálculo: el paciente es capaz de realizar operaciones sencillas, según su nivel de escolaridad sin dificultades. -Información general: de acuerdo a su nivel de escolaridad, maneja información adecuada sobre datos generales, como nombre del presidente actual y acontecimientos recientes. -Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones. -Respuesta emocional: presenta un buen estado emocional, acorde con los acontecimientos presentes en la consulta. Se encuentra en estado de aflicción a consecuencia de su enfermedad. -Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones. Agnosia Sin alteraciones, como agnosia visual, auditiva, autotopognosia ni anosognosia. Sensibilidad Sensibilidad superficial: -Táctil: conservada en los miembros superiores e inferiores. -Dolorosa: conservada normal en los segmentos corporales.
  • 10. -Térmica: conservada normal y por igual en todos los segmentos corporales. Sensibilidad profunda: -Dolor profundo: al aplicar la misma fuerza, se obtiene igual dolor en miembros superiores e inferiores. -Sensibilidad vibratoria: perceptible sin alteración en miembros superiores e inferiores. -Baroestesia: conservada normal y por igual en ambos hemicuerpos. Discriminación cortical: -Grafestesia: al escribir sobre superficies del cuerpo del paciente distintos números como 0,1 y 5, éste los identifica de forma óptima, en ambos hemicuerpos. -Discriminación en 2 puntos: el paciente es capaz de diferenciar dos puntos que se describen como lejanos o separados cuando se encuentran cerca. -Esterognosia: reconoce objetos que se han colocado ante su sentido del tacto, como una lapicero o un borrador. -Topognosia: reconoce y diferencia dos puntos que se han colocado por separado en regiones simétricas del cuerpo. Evaluación de pares craneales I PAR CRANEAL: El paciente logra reconocer tres tipos distintos de olores (café, alcohol, fragancia dulce de un Splash). No hay presencia de hiper ni hipoanosmia. II PAR CRANEAL: Se evaluaron reflejos pupilares directo y consensual a la luz positivos. Reflejo de acomodación presente normal. Test de campimetría por confrontación encontrado normal y agudeza visual disminuida para visión cercana. Agudeza visual para los colores encontrada normal. III PAR CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares adecuados, apertura palpebral adecuada, pupilas isocóricas y reflejo de acomodación, convergencia y fotomotor conservados. IV PARA CRANEAL: Se conservan movimientos oculares y reflejo fotomotor. V PAR CRANEAL: Se encuentra el reflejo maseterino positivo, y una adecuada sensibilidad a nivel del rostro. VI PARA CRANEAL: Se encuentran movimientos oculares normales. VII PAR CRANEAL: no se encuentra desviación de la comisura labial , el paciente es capaz de silbar y soplar, así como de de flexionar la cabeza, y hacer mímicas como elevar las cejas, fruncir el ceño, cerrar los parpados fuertemente y abrir la boca. VIII PAR CRANEAL: la rama vestibular se evaluó mediante la prueba de bisbiseo y voz hablada dando positiva. No se puedo realizar pruebas de Rinne y Weber por carecer de diapasón. La rama vestibular no se pudo evaluar debido a la limitante de la paciente. IX PAR CRANEAL: Se encontró positivo el fenómeno de Vernet y el reflejo nauseoso o faríngeo. X PAR CRANEAL: El paciente presente una adecuada calidad y articulación de la voz, el reflejo faríngeo esta conservado y la úvula y el velo del paladar no presentan desviaciones.
  • 11. XI PAR CRANEAL: Rotación de la cabeza contra la resistencia de la mano del examinador adecuada; es capaz de encojer los hombros y no presenta desviaciones de la cabeza hacia ninguno de los lados. XII PAR CRANEAL: la lengua es simétrica, se conservan sus movimientos y la prueba de fuerza muscular es positiva. Reflejos • Profundos -Maseterino: ++ -Bicipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Tricipital: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Estiloradial: Izquierdo: ++ Derecho: ++ -Rotuliano: Izquierdo: ++ Derecho: ++ • Superficiales -Cutáneo-abdominal: ++ -Plantar: 0 • Patológicos -Babinski: - -Hoffman: - VII. RESUMEN DE DATOS POSITIVOS Y NEGATIVOS Síntomas y signos positivos *Dolor precordial *Edema de miembros inferiores grado II (Signo de fóvea positivo) *Cansancio *Ingurgitación yugular *Alteración en visión cercana *Insomnio Síntomas y signos negativos *Disnea *Palpitaciones En general, se trata de un paciente masculino de 51 años de edad, con antecedente de dolor precordial, insidioso, punzante, de intensidad 7/10, no irradiado, ni aliviado con posiciones o medicamentos, por el contrario exacerbado al realizar actividades que impliquen grandes esfuerzos. En algunas ocasiones, se acompañó de nauseas y criodiaforesis, sin embargo dichos concomitantes no fueron constantes. Ha sido sometido a angioplastia con colocación de stent, hace 2 meses aproximadamente. Sin embargo la recurrencia del dolor, lo lleva a consultar en el Hospital Juan Dominguez , donde consideran conveniente remitir a la Clinica Reina Catalina, para manejo a un nivel superior, donde 15 días aproximadamente después de estar hospitalizado, se le realiza cirugía de revascularización miocárdica por enfermedad de dos vasos (by-pass coronario). VIII. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA *Cardiopatía hipertensiva *Síndrome coronario agudo, tipo angina inestable con infradesnivel ST.
  • 12. *Infarto Agudo del Miocardio, clase funcional II ( Killip Kimball) *Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica Factores de riesgo *Edad: 51 años *Sexo: Masculino *Ingesta de alimentos ricos en grasas y sal, durante muchos años. *Antecedentes familiares de HTA *Sedentarismo IX. PARACLINICOS -Ecocardiograma bidimensional y doppler color (31/07/2012) reporta: Ventrículo izquierdo con dimensiones sisto-diastólicas normales, estudio segmentario: movimiento septal paradójico, ligera mejor contractilidad posterior, resto normal. Disfunción diastólica (doppler), fracción de eyección ligeramente baja (50%). Ligera insuficiencia valvular mitral y aórtica. Esclerosis del anillo valvular aórtico. Aurícula izquierda de apariencia normal. No trombo intracavitario. Cavidades derechas con dimensiones normales. Ligero derrame pericárdico. -Exámenes de laboratorio: Bioquímica sanguínea (03/08/2012) • Enzimología cardíaca *CPK total: 55 U/L *CPK-MB: 16 U/L *Troponina I: <0.010 ng/ml • Glicemia *Glicemia basal: 127 mg/dl • Pruebas de función renal *Nitrógeno ureico: 16.1 mg/dl *Creatinina: 0.79 mg/dl • Electrolitos séricos *Sodio sérico: 137 mmol/l *Potasio sérico: 4.09 mmol/l *Cloro sérico: 97 mmol/l • Hemograma *Hematocrito: 33.9 *Hemoglobina: 11.6 mg/dl *RBC-GR: 4.12 *%Eosinófilos: 9.44 *MCV: 82.3 *RDW-CV: 15.1 *MPV: 11.20 *Rcto de plaquetas: 369.000/mm3 -Electrocardiograma (09/08/2012): no se encuentra descripción de hallazgos electrocardiográficos; sin embargo pudimos observar, presencia de ondas T invertidas en VI, V2, V3, V4 y V5, que sugieren isquemia subepicárdica. Además, ondas “Q” patológicas, en DII, DIII y AVF, sugestivas de infarto o necrosis antigua.
  • 13. X. MANEJO • Dieta hiposódica blanda < de 4 gr de NaCl • Enalapril Tab. 5 mg. Tomar 1 tab/día • ASA Tab. 100 mg. Tomar 1tab/día • Clopidogrel Tab. 75 mg. Tomar 1 tab/día • Carvedilol Tab. 6.25 mg. Tomar 1 tab/cada 12 horas • Lovastatina Tab. 20 mg. Tomar 1 tab. en la noche • Enoxaparina Amp. 60 mg. SC. Aplicar 1 diaria • Amlodipino Tab. 10 mg. Tomar 1 tab/día • Alprazolam Tab. 0.5 mg. Tomar 1tab/en la noche • Omeprazol Cap. 20 mg. Tomar 1 cap./día en ayunas • Control de signos vitales y avisar cambios