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Marchas patológicas
1. MARCHA ATÁXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologías del cerebelo y en
la tabes dorsal.
2. MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patología del cerebelo
3. MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritis
periférica
4. MARCHA ESPÁSTICA O EN TIJERAS:se ve en pacientes con hipertonía de tipo
piramidal, en esclerosis múltiple y en parapesias.
5. MARCHA HEMIPLÉJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertonía
anti gravitatoria
6. MARCHA PARKINSONEANA:característico de pacientes con enfermedad de
Parkinson.
NOMBRE CAUSA CARACTERÍSTICAS SINÓNIMOS
Marcha atáxica -Disfunción del
cerebelo.
- pérdida del estímulo
propioceptivo
procedente de los
miembros inferiores
- disfunción del sistema
vestibular.
- neuropatías
periféricas
La hipotonía
antagónica, la
asinergia, la
dismetría, la
discronometría y la
disdiadococinesia.
-Ataxia
cerebelosa
-Ataxia
sensitiva
-Ataxia
vestibular
Marcha
tambaleante -La afectación de la
cadera en los adultos y
-Las distrofias
musculares en los niños.
Realización de
movimientos
laterales y
exageradosdel
tronco,
acompañados de
elevación de la
cadera.
Marcha
anadeante,
Marcha de
ánade,
Marcha de
pingüino,
Marcha de
pato, Marcha
distrófica
Marcha equina Por afectación del
grupo muscular
inervado por el nervio
ciático poplíteo
externo.
Dificultad para
realizar la flexión
dorsal del pie (pie
caído o pie
pendular) por lo
que, para no
arrastrarlo durante la
marcha, levanta
exageradamente la
rodilla y al apoyar el
pie lo hace tocando
primero el suelo con
la punta
steppage
Marcha espástica síndrome piramidal aumento del reflejo
tónico de
estiramiento (tono
muscular), con
reflejos tendíneos
exagerados, debido
a un
hiperexcitabilidad
del reflejo miotático
Marcha
hemiparética
Lesión unilateral de la
vía piramidal
La sinergia
extensora. La
extremidad inferior
se mantiene en
extensión durante
todo el ciclo de la
marcha
Marcha
paraparética
Lesiones medulares
que afectan a ambas
vías piramidales al
mismo tiempo
Una sensación de
rigidez y pesadez en
los miembros
inferiores, con
dificultad para
despegar los pies del
suelo.
marcha de
gallo
Marcha distónica distonía muscular
deformante
Realiza apoyándose
sobre la parte
externa del pie (con
una eversión), que
se contrae en la
rotación interna del
tobillo.
marcha de
dromedario
Marcha coreica -Corea infantil de
Sydenham -
Enfermedad de
Huntington en el adulto
Movimientos
permanentes y
rápidos, cambiantes
continuamente, de
cara, tronco y
miembros,
incluyendo los dedos
de la mano que
hacen movimientos
de “tocar el piano”
Marcha
paretoatetósica
-Parálisis cerebral
infantil por lesiones
perinatales -
Enfermedades
hereditarias, que
combinan lesiones
piramidales y
extrapiramidales
tempranas
Generalmente los
pacientes andan
sobre la punta de los
dedos y con
movimientos lentos.
Los brazos también
sufren
hiperaducción de
los hombros, con
tendencia a la
flexión del codo y el
carpo.
Marcha
parkinsoniana y
festinante
Síndromes
parkinsonianos
avanzados
El tronco está
flexionado hacia
delante, avanzando
el centro de
gravedad por
delante de su
posición habitual,
con ambas piernas
discretamente
marcha
apresurada
flexionadas por la
rodilla y los brazos en
semi-flexión en el
codo
Marcha de
Trendelemburg
Mala función de los
abductores
Luxación congénita de
cadera
Coxa vara debida a:
Causa idiopática
-Fractura del cuello
femoral consolidada
con mala alineación
-Enfermedad de
Perthes
-Deslizamiento
epifisario
-Raquitismo
Tendencia a caer
hacia el lado
opuesto durante la
fase de apoyo al
lado afecto, la
cadera opuesta cae
hacia abajo. Para
evitar caerse, el
paciente traslada su
centro de gravedad
hacia el lado afecto
desplazando el
tronco y la cabeza
en esa dirección
marcha en
sacudida del
glúteo medio
o de los
abductores
Marcha apráxica Glioma del cuerpo
calloso, que invade los
dos lóbulos frontales en
alas de mariposa.
También puede ocurrir
en las últimas fases de
las demencias y de las
degeneraciones
cerebrales
la hidrocefalia a
presión normal
Los primeros
síntomas, los pasos
se hacen cortos,
como si el paciente
dudara del
movimiento
adecuado; separa
las piernas y tiene
dificultad para
mantener el
equilibrio
Marcha senil Degeneración
combinada de los
lóbulos frontales y
ganglios basales
-Pasos largos y
rápidos con
aumento de
oscilación de los
brazos
-Postura rígida y en
flexión, pasos cortos
y lentos, giros en
bloque y menos
oscilación en los
brazos
-Postura rígida y en
extensión
-Postura rígida y en
flexión
Marcha antiálgica Dolor u alguna
afección que cause
molestia al intentar
caminar de forma
normal
Aquella alteración
en el
desplazamiento o
apoyo normal de las
piernas y pies que
debe hacer el
enfermo debido al
dolor que una lesión
del tipo que fuere le
produce si intenta
caminar de forma
normal
Patrones de marcha patológica
Marcha atáxica
Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa
El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es
debida a una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomas
neurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la
discronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestan
depende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral o
bilateral.
- Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los
ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a
separar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales
(especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al
ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos o
cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota la
incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se
siente inestable incluso con los ojos abiertos).
- Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los
"marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha,
desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de
cuerpo y extremidades.
- Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización de
movimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen:
· Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios,
posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);
· Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular)
· Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variaciones
explosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular).
Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva
El término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la
pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia
priva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimiento
que se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finos
de la superficie del terreno sobre el que se deambula.
Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de la
médula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta el
cerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, la
causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes del
cerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y los
lóbulos parietales.
Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a
realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y
precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies
irregulares o con disminución de la iluminación.
La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico se
solicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos
cerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeore
notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una
caída al suelo si no es sujetado el paciente.
También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el
médico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, se
restaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contracciones
musculares ("mano atáxica").
Trastorno de la marcha por ataxia vestibular
El término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del
sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de los
movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad
motora.
En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes,
como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos
vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmente
es unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectación
vestibular.
En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estas
manifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la única
presentación.
Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto
significa que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede ser
demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el
paciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular
dependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa
mucho el trastorno de la marcha.
Marcha tambaleante
Forma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales y
exagerados del tronco, acompañados de elevación de la cadera.
También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade,
Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica.
La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y las
distrofias musculares en los niños.
El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente:
- Trastornos congénitos, trastornos del desarrollo
Cadera, dislocación, congénita
Condrodisplasia metafisaria de Jansen
Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC
- Trastornos genéticos, familiares, hereditarios
Distrofia muscular
Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico
Condroplasiametafisaria
Síndrome de Schwartz-Jampel
Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler)
- Trastornos idiopáticos y sin clasificación
Síndrome del hombre rígido
Marcha equina o en estepaje
La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestra
una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que,
para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie
lo hace tocando primero el suelo con la punta.
Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo
externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión del
nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático,
espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas (piernas,
vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones
de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral
amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se
lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla.
Diagnóstico apropiado de la causa subyacente
El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente,
historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes
como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). El
especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un
plan de tratamiento.
Tratamiento del pie pendular
El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos
pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula que
quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéutico
físico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar.
La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente que
causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de disco
lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento
quirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o
"descomprimir" el nervio.
Marcha espástica
La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndrome
piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un
aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos
exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) .
Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistencia
aumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que
se encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un
máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente
si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja de
navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es
plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad
de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con la
posición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso pueden
observarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).
En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, en
ellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracción
muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que están
espásticas se produce una "marcha en tijera".
La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área
cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal
desde su origen hasta su término.
Causas:
- Absceso cerebral
- Tumor cerebral
- Accidente cerebrovascular
- Traumatismo craneal
- Esclerosis múltiple
Marcha hemiparética
Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha
hemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en
extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento
de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la
pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora.
El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no
afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo
afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión.
En la exploración se constatan, en el hemiladoparético los correspondientes signos de
afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de
Babinski, clonus, etc.
El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La
valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos
sirve para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral
subyacente.
El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por
parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexión
dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al
principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen
aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a
la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar
la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con
la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia
delante, realizando la flexión dorsal del pie.
Marcha paraparética
La marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros
inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vías
piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en los
miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo.
La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores
con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los
dedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar
rotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente,
para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejías
familiares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso.
En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marcha
en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Las
paraplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en la
que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas
o bastones canadienses.
Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitir
desplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima,
la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en niveles
superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles.
La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar),
asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateral
amiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespástica
tropical por infección por el virus HTLV-1).
Marcha distónica y coreoatetósica
Marcha distónica
La marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, el
primer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante la
marcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que
se contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso pueden
aparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o el
hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Las
contracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.
Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el
paciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha de
dromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratorios
asociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible.
Marcha coreica
Las causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de
Sydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de
Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos
permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros,
incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano».
Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos de
propulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo
que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan
caídas por muy aberrante que parezca la marcha.
Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo Little
Habitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales o
enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales
tempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves se
limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asocia
una rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan una
con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera».
Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos.
Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del
codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que
oscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha suele
acompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales.
Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza
(reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota
la cabeza, con flexión del contralateral.
Marcha parkinsoniana y festinante
La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma
típica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco está
flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición
habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-
flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad
del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el
desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento
de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que
puede llegar a conducir a la caída.
Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás pero
en esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas se
realizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas.
Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplemente
sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado,
«congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de la
marcha sin poder avanzar.
Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la
«congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele
explicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos no
lo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente.
En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es la
pérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral.
Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o
situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizaciónpalidal.
Marcha de Trendelemburg
La marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medio
o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala
función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El
glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral
del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la
cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se
mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo
generará una fuerza abductora menor.
Son causas de dicho acortamiento:
- Luxación congénita de cadera
- Coxa vara debida a:
* Causa idiopática
* Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación
* Enfermedad de Perthes
* Deslizamiento epifisario
* Raquitismo
A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una
marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al
lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada
su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa
dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto,
ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto.
Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la
luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será
en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato".
Test de trendelemburg
Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después
sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará
debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado
opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo.
Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se
eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte
superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera
constituye el test de Trendelenburg positivo.
Marcha apráxica
La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida por
parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo
parece no saber qué hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como si
estuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente queda
imposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión.
Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente
dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el
equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos.
Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, que
invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas
fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología más
común suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioro
psíquico e incontinencia urinaria.
Marcha senil
El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes
características:
* Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos
* Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los
brazos
* Postura rígida y en extensión
* Postura rígida y en flexión
Critchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de los
ancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las
mujeres mayores de 60 años. El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con los
hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Víctor consideran que la base
de la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulos
frontales y ganglios basales.
A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexiaaquílea y ausencia de respuesta flexora
plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional,
alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (Scherle
Matamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados
por pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de las
estructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos.
Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de los
ancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad
al contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correcta
marcha.
Marcha antiálgica
Denominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyo
normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del
tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura más
o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria.
Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que
el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se
suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y
habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los
músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar.
En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces,
dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie
suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del
nervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y
descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso.
Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga
sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear.
Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar
escaleras puede ser especialmente molesto.
Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden
dar lugar a otros tipos de marcha antiálgica.
El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor y
desaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la
cronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con
anquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.

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Marchas patologicas y sus patrones

  • 1. Marchas patológicas 1. MARCHA ATÁXICA O PARETICA: se ve en pacientes con patologías del cerebelo y en la tabes dorsal. 2. MARCHA CEREBELOSA: se ve en pacientes con patología del cerebelo 3. MARCHA DE POLINEURITIS, EQUINA O STEPPAGE: se ve en pacientes con polineuritis periférica
  • 2. 4. MARCHA ESPÁSTICA O EN TIJERAS:se ve en pacientes con hipertonía de tipo piramidal, en esclerosis múltiple y en parapesias. 5. MARCHA HEMIPLÉJICA O DEL SEGADOR: se caracteriza en pacientes con hipertonía anti gravitatoria 6. MARCHA PARKINSONEANA:característico de pacientes con enfermedad de Parkinson.
  • 3. NOMBRE CAUSA CARACTERÍSTICAS SINÓNIMOS Marcha atáxica -Disfunción del cerebelo. - pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores - disfunción del sistema vestibular. - neuropatías periféricas La hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la discronometría y la disdiadococinesia. -Ataxia cerebelosa -Ataxia sensitiva -Ataxia vestibular Marcha tambaleante -La afectación de la cadera en los adultos y -Las distrofias musculares en los niños. Realización de movimientos laterales y exageradosdel tronco, acompañados de elevación de la cadera. Marcha anadeante, Marcha de ánade, Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica Marcha equina Por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo. Dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta steppage Marcha espástica síndrome piramidal aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático Marcha hemiparética Lesión unilateral de la vía piramidal La sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante
  • 4. todo el ciclo de la marcha Marcha paraparética Lesiones medulares que afectan a ambas vías piramidales al mismo tiempo Una sensación de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. marcha de gallo Marcha distónica distonía muscular deformante Realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que se contrae en la rotación interna del tobillo. marcha de dromedario Marcha coreica -Corea infantil de Sydenham - Enfermedad de Huntington en el adulto Movimientos permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de “tocar el piano” Marcha paretoatetósica -Parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales - Enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del codo y el carpo. Marcha parkinsoniana y festinante Síndromes parkinsonianos avanzados El tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición habitual, con ambas piernas discretamente marcha apresurada
  • 5. flexionadas por la rodilla y los brazos en semi-flexión en el codo Marcha de Trendelemburg Mala función de los abductores Luxación congénita de cadera Coxa vara debida a: Causa idiopática -Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación -Enfermedad de Perthes -Deslizamiento epifisario -Raquitismo Tendencia a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto, la cadera opuesta cae hacia abajo. Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores Marcha apráxica Glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales la hidrocefalia a presión normal Los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio Marcha senil Degeneración combinada de los lóbulos frontales y ganglios basales -Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos -Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los brazos -Postura rígida y en extensión -Postura rígida y en
  • 6. flexión Marcha antiálgica Dolor u alguna afección que cause molestia al intentar caminar de forma normal Aquella alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal Patrones de marcha patológica Marcha atáxica Trastorno de la marcha por ataxia cerebelosa El término ataxia cerebelosa se emplea para indicar aquella marcha atáxica que es debida a una disfunción del cerebelo. Esto causa una gran variedad de síntomas neurológicos elementales, tales como la hipotonía antagónica, la asinergia, la dismetría, la discronometría y la disdiadococinesia. Cómo y dónde estas anomalías se manifiestan depende de qué estructuras cerebelosas han sido dañadas, y si la lesión es unilateral o bilateral. - Disfunción del vestibulocerebelo: Afecta al equilibrio y al control de movimientos de los ojos. Esto se presenta como una inestabilidad postural, en la cual la persona tiende a separar sus pies, con el fin de ganar una base más amplia y evitar oscilaciones corporales (especialmente hacia atrás y hacia adelante). La inestabilidad por lo tanto, empeora al ponerse de pie con los pies juntos, independientemente de si los ojos están abiertos o cerrados. Se trata de prueba de un negativo Romberg, o más exactamente, denota la incapacidad de la persona para llevar a cabo la prueba, debido a que el individuo se siente inestable incluso con los ojos abiertos). - Disfunción del espinocerebelo: Se presenta con un modo de andar similar al de los "marineros borrachos". Se caracteriza por incierto inicio y parada de la marcha, desviaciones laterales y pasos desiguales. Esta parte del cerebelo regula los movimientos de cuerpo y extremidades. - Disfunción del cerebrocerebelo: Se presenta como disturbios en la realización de movimientos voluntarios y planificados. Estos incluyen: · Temblor de intención (acentuado sobre la ejecución de los movimientos voluntarios, posiblemente relacionados con la cabeza y ojos, así como las extremidades y el torso);
  • 7. · Anomalías en la escritura (letras grandes, desiguales, subrayado irregular) · Disartria (Alteraciones en la pronunciación, a veces se caracteriza por variaciones explosivas en la intensidad de la voz a pesar de un ritmo regular). Trastorno de la marcha por ataxia sensitiva El término ataxia sensitiva se emplea para indicar aquel tipo de ataxia debida a la pérdida del estímulo propioceptivo procedente de los miembros inferiores. Esta carencia priva al sujeto del conocimiento de su posición en el espacio, del progreso del movimiento que se está efectuando, del estado de la contracción muscular, y de los detalles más finos de la superficie del terreno sobre el que se deambula. Esta clínica generalmente está causada por la disfunción de las columnas dorsales de la médula espinal, que son las encargadas de llevar la información propioceptiva hasta el cerebro. Las neuropatías periféricas también pueden ocasionarla. En algunos casos, la causa de ataxia sensorial en su lugar puede ser la disfunción de las diferentes partes del cerebro que recibe esa información posicional, incluyendo el cerebelo, el tálamo y los lóbulos parietales. Los pacientes con ataxia sensitiva tienden a adoptar una amplia base de sustentación y a realizar pasos lentos e inestables, con una marcha que les hace andar de forma cautelosa y precisando de la ayuda visual. Encuentran dificultades para caminar por superficies irregulares o con disminución de la iluminación. La prueba de Romberg será positiva en estos enfermos. Durante el examen físico se solicita al enfermo que se sitúe de pie con ambos pies juntos y que mantenga los ojos cerrados. En los pacientes afectados, esto hará que la inestabilidad empeore notablemente, y se produzcan oscilaciones amplias de la estabilidad y posiblemente una caída al suelo si no es sujetado el paciente. También, cuando el paciente está de pie con los brazos y las manos extendidas hacia el médico, si se cierran los ojos, los dedos del paciente tenderán a "caer" y, a continuación, se restaura a la posición horizontal por una extensión brusca debida a repetidas contracciones musculares ("mano atáxica"). Trastorno de la marcha por ataxia vestibular El término ataxia vestibular se emplea para indicar la ataxia debida a una disfunción del sistema vestibular. El sistema vestibular detecta la aceleración linear y rotacional de los movimientos de la cabeza. Modifica y coordina los movimientos pero no inicia actividad motora. En este tipo de ataxia es muy importante buscar los síntomas y signos acompañantes, como vértigo, náuseas, vómitos y nistagmo, porque a menudo se encuentran en trastornos vestibulares agudos unilaterales. El nistagmo está frecuentemente presente, generalmente es unilateral y más pronunciado sobre la mirada lejana hacia el lado de afectación vestibular.
  • 8. En casos bilaterales de inicio lento, por patologías crónicas de la función vestibular, estas manifestaciones características pueden estar ausentes, y el desequilibrio puede ser la única presentación. Otro hallazgo importante es que la ataxia vestibular es dependiente de la gravedad, esto significa que esa falta de coordinación de los movimientos de la extremidad no puede ser demostrada cuando el paciente se examina acostado pero se hace evidente cuando el paciente intenta ponerse de pie o caminar. Además, los pacientes con disfunción vestibular dependen en gran medida de la propiocepción visual, por lo que cierre los ojos acentúa mucho el trastorno de la marcha. Marcha tambaleante Forma de marcha anormal caracterizada por la realización de movimientos laterales y exagerados del tronco, acompañados de elevación de la cadera. También es conocida por los siguientes términos: Marcha anadeante, Marcha de ánade, Marcha de pingüino, Marcha de pato, Marcha distrófica. La patología causal más habitual es la afectación de la cadera en los adultos y las distrofias musculares en los niños. El diagnóstico diferencial de este tipo de marcha sería el siguiente: - Trastornos congénitos, trastornos del desarrollo Cadera, dislocación, congénita Condrodisplasia metafisaria de Jansen Displasia, espondiloepifisiaria, enfermedad DMC - Trastornos genéticos, familiares, hereditarios Distrofia muscular Distrofia muscular de Duchenne, pseudohipertrófico Condroplasiametafisaria Síndrome de Schwartz-Jampel Síndrome facio-cardio-renal (Eastman-Bixler) - Trastornos idiopáticos y sin clasificación Síndrome del hombre rígido Marcha equina o en estepaje La Marcha equina o estepante («steppage») se caracteriza porque el paciente muestra una dificultad para realizar la flexión dorsal del pie (pie caído o pie pendular) por lo que, para no arrastrarlo durante la marcha, levanta exageradamente la rodilla y al apoyar el pie lo hace tocando primero el suelo con la punta. Se produce por afectación del grupo muscular inervado por el nervio ciático poplíteo externo. Es susceptible de diferentes tipos de lesión. Algunas de éstas son la compresión del nervio por una hernia de disco lumbar (por ej., L4, L5, S1), trauma en el nervio ciático, espondilolistesis, estenosis espinal, lesión en la médula espinal, fracturas óseas (piernas, vértebras), apoplejía, tumor, diabetes, laceraciones, heridas con armas de fuego o lesiones
  • 9. de tipo aplastamiento. El pie pendular se encuentra en pacientes con esclerosis lateral amiotrófica (ELA), esclerosis múltiple (EM) y mal de Parkinson. A veces, el nervio peroneo se lesiona cuando se estira durante una cirugía de reemplazo de cadera o rodilla. Diagnóstico apropiado de la causa subyacente El proceso de diagnóstico incluye una evaluación integral de los síntomas del paciente, historias clínicas actuales y pasadas, exámenes físicos y neurológicos, estudios de imágenes como las IRM (imagen por resonancia magnética) y electromiogramas (EMG). El especialista en columna debe determinar la causa del pie pendular antes de formular un plan de tratamiento. Tratamiento del pie pendular El tipo de tratamiento depende de la causa subyacente al pie pendular. Algunos pacientes pueden someterse a una ortesis de tobillo y pie, aparato ortopédico o férula que quepa en un zapato para estabilizar el tobillo/pie. En el plan de tratamiento terapéutico físico del paciente puede incorporarse entrenamiento de la manera de caminar. La cirugía puede ser una opción para corregir o aliviar el problema subyacente que causa el pie pendular. Por ejemplo, si una compresión del nervio por una hernia de disco lumbar provoca el pie pendular, entonces es posible que sea necesario un procedimiento quirúrgico en la columna, que se llama discectomía (extracción del disco), para aliviar o "descomprimir" el nervio. Marcha espástica La espasticidad es una de las manifestaciones más frecuentes del denominado síndrome piramidal. Fue definida por Lance en 1980 como "un trastorno motriz caracterizado por un aumento del reflejo tónico de estiramiento (tono muscular), con reflejos tendíneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miotático" (Lance 1980) . Clínicamente la espasticidad puede percibirse como una sensación de resistencia aumentada a la movilización pasiva de un segmento de la extremidad de un paciente que se encuentra en decúbito y relajado; esta resistencia puede aumentar y alcanzar un máximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para ceder súbitamente si se continúa el estiramiento. Esta peculiaridad se conoce como hipertonía "en hoja de navaja". Tiene un carácter elástico (que la diferencia de la rigidez extrapiramidal, que es plástica y de resistencia uniforme) y su intensidad se estima de acuerdo con la velocidad de estiramiento y el ángulo de aparición del fenómeno "en hoja de navaja". Varía con la posición del paciente, la temperatura ambiental, estímulos cutáneos, etc. e incluso pueden observarse fluctuaciones en su presentación de un día a otro (Court 1992).
  • 10. En lo que se refiere a la marcha característica de pacientes afectos de espasticidad, en ellos se produce un caminar rígido, con pies en arrastre, resultante de una contracción muscular unilateral prolongada. Cuando son ambas extremidades inferiores las que están espásticas se produce una "marcha en tijera". La espasticidad puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el área cortical, motora, cápsula interna, tronco cerebral y médula espinal. Es decir la vía piramidal desde su origen hasta su término. Causas: - Absceso cerebral - Tumor cerebral - Accidente cerebrovascular - Traumatismo craneal - Esclerosis múltiple Marcha hemiparética Este tipo de marcha se origina por una lesión unilateral de la vía piramidal. La marcha hemipléjica se caracteriza por la sinergia extensora. La extremidad inferior se mantiene en extensión durante todo el ciclo de la marcha; en la fase de balanceo realiza un movimiento de circunducción, y en la fase de apoyo se eleva el centro de gravedad con caída de la pelvis hacia el lado opuesto por falta de musculatura abductora. El paciente camina lentamente, apoyando el peso del cuerpo sobre el miembro no afectado, desplazando el parético en arco («marcha del segador»), al tiempo que el brazo afectado permanece pegado al cuerpo en semiflexión. En la exploración se constatan, en el hemiladoparético los correspondientes signos de afectación piramidal: aumento del tono muscular (espasticidad), hiperreflexia, signo de Babinski, clonus, etc. El diagnóstico del tipo de marcha se realiza simplemente con la exploración física. La valoración de los antecedentes (historia clínica), junto con los estudios neurorradiológicos sirve para determinar la etiología y establecer la morfología de la lesión cerebral subyacente. El paciente con este trastorno puede beneficiarse de la fisioterapia y de la atención por parte del traumatólogo-ortopeda (ortesis). En el tratamiento debemos insistir en la flexión dorsal del tobillo y dedos, en el equilibrio y traslado del peso sobre el lado afectado. Al principio evitaremos el uso del bastón para intentar que la marcha sea simétrica. Suelen
  • 11. aparecer dos problemas principalmente: en la fase de apoyo durante el traslado de peso a la pierna afecta falta la reacción de equilibrio; mientras que en la fase oscilante, para evitar la elevación de pelvis y circunducción hay que enseñar al paciente a flexionar la rodilla con la cadera en extensión sin levantar la pelvis y luego llevar la rodilla flexionada hacia delante, realizando la flexión dorsal del pie. Marcha paraparética La marcha paraparética se ocasiona por la espasticidad bilateral de los miembros inferiores. Se debe con frecuencia a lesiones medulares que afectan a ambas vías piramidales al mismo tiempo. El paciente refiere una sensación de rigidez y pesadez en los miembros inferiores, con dificultad para despegar los pies del suelo. La «marcha de gallo» se debe a la hiperextensión espástica de ambos miembros inferiores con los pies en actitud de equinovaro. El apoyo del pie es digitigrado, es decir, sobre los dedos, y para la propulsión de los miembros el paciente se ve obligado a efectuar rotaciones alternativas, con inclinación del tronco a derecha e izquierda, sucesivamente, para propulsar el miembro desde la cadera. Esta marcha es frecuente en las paraplejías familiares de Strümpell-Lorrain, en el latirismo y en la intoxicación por manganeso. En los casos de paraplejías más intensas, la aducción de los muslos conduce a la marcha en tijera, descrita especialmente en las lesiones de tipo parálisis cerebral infantil de Little. Las paraplejías más completas sólo pueden compensarse con una marcha en péndulo, en la que el paciente propulsa juntas ambas piernas mientras apoya los brazos sobre dos muletas o bastones canadienses. Las lesiones medulares inferiores a la décima vértebra dorsal suelen permitir desplazamientos con prótesis poco complejas. Entre las vértebras dorsales sexta y décima, la marcha, incluso con prótesis que incluyan un corsé, es muy problemática, y en niveles superiores los autodesplazamientos sin silla de ruedas son prácticamente imposibles. La paraparesia también puede ser de origen genético (Paraparesia espástica familiar), asociarse a enfermedades neurodegenerativas de la vía piramidal (Esclerosis lateral amiotrófica, ataxias espino cerebelosas) o secundaria a infecciones (Paraparesiaespástica tropical por infección por el virus HTLV-1). Marcha distónica y coreoatetósica Marcha distónica La marcha distónica es característica de la distonía muscular deformante. En ocasiones, el primer síntoma de una distonía consiste en una inversión de la posición del pie durante la marcha. Ésta se realiza apoyándose sobre la parte externa del pie (con una eversión), que se contrae en la rotación interna del tobillo. Cuando el trastorno es más intenso pueden aparecer nuevas posturas patológicas con contracturas que elevan bien la cadera o el hombro o bien torsionan el tronco, el hombro o la cadera (tortícolis y tortipelvis). Las contracturas musculares asociadas a las distonías pueden ser intermitentes o fijas.
  • 12. Cuando se asocian la presencia de lordosis y elevaciones de la cadera la marcha el paciente puede adquirir un aspecto extraño, descrito por Oppenheim como «marcha de dromedario». Los espasmos de la musculatura torácica pueden originar ruidos respiratorios asociados. En las fases más avanzadas la marcha puede resultar completamente imposible. Marcha coreica Las causas más frecuentes de este trastorno de la marcha son la corea infantil de Sydenham, realmente ya prácticamente erradicada, o la propia de la enfermedad de Huntington en el adulto. La corea suele ser evidente por la presencia de movimientos permanentes y rápidos, cambiantes continuamente, de cara, tronco y miembros, incluyendo los dedos de la mano que hacen movimientos de «tocar el piano». Los movimientos empeoran con la marcha, asociándose bruscos movimientos de propulsión anteriores o laterales de la pelvis que pueden simular pasos de baile, que es lo que realmente da nombre a la enfermedad. Sin embargo no es habitual que se produzcan caídas por muy aberrante que parezca la marcha. Marcha paretoatetósica o parálisis cerebral tipo Little Habitualmente es consecutiva a la parálisis cerebral infantil por lesiones perinatales o enfermedades hereditarias, que combinan lesiones piramidales y extrapiramidales tempranas, cuyo prototipo sería la diplejía espástica de Little. Las lesiones más leves se limitan a una tendencia bilateral al equinovaro de ambos pies. En las más intensas se asocia una rotación interna de las caderas con hiperadducción de las rodillas, las cuales rozan una con otra o se cruzan claramente dando origen a la marcha «en tijera». Generalmente los pacientes andan sobre la punta de los dedos y con movimientos lentos. Los brazos también sufren hiperaducción de los hombros, con tendencia a la flexión del codo y el carpo. A veces se asocian movimientos serpentinos de brazos o piernas que oscilan entre la flexión-supinación y la extensión-pronación. La lenta marcha suele acompañarse de distonía en el cuello y muecas faciales. Las posturas de los miembros pueden ser asimétricas según la posición de la cabeza (reflejos tonicovestibulares), y el enfermo suele tender a extender el brazo hacia el cual rota la cabeza, con flexión del contralateral. Marcha parkinsoniana y festinante La marcha Parkinsoniana o festinante (marcha apresurada) es la que aparece de forma típica en los síndromes parkinsonianos avanzados. Al comienzo de la marcha el tronco está flexionado hacia delante, avanzando el centro de gravedad por delante de su posición
  • 13. habitual, con ambas piernas discretamente flexionadas por la rodilla y los brazos en semi- flexión en el codo. Los pasos son muy cortos y rápidos, no llegan a equilibrar la verticalidad del centro gravitatorio (como si persiguieran el centro de gravedad), por lo que el desequilibrio tiende a ser cada vez mayor y, al no ser capaces de alargar el paso el intento de compensación se lleva a cabo con una especie de trote, cada vez más rápido que puede llegar a conducir a la caída. Una pulsión hacia atrás ocasiona el mismo mecanismo de pasos cortos hacia atrás pero en esta ocasión lentos, a veces imparable si no tropieza con un obstáculo. Las vueltas se realizan con múltiples pequeños pasos sobre el lugar y son muy lentas. Cruzar el marco de una puerta, intentar apresurarse en un semáforo o simplemente sentirse observado hacen que el individuo con parkinsonismo se quede bloqueado, «congelado», pateando con muy breves pasos, con una especie de «tartamudeo» de la marcha sin poder avanzar. Basta pensar en una pierna y avanzarla o levantarla voluntariamente para que la «congelación» desaparezca y el paciente pueda continuar la marcha. Para ello suele explicársele al paciente que intente avanzar sobre la líneas del suelo, si bien los enfermos no lo realizan de forma espontánea si no se les recuerda periódicamente. En los casos leves o al comienzo, el primero y a veces único trastorno de la marcha es la pérdida del balanceo de los brazos, unilateral o bilateral. Es muy rara en la infancia, pudiendo relacionarse con síndrome postencefalítico o situaciones como la enfermedad de Hallevorden-Spatz, desmielinizaciónpalidal. Marcha de Trendelemburg La marcha de Trendelenburg también es llamada marcha en sacudida del glúteo medio o de los abductores. Observamos la marcha de Trendelenburg en pacientes con mala función de los abductores. Si estos músculos se acortan, pierden su ventaja mecánica. El glúteo mediano, que es el principal abductor de la cadera, se origina en la superficie lateral del ilíaco y se inserta en la superficie superior del trocánter mayor. Si una enfermedad de la cadera provoca que el trocánter mayor se localice más proximalmente de lo normal (se mueve más cerca de la masa muscular del glúteo mediano), la contracción del músculo generará una fuerza abductora menor. Son causas de dicho acortamiento: - Luxación congénita de cadera - Coxa vara debida a: * Causa idiopática * Fractura del cuello femoral consolidada con mala alineación * Enfermedad de Perthes * Deslizamiento epifisario
  • 14. * Raquitismo A causa de una función inadecuada de los abductores pélvicos, el paciente con una marcha de Trendelenburg tiende a caer hacia el lado opuesto durante la fase de apoyo al lado afecto (la cadera opuesta cae hacia abajo). Para evitar caerse, el paciente traslada su centro de gravedad hacia el lado afecto desplazando el tronco y la cabeza en esa dirección. El resultado es una marcha con una sacudida lateral hacia el lado afecto, ocurriendo la sacudida durante la fase de apoyo del miembro afecto. Si el paciente tiene una disfunción de los abductores de forma bilateral (como en la luxación congénita de cadera bilateral o en la distrofia muscular), la sacudida lateral será en ambos lados. Esto se ha denominado a menudo "marcha de pato". Test de trendelemburg Observando al paciente desde atrás, pídale que se mantenga sobre un pie y después sobre el otro. En un individuo normal, la nalga del lado que se levanta del suelo se elevará debido a la contracción de los abductores (principalmente el glúteo medio) en el lado opuesto. Estos individuos tienen un test de Trendelenburg negativo. Por otro lado, si los abductores no funcionan adecuadamente, la nalga del lado que se eleva del suelo tiende a caer, y el paciente mantiene su equilibrio inclinando la parte superior de su cuerpo lateralmente sobre el lado afecto. Este descenso de la cadera constituye el test de Trendelenburg positivo. Marcha apráxica La ataxia frontal de Bruns o apraxia de la marcha se caracteriza por una pérdida por parte del paciente del conocimiento de saber utilizar las piernas para caminar. El enfermo parece no saber qué hacer con sus piernas. Que no se separan del suelo, como si estuvieran imantadas (apraxia «magnética»). En los casos avanzados el paciente queda imposibilitado para andar y permanece en decúbito en flexión. Cuando aparecen los primeros síntomas, los pasos se hacen cortos, como si el paciente dudara del movimiento adecuado; separa las piernas y tiene dificultad para mantener el equilibrio, con lateropulsiones y retropulsiones pero sin que aparezcan signos cerebelosos. Esta forma de ataxia puede ser la manifestación de un glioma del cuerpo calloso, que invade los dos lóbulos frontales en alas de mariposa. También puede ocurrir en las últimas fases de las demencias y de las degeneraciones cerebrales. Sin embargo, su etiología más común suele ser la hidrocefalia a presión normal, en cuyo caso se asocia a deterioro psíquico e incontinencia urinaria. Marcha senil El trastorno senil de la marcha es probablemente multifactorial y presenta las siguientes características: * Pasos largos y rápidos con aumento de oscilación de los brazos
  • 15. * Postura rígida y en flexión, pasos cortos y lentos, giros en bloque y menos oscilación en los brazos * Postura rígida y en extensión * Postura rígida y en flexión Critchley en 1931 ya señalaba la apariencia extrapiramidal con postura en flexión de los ancianos. Se objetivan trastornos de la marcha en el 19% de los hombres y en el 32% de las mujeres mayores de 60 años. El término marcha senil lo acuñó Koller, y lo relacionó con los hallazgos de ventriculomegalia en la TAC craneal. Adams y Víctor consideran que la base de la marcha senil es probablemente una degeneración combinada de los lóbulos frontales y ganglios basales. A esto se asociaría la alta frecuencia de arreflexiaaquílea y ausencia de respuesta flexora plantar, excluyendo como causa primaria de las mismas a la edad, el estado nutricional, alcoholismo, hiperglucemia y presencia de enfermedad vascular periférica. (Scherle Matamoros 2000). Además de los trastornos del arco reflejo, fundamentalmente provocados por pérdida de fibras propioceptivas, la disminución de la elasticidad del tendón y de las estructuras articulares deben influir en la disminución de los reflejos. Los trastornos de la sensibilidad vibratoria también son frecuentes, entre el 25 y 50% de los ancianos. Asimismo, la involución senil afecta a la agudeza visual, disminuye la sensibilidad al contraste y la discriminación de colores. Estos factores también influirán en una correcta marcha. Marcha antiálgica Denominamos marcha antiálgica a aquella alteración en el desplazamiento o apoyo normal de las piernas y pies que debe hacer el enfermo debido al dolor que una lesión del tipo que fuere le produce si intenta caminar de forma normal. Se desarrolla una postura más o menos mantenida de forma instintiva y no totalmente voluntaria. Una de las causas más comunes de la marcha antiálgica es el síndrome ciático, en el que el paciente sufre habitualmente un dolor continuo lumbar, con irradiación ciática, al que se suman descargas lancinantes en el miembro inferior. La columna se muestra rígida y habitualmente desviada por la escoliosis antiálgica, mantenida por el espasmo de los músculos paravertebrales, cuya contractura se puede ver y palpar. En general el paciente soporta poco tiempo la bipedestación, pero a veces, dependiendo de la lesión, se encuentra peor todavía sentado. Cuando se mantiene en pie suele flexionar ligeramente la rodilla y la cadera, para evitar en lo posible el estiramiento del nervio ciático, manteniendo el pie apoyado sólo ligeramente sobre la parte anterior y descargando todo el peso sobre el miembro no doloroso. Durante la marcha el paciente mantiene la rodilla ligeramente flexionada, y la carga sobre el pie afecto es breve y tanteando con prudencia el apoyo, lo que lo obliga a cojear. Con frecuencia la mano homolateral se apoya sobre la zona lumbar dolorosa. Subir y bajar escaleras puede ser especialmente molesto.
  • 16. Patologías osteotendinosas de la cadera, la rodilla, el tobillo o de la planta del pie pueden dar lugar a otros tipos de marcha antiálgica. El tratamiento analgésico, de fisioterapia y de la causa principal debería aliviar el dolor y desaparecería la alteración de la marcha. Es preciso actuar de forma precoz pues la cronificación de estos dolores puede ocasionar posturas mantenidas fijas con anquilosamiento de articulaciones difíciles de reducir, sobretodo en personas ancianas.