[1] Este documento contiene formatos de registros para el control de actividades relacionadas a la limpieza, desinfección y almacenamiento de alimentos en servicios alimentarios, así como formatos para el registro de entrega de canastas de alimentos a usuarios. [2] Los anexos incluyen formatos para el registro de limpieza de espacios y equipos, desinfección de empaques de alimentos, control de cloro residual, entrega de canastas y registro de alimentos en almacén. [3] También presenta formatos para la ident

1. ANEXO 03
UT y/o OCT:
Nombre CG:
Nombre SA:
Mes:
Actividad Espacios/equipos y mobiliarios Fecha
Nombre y apellido del
responsable de la actividad
Limpieza y
Desinfección
de Espacios,
Equipos y
mobiliarios
(hasta un día
antes de la
recepción de
alimentos en
el SA)
Almacén de alimentos (techo,paredes,
ventanas,mallas y pisos) __ /__ / __
Espacio de preparación de raciones -
Elaboración de canastas (techo,
paredes,ventanas,mallas,manijas y
pisos)
__ /__ / __
SSHH de socias de cocina (sanitarios,
techo, paredes,ventanas, mallas,
manijas ypisos)
__ /__ / __
Vestidor para socias de cocina (techo,
paredes,ventanas, manijas ypisos) __ /__ / __
Almacén de cestos (techo,paredes,
pisos,ventanas,mallas,manijas,etc.) __ /__ / __
Equipos (Refrigeradoras,cocinas,
licuadora, campanas extractoras,
balanzas) __ /__ / __
Mobiliarios (lavamanos,anaqueles o
estantes,mesas, parihuelas o
tarimas) __ /__ / __
Observaciones:
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
FORMATO
REGISTRO DE CONTROL DE LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN DE ESPACIOS, EQUIPOS Y
MOBILIARIOS
Código M01.UTAI.FR.103
Versión 00
Página 01 de 01

2. ANEXO N°04
Actividad Tipos de empaque Fecha
Nombre y firma del
responsable
Desinfección
mensual
(recepción de
los alimentos)
Superficies de los empaque (bolsas,cajas,envases
multilaminados flexibles y/o latas)*
__ /__ / __
Bolsas que contienen los alimentos a entregar (equivale
a la canasta de alimentos no perecibles)* __ /__ / __
(*) Si la actividad se realiza en más de 1 día en el mes, agregar filas.
Observaciones:
____________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
FORMATO
REGISTRO DE CONTROL DE DESINFECCIÓN DE LOS
EMPAQUES DE ALIMENTOS NO PERECIBLES
Código M01.UTAI.FR.104
Versión 00
Página 01 de 01
UT y/o OCT:
Nombre del CG:
Nombre del SA:
Mes:

3. ANEXO N°05
Actividad
Fecha
Resultado (*) coro libre
residual (ppm)
Firma del responsable
Acciones correctivas
Observaciones:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________________________
FORMATO
REGISTRO DE CONTROL DE
CLORO LIBRE RESIDUAL
Código UTAI-FR-168
Versión 00
Página 01 de 01
UT y/o OCT: Mes y año
Nombre del CG: ID CG:
Nombre del SA: ID SA:

5. ANEXO N° 06
UT y/o OCT: Nombre CG: Fecha de entrega:
ID CG: Nombre SA: Periodo de atención:
Departamento: ID SA: Distrito:
N° RA: Provincia:
Nº
Cod.
usuario
Apellidos y nombres niño(a)
Edad
(meses)
Tipo de
canasta
(1 o 2)
Apellidos y nombres de la madre,
padre o cuidador principal
N° DNI Dirección del usuario
Pueblo
indígena u
originario
Celular de la
madre, padre
o cuidador
principal
Firma de
recepción y
conformidad
1
2
3
4
5
…
Canasta entregada al usuario continuador al mes de la entrega según el registro de usuarios contactados
Alimentos que conforman las canastas
La firma o huella digital de recepción y conformidad es señal de conocimiento de los alimentos que contiene la canasta recibida
FORMATO
REGISTRO DE CONTROL DE ENTREGA DE
CANASTAS DE ALIMENTOS NO PERECIBLES A LAS
NIÑAS Y NIÑOS DEL SCD
Código M01.UTAI.FR.256
Versión 00
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CANASTA 1 (6 a 11 meses) CANASTA 2 (12 a 36 meses)
Alimento Cantidad
Unidad de medida
según presentación
comercial
Alimento Cantidad
Unidad de medida
según presentación
comercial
Firma del responsable de la entrega
Apellidos y nombres:
DNI:
Firma del miembro del CV
Apellidos y nombres:
DNI:
Firma del miembro del CG
Apellidos y nombres:
DNI:

6. ANEXO N° 07
UT y/o OCT:
Nombre CG: ID CG:
Nombre SA: ID SA:
Responsable:
N° RA: N° usuarios:
Periodo de atención:
Nombre del
alimento*
Unidad de
medida
(Kg/l), según
presentación
comercial *
INGRESOS
SALIDAS
Cantidad
de saldo
Saldo anterior Cantidad
de
alimentos
ingresados
Fecha de
ingreso
Cantidad
total de
ingreso
Cantidad de
alimentos
egresados
Fecha de
salida
Cantidad N° RA
(*) Se colocan los alimentos según el acta de conformidad correspondiente al SA.
Observaciones:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
FORMATO
REGISTRO DE ALMACÉN DE ALIMENTOS NO
PERECIBLES
Código UTAI-FR-169
Versión 00
Página 01 de 01
Firma de la SC
Apellidos y nombre:
DNI:
Firma del miembro del CG
Apellidos y nombre:
DNI:

7. ATENCIÓN ALIMENTARIA Y
NUTRICIONAL DEL PROGRAMA
NACIONAL CUNA MÁS EN CONTEXTOS
NO PRESENCIALES
Código M01.UTAI.PR.026
Versión 00
Página 7 de 12
ANEXO N° 09
Lugar:_______________________________________, con fecha__________, siendo
las ___________, los suscritos nos encontramos reunidos en el Servicio
Alimentario_________________________ del Comité de
Gestión__________________________________; con la finalidad de realizar la
disposición final de alimentos no aptos para consumo humano en el camión u otros
vehículos recolectores de residuos de la Municipalidad; previamente identificados por
la socia de cocina y suscritos en el ACTA DE ALIMENTOS NO APTOS PARA
CONSUMO HUMANO, de fecha________________.
Observación:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Siendo las ________ horas del día ____________, se da por concluida la actividad.
En señal de conformidad suscribiéndose la presente Acta.
ACTA DE DISPOSICIÓN DE ALIMENTOS NO APTOS
PARA CONSUMO HUMANO
Código M01.UTAI.FR.259
Versión 00
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Firma de la SC
Apellidos y nombre:
DNI:
Firma de la SC
Apellidos y nombre:
DNI:
Firma de la SC
Apellidos y nombre:
DNI:
Firma del miembro del CG
Apellidos y nombre:
DNI:

8. Anexo N°10.1
ACTA DE IDENTIFICACIÓN DE ALIMENTOS NO CONFORMES Y ACCIONES A TOMAR
Con fecha__________, siendo las ___________ horas, los suscritos nos encontramos reunidos en el
SA/domicilio de la familia_________________________ del Comité de
Gestión_______________________________de la UT__________________ubicado en
________________________________________________________________________;
I. Identificación de alimentos no aptos.
Nombre del
alimento
Marca* Cantidad Unidad de
medida
(Kg,/ L)
Fecha de
vencimie
nto
(dd/mm/a
a)*
Lote* Registro
Sanitario/
Autorización
Sanitaria/PT
Registro
Sanitario
Nombre del
fabricante/Razó
n social del
establecimient
o
II. Detalle del hallazgo (describir los hechos ocurridos en el SA o el manifiesto de las familias)
III. Trazabilidad del alimento (de corresponder al caso)
En el Servicio Alimentario En el domicilio de la familia
Describir sielalimento identificado ha sido entregado en los
otros SA, detallar el nombre de los SA y la cantidad del
alimento entregado.
Por ejemplo: SA xxxxxxxx 30 Kg nombre del alimento.
Describir si el alimento observado ha sido hallado en alguna
de las otras familias consultadas, detallar el nombre del
alimento, cantidad.
Por ejemplo: Familia 1 xxxxxx 2 Kg nombre del alimento.
IV. Resultado de la verificación del alimento
En el Servicio Alimentario En el domicilio de la familia
Describir si el motivo de la no conformidad de alimento
corresponde a las condiciones descritas en los numerales
1 o 2.
Describir si el motivo de la no conformidad de alimento
corresponde a las condiciones descritas en el numeral 3.4.3
o 3.4.4
V. Acciones a tomar.
Marcar con una X las acciones a tomar.
Disposición final del alimento no conforme en el SA/Hogar.
Disponer el lote del/los alimento/s no conformes en el área de cuarentena hasta la intervención de la autoridad
sanitaria
Comunicar a las familias que recibieron el alimento del lote identificado como no conforme, el no consumo y la
entrega del alimento al proveedor.
Recojo inmediato de los alimentos no conformes deldomicilio de los usuarios por parte delproveedor. El proveedor
se hace responsable de la custodia de los alimentos recogidos hasta la intervención de la autoridad sanitaria.

9. Fortalecimiento de las buenas prácticas de manipulación y almacenamiento de los alimentos a las familias.
Comunicar a la (DIRIS/DIRESA/GERESA/Oficinas desconcentradas de SANIPES o SENASA, a nivel local.
Otros (especificar)
Ciudad, xxx de xxxxxxxxxxxx de 2021.
Firma especialista en nutrición
Nombres yapellidos:
DNI:
Firma del miembro de la Junta
Directiva del CG
Nombres yapellidos:
Cargo:
DNI:

10. Anexo N°10.2
AYUDA MEMORIA
FORMATO DE REPORTE DE ALIMENTOS NO CONFORMES
Nombre del Programa
Programa Nacional Cuna Más
Persona que elabora el
reporte
Cargo Nombre
Nombre de la SC /usuaria/o
que comunica la alerta.
¿Cuándo ocurrió?
¿Dónde ocurrió?
Departamento: Provincia: Distrito:
Centro Poblado:
Datos Generales:
Comité de Gestión – Nombre y Código:
Servicio Alimentario – Nombre y Código:
Proveedor:
Ruc:
Datos del producto
Nombre del
alimento
Marca
*
Cantida
d
Unidad
de
medida
(Kg,/ L)
Fecha de
vencimient
o
(dd/mm/aa
)*
Lote* Registro
Sanitario/
Autorización
Sanitaria/PT
Registro
Sanitario
Nombre del
fabricante/R
azón social
del
establecimie
nto
Descripción del evento
(Detallar cuando y que se reportó)
Acciones y Resultados
(Indicar las medidas como parte del seguimiento
desde el inicio)
¿Quiénes participaron?

11. Desde el Comité
de Gestión
Desde la Unidad
Territorial
Firma especialista en nutrición
Nombres yapellidos:
DNI:

12. Anexo N°10.3
MODELO DE OFICIO
XXXX, XX de XXXX del 2022
OFICIO N° -2022-MIDIS-PNCM-UTXXX
XXXXXXXXXXXXXXXXX
Jefe de xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
(DATOS DE LA AUTORIDAD SANITARIA)
Dirección
Ciudad.-
ASUNTO : Solicitud de acciones de vigilancia y control sanitario al producto xxxxxxx
REFERENCIA : INFORME N° xxxxxxxxxx
Tengo el agrado de dirigirme a Usted, para saludarla a nombre del Programa Nacional Cuna Más y
en relación al asunto, comunicarle que xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (describir la alerta).
El producto observado responde a las siguientes características:
DATOS GENERALES DESCRIPCIÓN
Nombre del producto
Marca del Producto
Cantidad del producto
Unidad de medida (Kg/L)
Fecha de producción
Fecha de vencimiento
Registro Sanitario o
Autorización Sanitaria:
Lote
Proveedor del PNCM
RUC
Distribuido por
Ruc Distribuidor
Fabricado por
Ruc de Fabricante
De lo antes descrito y de acuerdo a lo señalado en el numeral 15.2 del Artículo 15° del Decreto
Supremo N° 034-2008-AG “Reglamento de la Ley de Inocuidad de los Alimentos”, se envía la presente
información para su intervención en el marco de su competencia y asimismo se realice la vigilancia y
control sanitario.
Hago propicia la oportunidad para expresarle los sentimientos de nuestra especial consideración y
estima personal.
Atentamente