El documento presenta información sobre la gestión del riesgo en la seguridad del paciente. Explica el Protocolo de Londres, que provee una guía para investigar incidentes clínicos de manera estructurada y sistemática. También resume los resultados del Estudio Iberoamericano de Efectos Adversos, que evaluó la prevalencia de eventos adversos en hospitales de América Latina. Finalmente, define conceptos clave como riesgo, peligro e incidente y explica los pasos para la gestión y evaluación del riesgo en la seg

1. Gestión del riesgo en La Política de Seguridad del Paciente PSP Enf. Aida Victoria Angel Casanova Mag. Ènfasis Adulto y Anciano Docente Universidad Libre Diplomado Seguridad del Paciente

10. DEFINICIONES Peligro o Incidente Situación o condición que potencialmente puede causar muerte o lesiones en pacientes, especialmente si no se colocan barreras de protección, o medidas de mitigación.

11. Riesgo La oportunidad de que suceda algo que tendrá impacto en los objetivos. DEFINICIONES

14. Responsabilidad en la toma de decisiones LA GESTIÓN DEL RIESGO … Pensamiento visionario Conciencia y cultura Comunicación R E Q U I E R E Relación de costo-beneficio

15. Redes de gases medicinales Redes Eléctricas Red de aire Acondicionado Sistemas de Comunicaciones Servicios de Apoyo Entorno Hospitalario Arquitectura Hospitalaria Fuentes Energéticas Sistemas Manejo Ambiental Red hidráulica Seguridad Equipos Médicos Equipos Industriales Servicios Tercerizados

16. ESTABLECER EL CONTEXTO IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO ANÁLISIS DEL RIESGO EVALUACIÓN DEL RIESGO TRATAMIENTO DEL RIESGO MONITOREO Y REVISIÓN MEJORA ESTANDARIZACIONES PROCESO DE GESTIÓN DE RIESGO A V P H

17. GESTIÓN DE RIESGOS Conjunto de actividades destinadas a minimizar el riesgo de que se produzca un efecto adverso durante la asistencia, o a disminuir sus consecuencias negativas

20. Acciones proactivas y reactivas Analizar, priorizar, planificar respuestas y planes de contingencia, llevar a cabo un seguimiento

22. Incidentes serios Condiciones latentes

25. Manejo del riesgo TABACO-PPS Región tolerable Región aceptable El riesgo es inaceptable a cualquier nivel El riesgo es aceptable basado en la mitigación. Se requiere un análisis de costo/beneficio El riesgo es aceptable tal como existe TA N BA JO CO MO SEA RAZONABLEMENTE P RACTICABLE P ACIENTE S EGURO

26. Probabilidad del riesgo Probabilidad del evento Significado Definición cualitativa Valor Frecuente Ocasional Remoto Improbable Extrema- damente improbable Probable que ocurra muchas veces (ha ocurrido frecuentemente) Probable que ocurra algunas veces (ha ocurrido infrecuentemente) Improbable, pero es posible que ocurra (ocurre raramente) Muy improbable que ocurra (no se conoce que haya ocurrido) Casi inconcebible que el evento ocurra 5 4 3 2 1

32. ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO

33. ÍNDICE/TOLERABILIDAD DEL RIESGO Región no tolerable Región tolerable Región aceptable 5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A Inaceptable bajo las circunstancias existentes 3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E Aceptable 5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D 2A, 2B, 2C Aceptable en base a mitigación del riesgo Puede requerir una decisión de la dirección Gestión del riesgo

35. RESUMEN EVALUACIÓN RIESGO Identificación de los peligros Análisis del riesgo Probabilidad SI Se acepta el riesgo Control/mitigación del riesgo Análisis del riego Severidad Evaluación del riesgo y tolerabilidad

36. Etapas del proceso de gestión de riesgos

38. MITIGACIÓN DEL RIESGO – DEFENSAS ESTRATEGIA 1 METODO PREDICTIVO T. R. E .S. S UPERVISION E NTRENAMIENTO R EGLAMENTACIONES T ECNOLOGIA

50. Retroalimentación Definir el índice de riesgo y su tolerabilidad Definir el nivel de severidad Definir el nivel de probabilidad ¿Es el nivel de riesgo aceptable? ¿Puede el riesgo ser eliminado? ¿Puede el riesgo ser mitigado? ¿Puede aceptarse el riesgo residual (si existe)? Tomar acción y continuar la operación Se detecta un problema de seguridad Identificar los peligros y sus consecuencias y evaluar los riesgos NO NO NO Cancelar la operación SI Tomar acción y continuar la operación SI Tomar acción y continuar la operación SI SI Realimentación y registro de la identificación y evaluación de los peligros y/o mitigación del o de los riesgos

61. DEFINICION DE FACTORES HUMANOS A TRAVÉS DEL MODELO SHELL MODELO SHELL H L E S L pps HARDWARE MAQUINAS SOFTWARE PROGRAMAS ENVIROMENT AMBIENTE LIVEWARE HUMANOS

62. Definición de Factores Humanos a través del modelo SHELL H L E S L HARDWARE CON QUE? SOFTWARE COMO? ENVIROMENT EN DONDE? LIVEWARE CON QUIEN O QUIENES?

67. IDENTIFICACIÓN DEL RIESGO

68. Evaluación del riesgo del evento

73. Notificación del evento

74. Gracias !

75. Algunos de los diagramas han sido copiados del Diplomado en Seguridad del paciente Unilibre Icontec