Gynecomastia final

GINECOMASTIA :DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
Luis More Saldaña MD
Profesor de Medicina
Universidad San Martin de Porres
Clínica San Felipe
Consultorios El Golf
Endocrinólogo Nacional Oncosalud
Centro de Investigación en Diabetes y Enfermedades Metabólicas

INTRODUCCION
Proliferación benigna del tejido glandular del seno masculino, causada por un aumento en
la proporción de actividad de estrógenos frente a andrógenos.
En los hombres adultos que buscan consulta por ginecomastia, aproximadamente el 40 por
ciento de los casos de ginecomastia se deben a ginecomastia puberal o medicamentos
persistentes y el 25 por ciento son idiopáticos .
La ginecomastia verdadera debe diferenciarse de la seudoginecomastia (lipomastia), que se
refiere al depósito de grasa sin proliferación glandular.
La mayoría de los hombres con ginecomastia no necesitan tratamiento medico. Una
prueba de tres meses de tamoxifeno vía oral parece ser segura en niños y hombres
adultos con ginecomastia preripuberal .
Práctica clinica. Ginecomastia Braunstein GD N Engl J Med. 2007; 357 (12): 1229.

DEFINICION
La ginecomastia es la proliferación benigna de tejido mamario glandular en los hombres
,diferenciándose del tejido mamario femenino por la ausencia de respuesta al desarrollo
alveolar a la progesterona.
Esta proliferación de tejido glandular se distribuye simétricamente alrededor del complejo
areolar-pezón , la cual se pude identificar cuando tiene un diámetro mayor de 0,5 cm,
puede ser sensible inicialmente ,unilateral o bilateral algunas veces .
Es fácil diferenciarla de otros crecimientos glandulares en niños y adolecentes ya que es
de forma simétrica y ubicación central .
Práctica clinica. Ginecomastia Braunstein GD N Engl J Med. 2007;
357 (12): 1229.

EPIDEMIOLOGIA
Entre el 60 y el 90 por ciento de los bebés tienen ginecomastia transitoria debido al alto
entorno estrogénico del embarazo , desapareciendo de dos a tres semanas después
del parto .
El segundo pico es durante la pubertad, notificándose del 4 al 69 % con una media del
33 % , se inicia a los 10 a 12 años con su pico máximo a los 13 14 años ,cursando la
etapa III de tanner .
El tercer pico de ginecomastia ocurre en hombres de mediana edad y mayores. La
prevalencia más alta es de 50 a 80 años, con hasta 24 a 65 por ciento de los hombres
afectados .
La mayoría de las ginecomastias son bilaterales , asimétricas y incluso pueden ser
unilaterales.
Ginecomastia en niños adolescentes.NYDICK M, BUSTOS J, DALE JH Jr, RAWSON RW JAMA 1961; 178: 449.

ETAPAS DE LA PUBERTAD DE TANNER EN ADOLESCENTES NORMALES

EPIDEMIOLOGIA
En un estudio de 36 pacientes varones que se sometieron a una mastectomía
subcutánea por una masa mamaria unilateral, 30 (83 por ciento) tenían
ginecomastia, cuatro (11 por ciento) tenían lipoma y dos tenían cáncer de seno,
en su mayoría de los que padecían ginecomastia estaban recibiendo
medicamentos que se han asociado con ginecomastia.
Masas mamarias masculinas unilaterales: riesgo de cáncer y su evaluación y manejo. Volpe CM, Raffetto JD, Collure DW, Hoover EL, Doerr RJ
Am Surg. 1999; 65 (3): 250.

ETIOLOGIAS DE GINECOMASTIA PERSISTEN TES EN ADULTOS
Las estimaciones actuales sugieren las siguientes etiologías, todas las cuales se analizan
en detalle a continuación :
● Ginecomastia puberal persistente: 25 por ciento
● Medicamentos: del 10 al 25 por ciento
● Sin anormalidad detectable: 25 por ciento
● Cirrosis o desnutrición: 8 por ciento
● Hipogonadismo: primario (8 por ciento), secundario (2 por ciento)
● Tumores testiculares: 3 por ciento
● Hipertiroidismo: 1.5 por ciento
● Enfermedad renal crónica: 1 por ciento
Una serie de 786 hombres con ginecomastia atendidos en una sola institución ha
confirmado estas etiologías prevalentes

FIOPATOLOGIA
Los mecanismos básicos de la ginecomastia incluyen:
1.-Una disminución en la producción de andrógenos,
2.-Un aumento en la producción de estrógenos
3.-Una mayor disponibilidad de precursores de estrógenos para la
conversión periférica a estrógenos.
El bloqueo del receptor de andrógenos y disminución de la producción de
testosterona libre debido al aumento de la unión de andrógenos a la globulina
fijadora de hormonas sexuales (SHBG) son otros mecanismos.
La patogenia de la ginecomastia.Wilson JD, Aiman J, MacDonald PC Adv Intern Med. 1980; 25: 1.

FIOPATOLOGIA
Los estrógenos inducen hiperplasia epitelial ductal, alargamiento y ramificación
ductal, proliferación de los fibroblastos peri ductales y un aumento de la
vascularización.
Los factores que definen el equilibrio neto de estrógenos / andrógenos son :
● La producción de estos esteroides o sus precursores por los tres tejidos
productores de esteroides (las glándulas suprarrenales, los testículos y la
placenta)
● La conversión extra glandular de andrógenos a estrógenos, como en el
tejido adiposo.
● La concentración circulante y la unión a la hormona esteroide de SHBG
● La capacidad de las células diana de la hormona para responder a los
andrógenos y estrógenos.
Las actividades estrogénicas y antiestrogénicas de los andrógenos en tejidos diana femeninos. Rochefort H, García M Pharmacol Ther. 1983; 23 (2):
193.

MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS PARA LA GINECOMASTIA

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
La mayoría de las ginecomastias se descubren incidentalmente en el examen físico, pero
los adolescentes suelen experimentar ginecomastia dolorosa y sensible , en contraste
con el adulto que son asintomáticos en su mayoría .
Existen grados variables de sensibilidad y sensibilidad del pezón al frotar contra una
camisa son más comunes que el dolor.
Síntomas graves de dolor en los hombres son una indicación para una inicia
terapéutica más temprana, estos síntomas se auto limitan después de 6 a 12 meses por
los cambios fibrocitos de la glándula.
Ginecomastia en una población masculina hospitalizada. Niewoehner CB, Nuttal FQ .Am J Med. 1984; 77 (4): 633.

Hallazgos físicos
En la ginecomastia verdadera, se sentirá una cresta de tejido glandular que es
razonablemente simétrica al complejo areolar-pezón, es detectada cuando el tamaño
del tejido glandular supera los 0,5 cm de diámetro.
Hay cuatro características típicas en el examen: el tejido glandular está ubicado en el
centro, de forma simétrica, generalmente bilateral y sensible a la palpación (durante
la fase temprana de crecimiento) .
Aunque la ginecomastia suele ser bilateral, algunos pacientes presentan un aumento
unilateral o un aumento asimétrico.
Ginecomastia en una población masculina hospitalizada. Niewoehner CB, Nuttal FQ.Am J Med. 1984; 77 (4): 633.

CARACTERISTICAS DE LAS IMÁGENES
Las imágenes no se recomiendan de manera rutinaria a menos que exista
preocupación por un posible cáncer del seno (aparición nueva o crecimiento rápido
de una masa unilateral, no sensible y / o fija que es excéntrica a una areola).
Las características mamográficas de la ginecomastia se describen como "una
densidad en forma de abanico que emana del pezón y se mezcla gradualmente con
la grasa circundante” .
Los estudios de imagen habituales son la mamografía y la ecografía. La mamografía
es difícil de realizar si no hay ginecomastia significativa. La mamografía es la
modalidad de imagen más sensible para detectar malignidad, pero la ecografía es
más específica .
Aspectos mamográficos de la enfermedad mamaria masculina. Appelbaum AH, Evans GF, Levy KR, Amirkhan RH, Schumpert TD
Radiografía 1999; 19 (3): 559.

HISTOLOGIA
Los cambios histológicos depende dos fases:
● Etapa temprana de crecimiento : hay hiperplasia epitelial ductal extensa,
proliferación y alargamiento de los conductos, un aumento en el tejido
conectivo estromal y periductal, presente durante los primeros seis meses
después del inicio, y se asocia con dolor y / o sensibilidad.
● Después de 12 o más meses, el tejido mamario evoluciona hacia la etapa
fibrótica tardía o inactiva. El dolor y la ternura son poco frecuentes
durante esta etapa.
Es poco probable que el tratamiento medico sea efectivo en la etapa fibrótica
tardía, como resultado, las terapias médicas, si se usan, deben probarse temprano
en el curso de la enfermedad .
Ginecomastia: aspectos histológicos en un material quirúrgico. Andersen JA, Gram JB Acta Pathol Microbiol Immunol Scand A. 1982; 90 (3): 185.

DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de ginecomastia se realiza en el examen físico como una masa palpable
de tejido de al menos 0,5 cm de diámetro (generalmente subyacente al pezón). El
examinador coloca su pulgar e índice o los dedos de cada mano a cada lado del seno y
los une lentamente . Para los hombres con senos grandes, los autores recomiendan
que el hombre se acueste recostado con las manos apoyadas detrás de la cabeza.

Diagnóstico diferencial
Pseudoginecomastia
La ginecomastia debe distinguirse de la pseudogynecomastia (lipomastia), que se
debe a un aumento de la grasa mamaria, no del tejido glandular. Estas pacientes
tienen agrandamiento mamario difuso sin ningún tejido glandular subareolar. Al
examinar al paciente con seudoginecomastia, los dedos no encontrarán ninguna
resistencia hasta que lleguen al pezón.
Práctica clinica. Ginecomastia Braunstein GD N Engl J Med. 2007; 357 (12): 1229.

CANCER DE SENO
La ginecomastia casi siempre se puede distinguir del cáncer de mama
mediante un examen físico.
Los cánceres de seno son típicamente masas unilaterales, no sensibles y a
menudo masas fijas que se encuentran excéntricas al complejo pezón-
areolar, textura firme a dura y pueden estar asociados con hoyuelos en la
piel, secreción del pezón y linfadenopatía regional .
Práctica clinica. Ginecomastia ,Braunstein GD N Engl J Med. 2007; 357 (12): 1229.

EVALUACIÓN
Una vez que se ha diagnosticado la ginecomastia, la combinación de una historia
clínica cuidadosa, un examen físico y algunas pruebas de diagnóstico permiten
identificar la causa de la ginecomastia en la mayoría de los pacientes. La
ginecomastia unilateral debe evaluarse de la misma manera que la ginecomastia
bilateral.
Práctica clinica. Ginecomastia ,Braunstein GD ,N Engl J Med. 2007; 357 (12): 1229.

Historial y examen :
La evaluación debe contener :
● Signos de enfermedad hepática y renal, así como hipertiroidismo
además de signos y síntomas de Hipogonadismo (p. Ej., Testículos
pequeños y firmes que sugieran el síndrome de Klinefelter).
● Una masa abdominal puede sugerir un carcinoma adrenocortical, y
una masa testicular o un cambio en el tamaño o la consistencia
testicular pueden indicar una neoplasia. Si se encuentra alguna de
estas condiciones, es la causa probable de la ginecomastia.
Práctica clinica. Ginecomastia ,Braunstein GD ,N Engl J Med. 2007; 357 (12): 1229.

Hipertrofia de las mamas Neonatal
Esta relacionada con la mayor transformación por la placenta de andrógenos a
estrógenos los cuales pasan a la circulación fetal estimulando la proliferación
glandular en este periodo.
La hipertrofia neonatal de las mamas suele retroceder espontáneamente y
completamente durante el primer año de vida. Aproximadamente el 5 por ciento de
los casos pueden estar asociados con galactorrea.

Ginecomastia puberal :
La ginecomastia puberal es fisiológica en un mas 50% en varones , su máxima
expresión en la mitad dela pubertad entre los 12 y 14 años , cuya madurez sexual del
vello púbico esta en Tanner 3 a 4 y volúmenes testiculares de 8 a 10 ml y por lo
general es bilateral .
Es una masa o bulto detrás del pezón que crece gradualmente y no debe exceder de 4
cm de diámetro, mayor de este diámetro o crecimiento muy acelerado es propio de
una ginecomastia patológica .
Permanece sensible en los primero 6 meses y desaparece la sensibilidad a medida
que entra en etapa de fibrosis y la reacción inflamatoria disminuye .
Cuando no se trata, la ginecomastia puberal retrocede sustancialmente o se resuelve
en> 70 por ciento de las pacientes después de un año .
Ginecomastia en hombres prepúberes y puberales. Ma NS, Geffner ME Curr Opin Pediatr. Agosto de 2008; 20 (4): 465-70.

Ginecomastia infantil: un análisis clínico de 240 casos. Li RZ, Xia Z, Lin HH, Wen Y, Wu J, Wang HW Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2007 Oct; 9 (5): 404-6.

FARMACOS ASOCIADOS CON LA GINECOMASTIA

FARMACOS ASOCIADOS A LA GINECOMASTIA

PRUEBAS BIOQUIMICAS
Las pruebas bioquímicas tienen un bajo rendimiento diagnóstico para la
ginecomastia asintomáticos , en un paciente sin condiciones patológicas, como
Hipogonadismo, cirrosis, malnutrición, tumores de testículo o hipertiroidismo y
no historia de medicamentos.
Debido al hallazgo de Hipogonadismo en 2 a 5 % se sugiere ? Testosterona ,LH,
FSH y Testosterona Libre .
Terapia de testosterona en hombres con hipogonadismo: una guía de práctica clínica de la sociedad endocrina. Bhasin S, Brito JP,
Cunningham GR, Hayes FJ, Hodis HN, Matsumoto AM, Snyder PJ, Swerdloff RS, Wu FC, Yialamas MA J Clin Endocrinol Metab. 2018; 103
(5): 1715.

PRUEBAS BIOQUIMICAS
Si la ginecomastia es de inicio reciente , es dolorosa o sensible , o es mayor de 5 cm :
• Gonadotropina coriónica humana
• FSH ,
• LH,
• Testosterona y estradiol deben medirse
Una concentración elevada de hCG más una concentración de LH suprimida sugiere un
tumor de células germinales testicular o extra gonadal.
Un alto nivel de estradiol sérico más una concentración de LH suprimida debe provocar
una evaluación adicional para un tumor testicular (células de Leydig o Sertoli) o un tumor
suprarrenal ( algoritmo 1)

A TENER SIEMPRE EN CUENTA :
LOS EXPERTOS RECOMIENDAN , una evaluación desde el inicio reciente de
ginecomastia sensible de LH , FSH en suero y testosterona porque la ginecomastia
debido a un tumor que produce hCG o estradiol se asociará con concentraciones
de LH y FSH en suero suprimidas.

EVALUACION ADICIONAL PARA DESCARTAR CANCER DE SENO
Se debe realizar:
1.- MAMOFGRAFIA
2.- ECOGRAFIA DE SENOS
Pedir si encontramos una masa unilateral ,asimétrica para descarta un Ca. de seno o
otras lesiones (p. Ej., Neurofibromas, quiste dermoide, hematoma).
Los hombres con síndrome de Klinefelter y una masa mamaria palpable merecen una
atención cuidadosa porque tienen un aumento de 20 a 60 veces en el riesgo de cáncer
de mama en comparación con los hombres normales.
Cáncer de mama masculino. Fentiman IS, Fourquet A, Hortobagyi GN .Lanceta. Febrero de 2006; 367 (9510): 595-604.

TRATAMIENTO DE LA GINECOMASTIA
PRINCIPIOS GENERALES
El manejo de la ginecomastia depende de su etiología, duración, gravedad y la
presencia o ausencia de sensibilidad.
● Un examen cuidadoso de los senos es el primer paso para distinguir la
ginecomastia verdadera
● El método más simple para prevenir o controlar la ginecomastia es evitar o
suspender los medicamentos que la causan ( tabla 2 ). (Ver 'Dejar de ofender las
drogas' a continuación)
● La ginecomastia de inicio reciente (<6 meses) a menudo retrocede
espontáneamente.
● Las posibles indicaciones para la terapia médica temprana incluyen un aumento
significativo (> 4 cm de diámetro en hombres jóvenes), dolor, sensibilidad y
vergüenza .
Ginecomastia: fisiopatología, evaluación y manejo.Johnson RE, Murad MH Mayo Clin Proc. 2009; 84 (11): 1010.

PRINCIPIOS GENERALES
● La ginecomastia es la más sintomática (dolor y sensibilidad) y tratable en sus
primeras etapas (primeros seis meses ). Es poco probable que la terapia
farmacológica sea beneficiosa una vez que el tejido fibroso está presente.
● La ginecomastia severa, con grandes senos colgantes y redundancia de la piel, es
poco probable que responda a la terapia farmacológica y casi siempre requiere cirugía
para un resultado cosmético óptimo.
● El enfoque de la ginecomastia unilateral es el mismo que para la ginecomastia
bilateral.
Ginecomastia: fisiopatología, evaluación y manejo. Johnson RE, Murad MH Mayo Clin Proc. 2009; 84 (11): 1010.

IMPORTANTE A TENER EN CUENTA
Se debe considerar la intervención quirúrgica en hombres cuya ginecomastia no
retrocede espontáneamente, está causando molestias considerables o angustia
psicológica, o es de larga data (más de 12 meses) y en los que se ha alcanzado la
etapa fibrótica .
Un factor importante en el enfoque inicial del tratamiento la duración de la
ginecomastia. La imagen histológica cambia con el tiempo con hiperplasia ductal e
inflamación periductal en las primeras etapas (primeros seis meses). Durante este
período, la ginecomastia es la más sintomática y también más tratable con
medicamentos.
Manejo de la ginecomastia: una actualización. Gikas P, Mokbel K Int J Clin Pract. 2007; 61 (7): 1209.

A.-Histopatología de la etapa florida de la ginecomastia que demuestra la
proliferación del epitelio ductal y las células del estroma periductal.
B.-Tejido mamario normal masculino adulto que muestra un conducto revestido
por una sola capa de células epiteliales y rodeado por un estroma suelto
desprovisto de infiltrado inflamatorio.

Terapia farmacológica:
Se han estudiado tres clases de medicamentos :
1.- Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM)
2.- inhibidores de la aromatasa
3.- Andrógenos (para hombres con Hipogonadismo)
Las posibles indicaciones para una intervención temprana con farmacoterapia incluyen
dolor, sensibilidad y vergüenza psicológica .
Tratamiento de ginecomastia. Gruntmanis U, Braunstein GD ,Curr Opin Investigador de Drogas. 2001; 2 (5): 643.

Andrógenos
El reemplazo de testosterona en hombres hipo gonadales a menudo mejora
la ginecomastia, pero no existe una justificación para su uso en hombres
eugonadales, en los que en realidad puede empeorar la ginecomastia debido
a la aromatización de la testosterona al estradiol.
Se ha informado que la dihidrotestosterona androgénica no aromatizable
(disponible como gel en algunos países) es efectiva para la ginecomastia en
estudios no controlados .
Farmacocinética, eficacia y seguridad de un sistema transdérmico de testosterona con permeación mejorada en comparación con
inyecciones quincenales de enantato de testosterona para el tratamiento de hombres hipogonadales. Dobs AS, Meikle AW, Arver S,
Sanders SW, Caramelli KE, Mazer NA J Clin Endocrinol Metab. 1999; 84 (10): 3469.

Moduladores selectivos del receptor de estrógeno (SERM)
Un metanálisis de seis estudios de terapia con SERM uso:
1.- TAMOXIFENO
2.- RALOXIFENO
Tratamiento con tamoxifeno y raloxifeno informó que ambos fármacos disminuyeron
el tejido glandular, pero ninguno de los dos resultó en la resolución completa de la
ginecomastia .
Actualmente utilizamos tamoxifeno (20 mg una vez al día o 10 mg dos veces al día)
durante tres meses .
El tamoxifeno y el raloxifeno parecen disminuir el volumen del seno en adultos con
ginecomastia, pero la regresión mamaria completa puede no lograrse ,efectos
adversos son epigastralgias y trombosis venosa profunda postraumática.
Comparación de tamoxifeno con danazol en el tratamiento de la ginecomastia idiopática. Ting AC, Chow LW, Leung YF Am Surg. 2000 enero; 66 (1): 38-
40.

Inhibidores de aromatasa
No se sugiere inhibidores de aromatasa para la prevención o el tratamiento de la
ginecomastia.
Los inhibidores de la aromatasa bloquean la biosíntesis de estrógenos yen teoría,
deberían ser efectivos para la ginecomastia al disminuir la proporción de estrógenos a
andrógenos . Sin embargo, los ensayos clínicos hasta la fecha no han demostrado un
beneficio clínico importante de estos medicamentos para la ginecomastia en
adolescentes u hombres con cáncer de próstata.
Aromatasa y ginecomastia. Braunstein GD Endocr Relat Cancer. 1999; 6 (2): 315.

Cirugía
Considerarla en aquella ginecomastia que no retrocede espontáneamente, está
causando molestias considerables o angustia psicológica, o es de larga duración
(más de 12 meses) y la etapa fibrótica ha alcanzado .
Para las adolescentes, la cirugía generalmente no se recomienda hasta que se
alcanza el tamaño testicular del adulto.
Los hombres con ginecomastia moderada (6 a 11 cm de diámetro) a severa (>
11 cm) tienen pocas probabilidades de sufrir una regresión espontánea, siendo
los resultados mejores en ginecomastias moderadas.
Algoritmo para evaluación clínica y tratamiento quirúrgico de ginecomastia. Córdoba A, Moschella F J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008; 61 (1): 41.

Hombres con cáncer de próstata
La ginecomastia es común en hombres con cáncer de próstata que sufren privación
de andrógenos, su prevalencia es de 15 % en los hombres tratados con bloqueo
total de andrógenos (agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina [GnRH]
combinados con un antiandrógenos) .
Sin embargo, la prevalencia es tan alta como 75 por ciento cuando se usa
monoterapia con antiandrógenos . Se usan dosis mucho más altas de
antiandrógenos para la monoterapia (p. Ej., Bicalutamida 150 versus 50 mg si se
combina con un agonista de GnRH).
Las estrategias que se han utilizado para la prevención incluyen la terapia
farmacológica (SERM [ tamoxifeno ]) o la radioterapia. Los inhibidores de la
aromatasa se han estudiado pero no parecen ser efectivos.
Ginecomastia en pacientes con cáncer de próstata: una revisión sistemática. Fagerlund A, Cormio L, Palangi L, Lewin R, Santanelli di Pompeo F, Elander A,
Selvaggi G Más uno. 2015; 10 (8): e0136094. Epub 2015 26 de agosto.

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