Este documento trata sobre el hipoparatiroidismo. Describe los objetivos del tratamiento, que incluyen disminuir los síntomas, mantener los niveles de calcio y fósforo normales, y evitar la hipercalciuria. También cubre las causas, síntomas, hallazgos de laboratorio, complicaciones y opciones de tratamiento para el hipoparatiroidismo.

1. HIPOPARATIROIDISMO
Dr.Luis More Saldaña
lmores@usmp.pe
Dr Luis More Saldaña

2. OBJETIVOS.
1. Los objetivos de este programa son para evaluar las opciones de
tratamiento actuales y emergentes para los pacientes con
hipoparatiroidismo,
2. Aplicar los últimos avances en el tratamiento de hipoparatiroidismo a la
práctica clínica.,
3. Esbozar un plan de tratamiento multidisciplinario para pacientes con
hipoparatiroidismo.

3. HIPOPARATIROIDISMO : INTRODUCCION
La hormona paratiroidea (PTH) es una hormona que regula el calcio sérico (junto con la
vitamina D) a través de efectos directos sobre los huesos y los riñones y efectos indirectos
sobre el tracto gastrointestinal.
El hipoparatiroidismo ocurre cuando hay destrucción de las glándulas paratiroides
(autoinmunes, quirúrgicas), desarrollo anormal de la glándula paratiroides, regulación
alterada de la producción de PTH o acción alterada de la PTH
Cuando la secreción de PTH es insuficiente, se desarrolla hipocalcemia y la cronicidad
determinan las manifestaciones clínicas.
Hipoparatiroidismo y seudohipoparatiroidismo: etiología, características de laboratorio y complicaciones.Lopes MP, Kliemann BS, Bini IB, Kulchetscki R, Borsani V, Savi L,
Borba VZ, Moreira CA Arch Endocrinol Metab. 2016; 60 (6): 532. Epub 2016 24 de noviembre

5. HIPOPARATIROIDISMO : INTRODUCCION
.- Es un desorden caracterizado por hipocalcemia y bajo o ausente hormona paratiroidea , asimismo ,
una alteracion del la remodelacion osea anormal .
.- ETIOLOGIA
.- 75 % POST QUIRURGICA
.- 25 % MEDICA
.- Enfermedad autoinmune
.- Enfermedades geneticas
.- Infiltracion de las glandulas paratiroideas
.- Radiacion
.- Hipomagnesemia * como unica causa reversible )
.- Esta clasificada como una enfermedad Huerfana.

6. Epidemiología
Su prevalencia estimada es de 37 por 100,000 personas-año. En Dinamarca, se
estima en 22 por cada 100.000 años-persona.
Powers et al encontró que el 74% de los pacientes tienen 45 años o más.
El 75% de los casos de hipoparatiroidismo son en mujeres y el 25% en hombres. De
manera Cipriani et al encontraron que la tasa de hospitalizaciones por
hipoparatiroidismo en mujeres y hombres era del 72,2% y del 27,8%,
respectivamente.
Clarke BL, Brown EM, Collins MT, et al. Epidemiología y diagnóstico del hipoparatiroidismo. J Clin Endocrinol Metab . 2016, 101 de junio (6): 2284-99. [Medline] .

7. HIPOPARATIRODISMO POSQUIRURGICO
Puede ocurrir después de una cirugía de tiroides, paratiroides o cuello
radical para el cáncer de cabeza y cuello, y puede ser transitorio, con
recuperación en días, semanas o meses; permanente; o incluso
intermitente.
.- Hipoparatiroidismo transitorio ocurrió en hasta el 20 por ciento
de los pacientes después de la cirugía por cáncer de tiroides.
.- El hipoparatiroidismo permanente ocurre en el 0,8 al 3,0 %de
los pacientes después de la tiroidectomía total.
Tiroidectomía completa versus tiroidectomía total: ¿hay alguna diferencia en las tasas de complicaciones? Un análisis de 350 pacientes.Rafferty MA, Goldstein
DP, Rotstein L, Asa SL, Panzarella T, Gullane P, Gilbert RW, Brown DH, Irish JC J Am Coll Surg. 2007; 205 (4): 602.

8. HIPOPARATIROIDISMO AUTOINMUNE
La destrucción mediada por el sistema inmune de las glándulas paratiroides
generalmente produce hipoparatiroidismo permanente, que suel aparecer desde los
10 años de edad
El hipoparatiroidismo permanente es parte del síndrome de poliendocrinopatía-
candidiasis-distrofia ectodérmica autoinmune, también conocido como síndrome
autoinmune poliglandular tipo 1 (PAS 1).( Sindorme HAM )
Es el resultado de mutaciones en el gen regulador autoinmune ( AIRE ). El
hipoparatiroidismo generalmente aparece durante la infancia o la adolescencia.
Sin embargo, el hipoparatiroidismo resultante de la activación de anticuerpos contra
el receptor sensor de calcio (CaSR) puede remitir espontáneamente.
Supresión intersticial de 10p y comunicación interauricular en el síndrome de DiGeorge 2.Yatsenko SA, Yatsenko AN, Szigeti K, Craigen WJ, Stankiewicz P, Cheung SW, Lupski
JR Clin Genet. 2004; 66 (2): 128.

9. CAUSAS DE HIPAPARATIROIDISMO

10. Causas relacionadas con la sobrecarga de metales (deficiencia
de iones)
La hemocromatosis y la talasemia, ambas asociadas con sobrecarga de hierro,
pueden provocar hipoparatiroidismo primario.
La enfermedad de Wilson, con sobrecarga de cobre, también puede causar
hipoparatiroidismo primario.
Se ha demostrado que la hipermagnesemia disminuye la liberación de PTH. La
corrección de la hipermagnesemia conduce a la corrección del hipoparatiroidismo
primario.La hipomagnesemia causa hipoparatiroidismo primario funcional y
reversible.
El depósito de aluminio en la paratiroides puede dar hipoparatiroidismo en ERT
en hemodialisis.

12. El signo de Trousseau es la inducción del espasmo
carpiano mediante el inflado de un esfigmomanómetro por
encima de la presión arterial sistólica durante tres
minutos. Puede estar presente en pacientes con
irritabilidad neuromuscular debido a hipocalcemia aguda.

13. El signo de Chvostek es la contracción de los músculos faciales ipsilaterales
provocados al tocar el nervio facial justo antes del oído. La respuesta varía desde la
contracción del labio hasta el espasmo de todos los músculos faciales y depende de
la gravedad de la hipocalcemia.

14. HALLAZGOS DE LABORATORIO
El principal hallazgo bioquímico del hipoparatiroidismo es:
1.- Hipocalcemia
2.- Hormona paratiroidea intacta ( PTH ) baja concentracion o
inapropiadamente normal ( para el grado de la hipocalcemia )
3.- Nivelelevado de fósforo sérico
4.- Vitamina D ( Hidroxivitamina D ( 25 ( OH ) ) normal
5.- Vitamina D ( Hidroxivitamina D 1,25 D ) normal o baja ( capacidad
reducidsa de la PTH a nivel renal )
6.- Magnesio y creatinina normal .
7.- Excrecion urinaria de calcio es elevada en Hipoparatirodismo .
(perdida del efecto estimulante de la reabsorcion de calcio tubular
renal) .
8.- Excrecion renal de fosforo reducida.
Parestesias y tetania inducidas por hiperventilación voluntaria. Aumento de la excitabilidad de los axones cutáneos y motores
humanos.Macefield G, Burke D Cerebro. 1991; 114 (Pt 1B): 527.

15. CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
El hipoparatiroidismo puede estar asociado con un espectro de manifestaciones
clínicas, que van desde pocos síntomas, si es que los hay, si la hipocalcemia es
leve, hasta convulsiones potencialmente mortales, insuficiencia cardíaca
refractaria o laringoespasmo si es grave.
Además de la gravedad, la tasa de desarrollo de hipocalcemia y cronicidad
determinan las manifestaciones clínicas

16. HIPOPARATIROIDISMO : SINTOMAS
DEBIDO A LA HIPOCALCEMIA Y IRRITABILIDAD NEUROMUSCULAR
.- CLAMBRES MUCULARES
.- PARESTESIAS
.- SIGNOS DE CHVOSTEK Y TROUSSEAUS
.- ARRITMIAS CARDIACAS
.- LARINGOESPASMO `
.-CONVULSIONES

17. HIPOPARATIROIDISMO : COMPLICACIONES
COMPLICACIONES A LARGO PLAZO INCLUYEN
.- Calsificaciones extraesquelitas
.- Cataratas
.- Calcificaciones de los ganglios basales
.-- Complicaciones renales
.- Hipercalciurea
.- Nefrocalcinosis o calculos renales
.- Confusion cerebral y alteraciones neurocognitivas
.- Reduce la calidad de vida
.- Disminuye el metabolismo oseo
.- Incrementa los desordenes spiquiatricos y infecciones

18. CASO CLINICO
Una mujer de 47 años de edad con carcinoma papilar de tiroides con
metástasis ganglionares se presenta para la cirugía.
Este es el tipo de paciente que se nos refiere normalmente.
Se recomienda una tiroidectomía total con disección cervical central, de
los ganglios linfáticos en el nivel 6, que es el compartimento alrededor
de la tiroides.
Esto plantea un mayor riesgo para las paratiroides, el suministro de
sangre de las paratiroides inferiores esta alrededor de este tejido
ganglionar .
Yano Y, Masaki C, Sugino K, et al. Serum intact parathyroid hormone level after total thyroidectomy or total thyroidectomy plus lymph
node dissection for thyroid nodules: report from 296 surgical cases. Int J Endocrinol Metab. 2012;10:594-598.

19. CASO CLINICO : CUIDADOS POST CIRUGIA
CUIDADOS POST CIRUGIA ( PUEDE VARIAR EN CADA INSTITUCION )
.- Se sabe los niveles normales de la PTH : 10 a 55 pg/ ml
.- Algoritmo sugerido dependiente de los niveles de PTH :
.- Si PHT esta > 20 pg /ml no se hace nada
.- Si PTH esta > 10 pg/ml pero < de 20 pg/ml hay que evaluar el calcio
ionico en la noche del dia de la cirugia y repetir el calcio ionico a las 8 am,
como tambien medir la albumina conjuntamente.
.- Si la PTH esta < 10 pg/ml : hay que dar u n tratamiento agrecido de Calcio
incluso comenzar con vitamina D , con chequeo del calcio ionico en la noche
de la cirugia y sus niveles sericos a las 8 am .
CASO CLINICO : CUIDADOS POST CIRUGIA
CUIDADOS POST CIRUGIA ( PUEDE VARIAR EN CADA INSTITUCION )
.- Se sabe los niveles normales de la PTH : 10 a 55 pg/ ml
.- Algoritmo sugerido dependiente de los niveles de PTH :
.- Si PHT esta > 20 pg /ml no se hace nada
.- Si PTH esta > 10 pg/ml pero < de 20 pg/ml hay que evaluar el calcio
ionico en la noche del dia de la cirugia y repetir el calcio ionico a las 8 am,
como tambien medir la albumina conjuntamente.
.- Si la PTH esta < 10 pg/ml : hay que dar u n tratamiento agrecido de Calcio
incluso comenzar con vitamina D , con chequeo del calcio ionico en la noche
de la cirugia y sus niveles sericos a las 8 am .

21. CASO CLINICO : SEGUIMIENTO POST ALTA
El paciente se va a la casa despues de la cirugia con suplemento de calcio
En la cita de seguimiento se debe evaluar :
Evaluacion de Laboratorio : PTH , Calcio total , Calcio ionico ,Magnesio , Fosforo serico ,Albumina
Si observamos que la funcion de la paratiroides no se ha recuperado , el paciente continua con
suplementacion de calcio y se cita a las 12 semanas .
Si en el seguimiento la funcion de la paratiroides no se ha recuperado se transfiere a un
endocrinologo.

22. HIPOPARATIROIDISMO POST CIRUGIA
.- Los pacientes post cirugia del 20 al 30 % puede experimentar un Hipoparatirodismo
transitorio despues e la tiroidectomia el cual puede durar entre 3 a 6 meses .
.- Solamente del 1 al 3 % queda con Hipoparatiroidismo permanente
.- La posibilidad de establecer luego de una cirugia ( tiroidectomia total ) un
Hipoparatiroidismo permanente se eleva cuando es una cirugia de reintervencion.

23. Para convertir el calcio sérico en mmol / L, dividir entre 4. Para convertir el fósforo sérico en mmol / L, dividir entre 3.1.
Ca: calcio; IV: intravenoso; Mg: magnesio; P: fósforo
MANEJO EN ADULTOS CON HIPOCALCEMIA DESPUES DE LA CIRUGIA DEL TIROIDES

24. OBJETICOS DEL TRATAMIENTO
1. DISMINUIR LOS SINTOMAS DEL HIPOPARATIRODISMO
2. MANTENER LOS NIVELES DE CALCIO SERICO EN RANGOS
NORMALES BAJOS ENTRE 8 A 8,5 MG /DL ( 2,0 a 2,1 mmol/l )
3. MANTENERER LOS NIVELES SERICOS DEL FOSFORO SERICO EN
NIVELES NORMALES ALTO
4. EVITAR LA HIPERCALCIURIA
5. EVITAR LA PRODUCCION DE FOSFATO DE CALCIO ELEVADO
6 CORREGIR LA HIPOMAGNESIA

26. TRATAMIENTO
Monitoreo y efectos adversos :
Inicialmente se requiere:
1.- Monitoreo de calcio en orina y suero
2.- Fosforo sérico.
Monitorizar hasta que se alcance una concentración estable de calcio en
suero (en el extremo inferior del rango normal) ,posteriormente, el
monitoreo a intervalos de tres a seis meses es suficiente.
Evitar la hipercalcemia y la hipercalciuria que puede llevar a IRC,la
hipercalciuria es el primer signo de toxicidad y puede desarrollarse en
ausencia de hipercalcemia
Efecto del tratamiento con vitamina D en pacientes hipoparatiroideos: un estudio sobre la homeostasis de calcio, fosfato y magnesio.AUMortensen L, Hyldstrup L,
Charles P Eur J Endocrinol. 1997; 136 (1): 52.

27. Prevención de la hipercalciuria :
Una de la consecuencia de la PTH baja en esta enfermedad es la disminucion del efecto
en la reabsorcion del calcio a nivel tubular renal , desarollando un aumento de la
excrecion urinaria del calcio en la orina .
Por lo tanto, corregir completamente la hipocalcemia puede conducir a hipercalciuria,
que puede producir nefrolitiasis, nefrocalcinosis y posible enfermedad renal crónica
Para prevenir estas complicaciones, la excreción urinaria de calcio debe medirse
periódicamente y la dosis de calcio y vitamina D debe reducirse si es elevada (≥300 mg
[7.5 mmol] en 24 horas).
El tratamiento inicial es reducir la dosis de calcio y vitamina D , algunos necesitan uso
de hidroclorotiazida (p. Ej., Hidroclorotiazida , 12.5 a 50 mg diarios o dos veces al día),
con o sin restricción de sodio en la dieta.
Tratamiento de pacientes hipoparatiroideos con clortalidona.Porter RH, Cox BG, Heaney D, Hostetter TH, Stinebaugh BJ, Suki WN N Engl J Med. 1978; 298 (11): 577

28. TERAPIA DE SEGUNDA LINEA
El reemplazo de la hormona faltante, es decir, PTH 1-84, es una intervención
potencialmente atractiva ,pero no es la terapia inicial.
La adición de PTH humana recombinante 1-84 (rhPTH [1-84], Natpara) es una
opción para aquellos que no pueden mantener niveles estables de calcio en suero
y orina con suplementos de calcio y vitamina D.
La PTH 1-84 mantiene los niveles de calcio en suero al tiempo que reduce la
necesidad de grandes dosis de calcio y vitamina D .pero existe la incertidumbre
sobre la seguridad a largo plazo (relacionado con sus efectos esqueléticos,
particularmente en niños en crecimiento que pueden estar en mayor riesgo de
osteosarcoma
Hormona paratiroidea humana sintética 1-34 vs calcitriol y calcio en el tratamiento del hipoparatiroidismo.Winer KK, Yanovski JA, Cutler GB Jr JAMA 1996; 276 (8): 631

30. HALLAZGO DEL ESTUDIO REPLACE
.- ESTUDIO RANDOMIZADO A DOBLE CIEGO QUE EVALUO LA EFICACIA Y SEGURIDAD
DE LA PTH ( 1- 84 ) (rhPTH [1-84], Natpara) ADMINISTRADA DIARIAMENTE VERSUS
PLACEBO
.- RESULTADOS :
.- CAMBIOS EN LOS REQUERIMIENTOS EN LOS SUPLEMENTOS
.- EN 52 % DECRECIO LA DOSIS DE SUPLENTO DE CLACIO DIARIO
.- 78 % DECRECIO LA DOSIS DEL SUPLENTO DE VITAMINA D DIARIO
.- LOS NIVELS DE CALCIO SERICO SE MANTUVIERON AUN CON LA
DISMINUCION DE SUS REQUERIMIENTOS
.-RESULTADOS DEL GRUPO DE LA PTH ( 1 -84 ) A LAS 24 SEMANAS
.- NIVELES SERICOS DE FOSFORO DECRECIO POR 0.05 MMOL/L ( P =
0.00098 )
.- LA PRODUCCION MEDIA DE FOSFATO DE CALCIO DISMINUYO DE 3,2 A 2,8
MMOL/L ( P <0.001 )
.- LOS HALLAZGOS EN LAEXCRECION DE CALCIO EN LA ORINA :NO SE ENCONTRO
DIFERENCIA CON EL PLACEBO. Mannstadt M, et al.Lancet Diebetes Endocrinol.2013 ¿1:275 – 283 .

31. POTENCIALES VENTAJAS DE LA HORMONA PARATIROIDEA
1. .- REDUCCION DE LA CANTIDAD DE REQUIMIENTOS DE CALCIO Y VITAMINA D DIARIA
2. .- REDUCCION DEL LA EXCRECION DE CALCIO EN ORINA
3. .- MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA
4. .- REDUCCION DE LAS CALFICIONES EN TEJIDOS ECTOPICOS DEL SISTEMA .
5. .- MEJORAR LA DINAMICA ANORMAL DE METABOLISMO OSEO .
Cusano N,et al.J Clin Endocrinol Metab .2013 ¿98: 137 - 144

32. SEGURIDAD DE LA HORMONA PARATIROIDEA
HIPERCALCEMIA :
.- NO EPISODIOS EN PACIENTES TOMANDO PTH ( 1-84 ) POR MAS DE TRES AÑOS
.- SE ENCONTRO 11 EPISODIOS OCURRIDOS EN 8 PACIENTES DESPUES DE LOS 4 AÑOS DE PTH
(1-84 )
DE TRATAMIENTO.
OSTEOSARCOMA :
,- SE ENCONTRO UNA ELEVACION DE SU INCIDENCIA EN RATA QUE TOMABAN GRANDES
DOSIS Y POR
PERIODOS LARGOS DE TIEMPO
.- NO SE ENCONTRO ELEVACION DE LA INCIDENCIA EN PACIENTE QUE RECIBIAN PTH ( 1-34 )
Y PTH (
(1-84 ) EN HUMANOS
.- PESE A ESTAS CARACTERISTICAS LLEVA UNA ADVERTENCIA EN CAJA NEGRA DE LA PTH ( 1-
84 )
A.WINER KK,ET AL.J CLIN ENDOCRINOL 2008 , 93:3389-3395 .b. Cusano NE , et al .J clin Endocrinol Metab . 2013,98: 137 -144