Historia Clínica General

1. TEMA 2
HISTORIA CLÍNICA
Dr. Alejandro Claros Rios
UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ORIENTE

2. Donde nace la Historia
Clínica?
Nace en Grecia con el gran filósofo y médico
griego de la Isla de Cos Hipócrates

3. Concepto de Historia Clínica
 Es la narración
escrita, clara,
precisa, detallada
y ordenada de
todos los datos y
conocimientos
pasados y
actuales,
personales y
familiares,
relativos al
enfermo que nos
sirven como base
para el
conocimiento de la
enfermedad actual

4.  La historia Clínica es un
documento en el cual se anotan
todos los datos recogidos en el
interrogatorio y examen físico
del paciente.
 En forma breve, veraz y concisa

5. Importancia de la Historia
Clínica
 Es el único documento valido desde
el punto de vista médico y legal.
 Los antecedentes fisiológicos,
patológicos o hereditarios, sus
hábitos y su estado físico nos
ayudan a evaluar el estado de salud
general del enfermo
 Nos ayuda a entablar una relación
mas personal con el paciente porque
nos permite conocerlo en diferentes
aspectos

6. Importancia de la Historia
Clínica
 Nos ayuda a establecer el
diagnóstico.
 Sirve para realizar importantes
estadísticas sobre patologías y
tratamientos

7. Partes de la Historia Clínica
1.Anamnesis 2.Examen Físico

8. 1. Anamnesis
 Es la parte subjetiva de la HC. es
la información que aporta el
interrogado, tratando además de
ganar su confianza.

9. 2. Examen físico
 Parte Objetiva de la HC.
 Comprende la observación global y
metodológica a través de: Métodos o
técnicas clínicas de diagnóstico y
métodos complementarios de
diagnóstico.

10. Métodos clínicos de
diagnóstico directo
 1. Inspección: Examen Objetivo
Visual (General o Regional)

11.  2. Palpación: Exploración por medio
del tacto (Manual o Bimanual)
 Se puede distinguir: Temperatura,
Tamaño, Dolor y Localización

12.  3. Auscultación: Recoge datos de
ruidos normales y anormales.
 Directamente con el oído e
indirectamente con el
Fonendoscopio.

13.  4. Percusión: Se lo realiza
dando golpes en una determinada
área, con los dedos o algún
instrumento (ej. Mango del
espejo)

14. Métodos complementarios de
diagnostico indirecto
 Son los exámenes auxiliares
utilizados para obtener
información.
 Estos pueden ser:

15. 1. Radiología

16. 2. Exámenes de Laboratorio

17. 3. Exámenes
Anatomopatológicos

18. HISTORIA CLÍNICA
 I. INTERROGATORIO.-
a) Anamnesis: Filiación.- Edad, sexo,
procedencia, estado civil,
ocupación.
b) Antecedentes hereditarios y
familiares.
c) Antecedentes Patológicos.
d) Hábitos de vida

19. HISTORIA CLÍNICA
 II.- Examen Objetivo: General y
Regional.
 III.- Enfermedad actual (puede
realizarse después de la
filiación)
 IV.- Diagnostico Presuntivo
 V.- Exámenes Complementarios

20. HISTORIA CLÍNICA
 VI.- Diagnostico Etiológico o
Definitivo.
 VII.- Pronostico.
 VIII.- Tratamiento
 IX.- Evolución
 X.- Comentario

21. Anamnesis:
I. Interrogatorio
 Se Procura interrogar el mayor
número de datos en orden
secuencial, además debemos ganar la
confianza del paciente.
 A) FILIACIÓN Nombre y apellidos,
sala o servicio, número de cama,
edad, sexo, estado civil, raza,
ocupación, procedencia.

22. Edad
 Periodo Neonatal:
La deficiencia de la lactancia origina.-
Trastornos gastrointestinales de origen
tóxico
Infeccioso, también se detectan anomalías
Congénitas.

23. Edad
 Edad Preescolar.- Enfermedades
infectocontagiosas, enfermedades
eruptivas, enfermedades bronco
pulmonares, cólera, fiebre reumática.
Tener mucho cuidado con la fiebre, se debe
controlarla

24. Edad
 Pubertad.- Trastornos
endocrinos, trastornos
psíquicos e intelectuales.

25. Edad
 Juventud y edad adulta.-
Enfermedades venéreas, enfermedades
metabólicas, problemas cardiacos, ulcera,
cirrosis, enfermedades crónicas,prostata,
mama, enfermedades pulmonares, etc.

26. Edad
 Vejez.- Hombres 65 años y mujeres 55
 Esclerosis arterial, infecciones
crónicas, gota, reumatismo deformante,
trastornos mentales, procesos malignos.
 El cuerpo ya se siente cansado.

27. Sexo

28. Sexo
 El hombre vive menos que la mujer.
 En el varón el cáncer gástrico y
pulmonar es mas frecuente.
 Hemofilias A y B se transmiten por
un gen recesivo de las mujeres que
solo la padecen los varones.
 En infarto tiene mayor incidencia
entre los 40 y 65 años.

29. Sexo
 Cirrosis, Ulceras, Gastritis e
intoxicaciones mas frecuentes en el
hombre.
 Enfermedades biliares, hepáticas,
hipertiroidismo, neurosis
histérica, hipertensión arterial,
deficiencia de hierro, lupus y
enfermedades intestinales son mas
frecuentes en la mujer.

30. Estado Civil
 Soltero

31. Casado

32. Separado(a) Viudo(a)

33. Profesión
 Manejo de materiales nocivos.-
Plomo, Mercurio, Uranio, Cobalto,
causan reacciones de tipo general.
 Contacto con substancias.- Heno,
Neumopatía de los granjeros, asma
bronquial)
 Los ambientes de trabajo.- Polvo,
humo vapores, gases, causan
neumoconiosis o fibroneumoconiosis.

34. Neumoconiosis

35. Profesión
 Exposición a las radiaciones:
Solares-rayos X.
 Exposición a ruidos muy altos:
Ruidos excesivos, Hipoacusia,
sordera, falta de atención.
 Actitud o Postura en el Trabajo.

36. Procedencia

37. B) Antecedentes Hereditarios
 Metabólicas: Diabetes, Albinismo
(déficit de Tirosinasa) Gota.
 Esqueléticas: Gigantismo, Enanismo,
Luxación congénita de cadera.
 Endocrinas: Bocio, Síndrome de
Kleneferter.

38. Antecedentes Hereditarios
 Circulatorias: Estrechez pulmonar,
insuficiencia aórtica, hipertensión
arterial, varices.
 Respiratorias: Rinitis, Asma.
 Digestivas: Poliposis Intestinal,
Dolicomegacolon, aguilia gástrica.

39. Antecedentes Hereditarios
 Renales: Riñón Poliquístico, Diabetes
nefrógena.
 Hemopatías: Hemofilia, Talasemia.
 Neuromusculares: Distrofia muscular
progresiva, temblor hereditario.

40. C) Antecedentes Personales
 Se debe seguir una secuencia
cronológica de todas las enfermedades
padecidas por el paciente desde el
nacimiento
 Al redactar esta parte se debe limitar
a escribir lo que dice el paciente.
 El profesional no debe especular o
interpretar lo que le dice el
paciente.

41. D) Hábitos
 Se debe al tipo de vida que lleva
el paciente que debe incluir:
1. Encuesta alimentaría.
2. Apetito.
3. Sed.
4. Diuresis (1.200 a 1.500 cc 2 a 3
veces al día)
5. Catarsis.(100 a 200gr. 1 a 2
veces)

42. D) Hábitos
6. Sueño (Insomnio, Hipersomnia,
Somnolencia, Narcolepsia,
Sueño Vigilia y sonambulismo)
7. Ciclo Menstrual (Menarca,
embarazo, Menopausia, Libido)
8. Alcoholismo, Tabaquismo y
Drogadicción.

43. D) Hábitos

44. D) Hábitos

45. II. Enfermedad actual
 Motivo de la consulta:”Paciente
refiere me duele mi dientesito chio
cuando como dulce”

46. III. Enfermedad Actual
Examen del enfermo
A) Examen objetivo general
B) Examen Regional

47. 1. Actitud
 Es la postura en que una persona se
halla puesta de pie, sentada o
acostada.
 Decúbito: posición que adopta cuando
se halla recostado puede ser Activo
o Pasivo.

49. Tétanos, Meningitis, Intoxicación
por estricnina.

51. Ortostótonos

52. Marcha

53. Marcha
 Normal
 Hemiparética
 Atáxica
 Miopática o Anserina
 Otros Tipos:
 Parkinsoniana

56. Miopática o Anserina

58. 2. Habito Constitucional,
Biotipo Corporal
 Clasificación kretschmer

59. Clasificación de Di Giovanni

60. 3. Facies
 Se denomina facies a la
configuración anatómica de los
rasgos expresivos y la colocación
de la cara.
 1. Compuesta: Bienestar armónico
entre lo somático y lo psíquico
 2. Descompuesta cuando una de las
partes somática o psíquica ha
dejado de estar en lo que se llama
“estado de salud”

65. Facies Mongoloide

72. 4. Estado de Nutrición
 Se evalúa el PESO en relación
con la talla, sexo, edad y la
raza.
 El PESO normal es la talla
menos 100

73. Obesidad.-
 1. Androide 2.Ginecoide

74.  3. Obesidad Mórbida

75. Adelgazamiento.-

76. Desnutrición - Caquexia

77. 5. Talla
 Estatura media para los hombres 1.60cm
 Estatura media para las mujeres 1.54 cm
Varia según la raza.

78. Gigantismo Enanismo
Mas de 2.10 cm. Inferior a 1.30 cm.

79. 6. Piel
 Se debe hacer con buena
iluminación, luz natural de
preferencia y en ambiente
templado para evitar
alteraciones vasomotoras.

80. B) Examen objetivo regional
 1. Cabeza (Normocéfalo,
Macrocéfalo, microcéfalo)
 A) Cráneo.- Cuero Cabelludo
Frente.- Tamaño, Simetría,
deformaciones.
B) Cara.- Sus caracteres
Ojos y Anexos.- Cejas,
Pestañas y Parpados.
Conjuntivas.- Humedad, Color,
Transparencia.

81.  Escleróticas
 Cornea
 Reflejos Pupilares
 Nariz
 Oídos
 Boca-Labios, encías, dientes
(Conservación, Higiene, Numero,
Prótesis)

82.  Lengua y piso de la boca
 Mucosas
 Velo del paladar (Fauces,
Amígdalas, Faringe)
2. Cuello Tamaño, Forma,
Deformaciones, movilidad,
relieves musculares
 Venas
 Arterias
 Laringe, Traquea, Tiroides
 Adenoides

83.  3. Tórax
 4. Abdomen
 5. Pelvis y Perineo
 6. Raquis
 7. Extremidades
 8. Sistema Nervioso

84. IV. Diagnóstico Presuntivo
 Se trata del resumen
semiológico ordenando todos los
datos recogidos, que luego
analizados nos dan el planteo
de los diagnósticos nosológicos
mas probables.

85. V. Exámenes
Complementarios
 De acuerdo a los diagnósticos
presuntivos se pide estudios
complementarios

86. VI. Diagnóstico Etiológico
 Es ya de confirmación y es
emitido una vez analizados los
estudios complementarios.

87. VII. Pronóstico
 Bueno o Benigno
 Grave
 Reservado
 Letal

88. VIII. Tratamiento
 Es realizar terapia con el fin de aliviar
o curar una enfermedad mediante técnicas
curativas, maniobras quirúrgicas o la
administración de fármacos.

89. IX. Evolución
 La recopilación de los datos
recogidos en las distintas fases
constituye a la evolución de la
enfermedad.
 Constituye la parte mas larga de la
Historia Clínica ya que se anota
diariamente todos los estudios que
se hacen, signos vitales,
administración de fármacos, etc.

90. X. Comentario
 Es un resumen de lo acontecido
con el paciente desde el
momento de su ingreso al
servicio de salud, debe hacerla
el medico de forma breve
anotando los puntos mas
importantes