La historia clínica es un documento médico legal y social que recoge todos los datos de un paciente odontológico. Contiene información sobre el anamnesis (datos personales, motivo de consulta, enfermedades previas), examen clínico general, diagnóstico presuntivo y definitivo, y plan de tratamiento. El odontograma forma parte de la historia clínica y registra los hallazgos dentales del paciente.

1. HISTORIA
CLINICA
Alumno: Anthony Bryan Pozo Rodriguez
Curso: Cirugía Estomatológica I
Docente: Jorge Bardales Rios

2. HISTORIA CLÍNICA
• Es un documento médico legal y social.
• Documento vital en el campo de la odontología.Tiene un papel principal como material de
trabajo para los odontólogos que,a través de la comunicación con el paciente,recogen todos
los datos necesarios para hacer una valoración anterior a la decisión en el plan de
tratamiento,sea preventivo o curativo.

3. PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
ANAMNESIS
EXAMEN CLÍNICO GENERAL
DIAGNÓSTICO
PLAN DE TRATAMIENTO

4. ANAMNESIS
• 1.FILIACIÓN
Nombres y apellidos para evitar homonimias.
Edad,existen enfermedades que se desarrollan en diferentes etapas de vida del individuo.
Sexo,enfermedades con cierta predisposición a un determinado sexo.
Raza,enfermedades con cierta predisposición a determinada raza.
Procedencia,practicas realizadas por las costumbres de donde proviene.
Ocupación,algunas practicas de trabajos tienen hábitos en la boca.
Grado de instrucción,medimos el grado de conocimiento de la persona,y como dirigirnos a
estos.

5. RIESGO
El riesgo se aconseja llenar después del cuestionario de preguntas y después de
tomar las funciones vitales,ya que los pacientes a veces por temor o vergüenza
no se animan a contarnos si es que padecen de alguna enfermedad,mientras que
en el cuestionario hay preguntas que pueden ayudarnos a encontrar posibles
enfermedades sistémicas de este paciente,así como en las funciones vitales,
reconocer si hay alguna anomalía en los resultados.
Si el paciente es sano,se coloca“NINGUNO” en mayúscula y con azul.
Si el paciente refiere alguna enfermedad que se coloca “TAL ENFERMEDAD” en
mayúscula y con rojo.

6. 2.ENFERMEDAD ACTUAL
MOTIVO DE CONSULTA :
Es la descripción de los síntomas que tienen
relación con la enfermedad y larazón por la
cual el paciente busca un tratamiento parasu
dolencia.
Se realiza una serie de preguntas que nos va
brindar información de suma importancia para
evaluar el estado de salud actual tanto bucal
como sistémico.

7. POSIBLES ENFERMEDADES RELACIONADAS A LAS RESPUESTAS DEL PACIENTE
¿Tiene algún diente sensible al frio,calor ,dulce,etc?
Es posible que el exista en el paciente:
- Recesión gingival
- Abundante placa bacteriana
- Lesión cariosa amplia coronaria o cervical
¿Le sangran las encías al utilizar el cepillo dental?
Se debe relacionar con :
- El grado de inflamación
- Incorrectatécnica de cepillado
- Si el paciente presenta escasa cantidad de placa bacteriana puede que padezca de alguna
alteración sistémica tales como :
- Adolescencia,embarazo,anemia,leucemia,esquizofrenia.

8. ¿T
ardan sus heridas en cicatrizar?
Se debe pensar que existe en él un trastorno sistémico,que esta alterando el proceso de
cicatrización :
- Diabetes
- Leucemia
- Lupus eritematoso
¿ Sufre usted de diabetes ?
Es importante saber si estamos frente a un paciente controlado o descompensado.

9. 2. EXAMEN CLÍNICO GENERAL
LA PIEL VARIA DE ACUERDO A
LA CARACTERÍSTICA RACIAL
DE LA PERSONA .
SE PRESENTA ALGUNA
ALTERACIONES COMO :
COLORACION
MALANODERMICA,VITILIGO,
P
ALIDEZ,ERITEMA .
60A 80 pulsaciones X ´
15 – 20 rpm
36,5 – 37 °C
120/80 mm Hg

10. 3. DIAGNÓSTICO
1. Diagnóstico presuntivo: Mientras que las variables objeto de estudio fueron los
siguientes: El diagnostico presuntivo; que es aquel que el profesional considera
posible diagnóstico basándose en los datos obtenidos en la anamnesis y el examen
físico.
2. Diagnóstico definitivo: Diagnóstico final al que se llega después de obtener los
resultados de pruebas, como análisis de sangre y biopsias, las cuales se realizan para
determinar si hay presencia de cierta enfermedad o afección.

11. 4. PLAN DE TRATAMIENTO
El plan de tratamiento en un informe en el que se detalla la enfermedad del
paciente, el proceso del tratamiento que se va a llevar a cabo, el objetivo del
propio tratamiento y los posibles efectos secundarios.
Un plan de tratamiento completo es aquel en el que intervienen uno o varios
especialistas para solucionar todos los problemas odontológicos que tiene el
paciente de una forma rápida y sin dolor.

12. ODONTOGRAMA
1. El odontograma debe formar parte de la Ficha Estomatológica y
de la
Historia Clínica.
2. El sistema numérico para el odontograma debe ser
el sistema digito dos o binario propuesto por la Federación
Dental Internacional y aceptada por la Organización
Mundial de la Salud.
3. El odontograma se debe desarrollar individualmente para cada
paciente, durante la primera cita odontológica y será inalterable.
4. Paralelamente se debe desarrollar un odontograma que registre
la evolución de los tratamientos dentales.
5. En el odontograma inicial sólo se debe registrar lo observado en
el momento del examen y no debe registrarse el plan
de tratamiento.

13. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS
El registro de los hallazgos será realizado a través de la siguiente
nomenclatura:
1. Aparato ortodontico fijo
2. Aparato ortodontico removible
3. Caries
4. Corona definitiva
5. Corona temporal

14. 6. Desgaste oclusal/incisal
7. Diastema
8. Diente ausente
9. Diente discromico
10. Diente ectopico
11. Diente en clavija
13. Diente intruido
12. Diente extruido
14. Edentulo total

15. 15. Fractura
16. Geminacion/fusión
17. Giroversion
18. Impactacion
19. Implante
20. Macrodoncia
21. MICRODONCIA
22. MIGRACION
23. MOVILIDAD

16. 24. PROTESIS FIJA
25. PROTESIS REMOVIBLE
26. PROTESIS TOTAL
27. REMANENTE RADICULAR
28. RESTAURACION
29. RESTAURACION TEMPORAL
30. SEMI-IMPACTACIÓN

17. 31. SUPERNUMERARIO
32. TRANSPOSICION
33. TRATAMIENTO PULPAR