Este documento presenta el caso de un hombre de 48 años que ingresó al hospital con melena y vómitos sanguinolentos de 3 días de evolución. Los exámenes mostraron anemia y una endoscopia digestiva alta reveló ulceras esofágicas, esofagitis grado D y sospecha de esófago de Barret. El diagnóstico fue hemorragia digestiva alta no variceal causada probablemente por las ulceras esofágicas y la esofagitis, las cuales fueron tratadas con inhibidores de bomba de

1. Razonamiento Clínico:
Hemorragia Digestiva alta (HDA)
Internos : Nicolás Cantuarias Araya.
Sebastián Morales Marín.
Solange Muñoz Araya.
Jordan Torres Gallardo.
Internado : Medicina Interna
Coordinador : Dra. Judith Rocha
Fecha : 05.07.2018
Universidad Católica del Norte
Facultad de Medicina – Medicina
Servicio de Medicina Interna – Hospital San Juan de Dios de La Serena.

2. Ruta de navegación
• Resumen del caso
• Problemas del paciente
• Enfrentamiento diagnóstico
• Resultados de exámenes
• Posibilidades y discusión diagnóstica
• Plan de tratamiento

3. Resumen del caso
• Hombre de 48 años, sin antecedentes mórbidos.
• Hábitos:
– Alcohol (+) Cerveza, 2 latas al día.
– Tabaco (-)
– Drogas (-)
– Fármacos (+) AINES (Ibuprofeno y otros)
– Actividad física: Futbol, trote.

4. Resumen del caso
• Motivo de consulta: Deposiciones melénicas asociado a
vómitos con estrías sanguinolentas y compromiso del estado
general de 3 días de evolución.
*Examen Físico:
- Ingresa PA: 125/71 , FC: 110 x´, FR: 15 x´, Sat02: 98%,
T: 36,3.
- Palidez de mucosas.
- Tacto Rectal: + Melena

5. Problemas del paciente
Melena
Vómitos
sanguinolentos
CEG

6. Enfrentamientos diagnósticos
Glasgow-Blatchford
Rockall
Glasgow-Blatchford
Rockall
Glasgow-Blatchford
Rockall
1. Hemograma 2. Endoscopía Digestiva Alta 3. Perfil Hepático
4. Función Renal 5. Electrolitos Plasmáticos 6. Grupo sanguíneo y Rh 7. Pruebas de Coagulación

7. Resultados de Exámenes
Examen de laboratorio
Hematocrito/Hemoglobina 32 % 10,9 g/dL
Leucocitos/Plaquetas 5740 x mm3 153.000 x mm3
Creatinina/BUN/Urea 0,9/20/44
Na+/K+/Cl- 138/4,1/110
Pruebas de coagulación
TP/Prot/TTPK/INR 13/105/30/0,9
Perfil Hepático
BT/BD
GOT/GPT
FA/GGT
0,27/0,06
19/32
59/32

8. Resultados de Exámenes
Endoscopía Digestiva Alta
Impresión:
- Esofagitis Grado D
- Úlceras Esofágicas Forrest IIB-III
- Sospecha de Esófago de Barret
- Gastropatía inespecífica

9. Ruta de navegación
• Resumen del caso
• Problemas del paciente
• Enfrentamiento diagnóstico
• Resultados de exámenes
• Posibilidades y discusión diagnóstica
• Plan de tratamiento

10. HDA-Definición
• Sangrado o punto sangrante entre el esfínter esofágico
superior y el Ángulo de Treitz.
• Constituye el 75% de las hemorragias digestivas.

11. Etiología
Varicial
Esofágica
Gástrica
No Varicial
Esofágica
Unión E-G
Duodenal
Esofagítis
Úlcera esofágicas
Perforación esofágica
Fistula Aortoesofágica
Sd de Mallory Weiss
Gástrica
Úlcera Gástrica
Gastropatía erosiva
Neoplasia Malignas (Carcinoma, Linfoma)
Neoplasias Benignas (Polipos, Lipomas)
Lesiones de Cameron
Lesiones de Dieulafoy
Ectasia Vascular del Antro Gástrico
Úlcera Duodenal
1. Úlcera péptica 50%
2. Esofagitis 20-30%
3. Gastropatía-duodenopatía erosiva 10-20%
4. VE/VG – Gastropatía HTP 4-14%
5. Sd. Mallory Weiss 5%
6. Dielafoy 5% (arterial)
7. Neoplasia:
8. Malformaciones vasculares
9. 10% sin etiología

12. Historia clínica y Examen Físico
 Historia clínica
 Historia de hemorragia previa: 60% de los pacientes con HDA resangran por la
misma causa.
 OH / DHC: buscando riesgo de HTP como etiología del sangrado
 Fármacos: AINEs, AAS/antiplaquetarios, TACO, drogas que producen esofagitis.
Bismuto y fierro: producen deposiciones negras.
 Tabaco: asociado a UP y neoplasia
 Antecedentes mórbidos: coagulopatías, telangiectasia hemorrágica familiar, AAA
(riesgo de fístula aortoentérica) , H.Pylori
 Antecedentes familiar: cáncer gástrico
ANAMNESIS REMOTA

13.  Historia clínica ANAMNESIS PRÓXIMA
Síntomas orientación etiológica
• Dolor epigástrico, urente:
sugerente de UP
• Disfagia, ERGE, odinofagia:
esofagitis/úlceras esofágicas
• Vómitos, náuseas, tos: M-W
• Disfagia, baja de peso, saciedad
precoz, sd anémico: neoplasia
Manifestaciones
de
sangrado
Hematemesis
Melena
Anemia
Hematoquezia
Característicamente de HDB, pero hasta 10-15% son por
HDA e implica sangrado de alto volumen (>1000cc).

14.  EXAMEN FÍSICO
Estimación del
sangrado (oliguria, palidez,
c. conciencia, etc)
Búsqueda signos de
orientación etiológica
TACTO RECTAL
Clínica Volumen (ml) Volemia (%)
Taquicardia 0-750 15%
Hipotensión
Ortostática
750-1500 20-25%
Hipotensión
supino
1500-2000 30-40%
Obnubilación,
shock
>2000 >40%
 Estigmas de DHC
 Masas abdominales
 Signos de irritación peritoneal

15. Estudio de laboratorio, imágenes y otros exámenes
Laboratorio
•Hemograma
•Grupo y RH
•Pruebas hepáticas
• P. coagulación
•Función Renal
(BUN/CREA)
•Calcio
Imagen
•EDA (Todo paciente
que ingresa por HDA)
• Angiografía
• AngioTAC
• Cintigrafía glóbulos rojos

16. HDA
ABC
Historia clínica + Exámen físico
Laboratorio
Estratificar el riesgo
(Escala de Blatchford)
EDA
(diagnóstica 90-95%)
1°(-) : Repetir
Predecir necesidad de
hospitalización y EDA terapéutica

17. Manejo
Asegurar la
vía aérea si es
necesario
Manejo
Farmacológico
Reposición de
líquidos IV
Transfusión de
sangre si es
necesaria
Tratamiento
endoscópico
Practice guidelines. Management of the Adult Patient With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding. THE AMERICAN JOURNAL OF GASTROENTEROLOGY
ACG PRACTICE GUIDELINES . Management of Patients With Ulcer Bleeding
*Considerar Ingreso a UCI
HDA
VARICEAL

18. Manejo Farmacológico
1. Inhibidores de bomba de protones: Omeprazol.
Bolo inicial de 80mg y luego 40mg cada 6 horas hasta completar 48 horas.
Al tercer día paso a Omeprazol oral 20mg cada 12 horas hasta control con gastroenterólogo.
Recordar: Omeprazol es fotosensible.
3. Antibioterapia: Profilaxis primaria HDA variceal.
Disminuye infección bacteriana y mortalidad.
Ceftriaxona 1g/día por 7 días.
4. Prokinéticos: Eritromicina/metoclopramida.
Aumenta vaciamiento gástrico disminuyendo así la sangre al momento de EDA.
Disminuye la necesidad de segunda endoscopía y mejora visualización.
No modifica mortalidad, riesgo de resangrado ni hospitalización.
2. Terlipresina: Vasoactivo, iniciarlo previo EDA.
Uso HDA variceal, podría disminuir sangrado en causas no variceales. No se recomienda uso de rutina.

19. ¿Qué características presenta nuestro
paciente?

20. • Ant: Paciente joven. Consumo de AINES, OH. Autoinducción de vómitos
• HC: Cuadro de 3 días de Melena + CEG
• Ex físico: Taquicardia, palidez de mucosas, TR (+) melena.
• Lab: Anemia N-N
• EDA: ulceras lineales en tercio distal del esófago, fondo parcialmente cubierto de
fibrina, friable, que sangra en capa, por lo que se inyecta adrenalina, cesando
sangrado. Esofagitis Grado D, Ulceras esofágicas Forrest IIb-III, Sosp. esófago de
Barret.
Patología no variceal, Ulceras esofágicas- Esofagitis - gastropatía erosiva*
*Paciente derivado a Salud mental por eventual trastorno de la conducta alimentaria

21. Razonamiento Clínico:
Hemorragia Digestiva alta (HDA)
Internos : Nicolás Cantuarias Araya.
Sebastián Morales Marín.
Solange Muñoz Araya.
Jordan Torres Gallardo.
Internado : Medicina Interna
Coordinador : Dra. Judith Rocha
Fecha : 05.07.2018
Universidad Católica del Norte
Facultad de Medicina – Medicina
Servicio de Medicina Interna – Hospital San Juan de Dios de La Serena.