La Unión Europea ha acordado un paquete de sanciones contra Rusia por su invasión de Ucrania. Las sanciones incluyen restricciones a las importaciones de productos rusos clave como el acero y la madera, así como medidas contra bancos y funcionarios rusos. Los líderes de la UE esperan que las sanciones aumenten la presión económica sobre Rusia y la disuadan de continuar su agresión contra Ucrania.

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HEMORRAGIA
DIGESTIVA
Dr Carlos Sellhorn

2. INTRODUCCION
• Urgencia médico-quirúrgica.
• Mortalidad estable  10%
• Objetivos de manejo:
- Estabilización hemodinámica
- Origen
- Detener hemorragia
- Prevenir recurrencia

3. ANAMNESIS
• HEMATEMESIS
• MELENA
• HEMATOQUEZIA
• RECTORRAGIA
• SANGRAMIENTO OCULTO
• ANEMIA AGUDA
80 % HDA

4. Caso Clinico
• Masculino de 54 años con osteoartrosis
de rodilla. Usa piroxicam desde hace 1
mes.
• Acude refiriendo cuadro de debilidad y
evacuaciones negruzcas de 3 dias de
evolucion
• Que hacer.

5. • Laboratorios…
• Hb 5g/dl
• Tp tpt normales.
• Glucosa bun creat normales.
• Usg hpb normal.
• Que hacer….

6. ANAMNESIS
• Diagnostico y tratamiento simultáneos
• 90 % remisión espontánea
• Historia clinica  orientar etiología
• Factores de mal pronóstico:
• Edad > 65 años
• Part < 100 mmHg
• Comorbilidad
• Coagulopatía
• Cancer
• Medicamentos AINE;AAS,corticoides

7. ANAMNESIS
PROXIMA
• Motivo de consulta:
• Topografia: forma de presentación orienta ubicación.
1. Hematemesis  Angulo de Treitz
2. Melena  HDA o colon drcho
3. Hematoquezia  Colon o i.d
4. Rectorragia  rectosigmoides
• Cuando – Color – volumen – cuantas veces
• Tacto rectal / sonda nasogastrica
• Repercusión hemodinámica

8. ANAMNESIS PROXIMA
Clasificación de gravedad:
– compromiso hemodinámico
– Volumen y velocidad de sangrado
– Reserva funcional
– Reiteración
• Leve: 10% o 500 cc
• Moderada:20 % o 1000 cc
• Grave: >20% 1500 a 2000 cc
• Exanguinante:40 a 50 % de volemia.
Antecedente de hemorragia previa,anemia crónica.
Búsqueda de diagnostico etiológico

9. ETIOLOGIA
Diagnóstico %
Úlcera Péptica 35-50
Erosiones Gastrointestinales 10-20
Esofagitis 20-30
Várices 5-12
Mallory-Weiss 2-5
Enfermedades malignas TGI 2-5
Malformaciones vasculares 2-3
Fístula Aortoduodenal <1
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

10. ETIOLOGIA
ENF ULCEROSA O EROSIVA
• ENFERMEDAD PEPTICA
– Idiopatica
– Drogas : AAS; AINE
• INFECCIOSO
– Helicobacter Pylori
– CMV
VHZ
• STRESS
• SD ZOLLINGER ELLISON
ESOFAGITIS
• PEPTICA
• INFECCIOSA
– Candida
– Herpes
CMV
• INDUCIDA POR FARMACOS
– Alendronato
– AAS;AINE
SD DE HIPERTENSION PORTAL
• VARICES ESOFAGICAS
• VARICES GASTRICAS
• VARICES DUODENALES
• GASTROPATIA DE LA HTP
MALFORMACIONES VASCULARES
ANGIOMATOSIS IDIOPATICA
SD RENDU OSLER WEBER
SD DE DIEULAFOY
TELANGTECTASIA INDUCIDA POR RT
TRAUMA O POSTCIRUGIA
SD DE MALLORY WEISS
CUERPO EXTRAÑO
FISTULA AORTOENTERICA
TUMORES
BENIGNOS
LEIOMIOMA
LIPOMA
POLIPOS
MALIGNOS
ADENOCARCINOMA
LEIOMIOSARCOMA
LINFOMA
SARCOMA DE KAPOSI
CARCINOIDE
MELANOMA
METASTASIS
MISCELANEOS
HEMOBILIA

11. ORIGEN ETIOLOGICO HDA
• Sindrome ulceroso
– UD > UG : 20% asintomaticos
– 50 % ulcera péptica
– FR:
– Mecanismo de sangrado:
• Hipertensión portal
– Varices esofagicas, gástrica
– DHC
– Sospecha clinica + EF
– Mortalidad de hemorragia variceal: 30 - 50%
– Mecanismo:
– Alto riesgo recidiva
• Ingesta de farmacos
– Corticoides, aspirina , AINE
– Interrogatorio dirigido
– Mecanismo:

12. ORIGEN ETIOLOGICO HDA
Mallory Weiss
– Laceracion longitudinal
– Clinica: vomitos, hematemesis
– Antecedente de transgresión alimentaria u OH
– Gralmente sangrado menor
• Cancer gástrico:
– Dispepsia atípica, baja de peso, asco  ¿Ca?
– Clinica + frec: anemia ferropriva
– Mecanismo:
• Sintomas de RGE
• Trastornos de hemostasia
• Otros:
– fistula aorto enterica,Rendu-Osler,cirrosis,insuficiencia
renal,mesenquimopatia, radioterapia previa.

13. HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
• Origen bajo angulo de Treitz
• Orientar interrogatorio: edad y forma de presentación
• ¿mezclada con deposiciones?¿precede o posterior a
defecación?
• - 3 a 5% i.d: angiodisplasia, leiosarcoma, leiomioma
• Pujo, tenesmo, dolor o ardor anal  rectosigmoides

14. HEMORRAGIA DIGESTIVA
BAJA
• Adulto joven:
hemorroides, pólipos, diverticulo de Meckel, EEII
• Adulto mayor:
>60 años: diverticulos,neoplasias,polipo, angiodisplasia
>70 años: colitis isquémica.
• Otros:
– colitis idiopatica
– infecciosa
– Radioterapia
– Úlcera solitaria recto
– Por HTTP
– Uso de AINE ;AAS

15. Investigar:
• Uso de AINES, AAS
• Antecedentes de radioterapia
• Alteraciones transito intestinal
• Aparición de elementos patológicos
• Modificación en la forma de las heces
• Dolor abdominal:caracterización,ubicación
• Repercusión general

16. • Diverticulosis:
– Inicio brusco, indoloro, remisión espontánea
– 65 % sangrado indoloro
– Mecanismo:
• Angiodisplasia:
– Ectasia vascular mucosa y submucosa
– A cualquier nivel >Colon derecho.
– 90 % remisión espontánea
• Cancer:
– 30% presentación HDB.
– Presentación frecuente: hemorragia oculta
• Polipos:
– Zona rectosigmoidea

17. EXAMEN FISICO
• Evaluar repercusión hemodinámica
• Mecanismos compensatorios de
hipovolemia
• Signos de hipoperfusión de SNC
• Sitema cardiovascular
• Repercusión renal
• Estado general

18. PIEL Y MUCOSAS
• Signos de hipovolemia aguda
• Signos e insuficiencia hepática
• Lesiones cutaneas:eritema nodoso, pioderma
gangrenoso.
• Enfermedad de Rendu-Osler, sd de Gardner y
sd de Peutz—Jeghers
• Sarcoma de kaposi
• Adenopatias, ganglio de Troisser

19. ABDOMEN
Generalmente normal o signos de
hepatopatía crónica o tumores
– Inspección:
– Palpación:
– Percusión:
– Auscultación:
– Tacto rectal: imprescindible!

20. EXAMENES
COMPLEMENTARIOS
• Objetivo:
1. repercusión hemodinámica, anemia, ELP
2. Estado basal
3. Etiología
• Hemograma,uremia, creatininemia,ELP,
glicemia
• Otros: ECG,RxTx,pruebas
hepáticas,EFP
• Estudio preoperatorio

21. ESTUDIO
ETIOLOGICO:HDA
• ENDOSCOPIA
1. 90% sensibilidad en diagnostico etiologico
2. Lo mas precoz posible (12 hrs)
3. Diagnostica , terapéutica
4. Riesgo resangrado: ulcera > 2 cm
Forrest I – IIB > 50%
Ubicación (cara post BD)
1. Várices esofágicas: EDA precoz  descartar otra
etiologia

22. ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA

23. ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA

24. ESTUDIO
ETIOLOGICO:HDA
• RADIOLOGIA :
– No diagnostica
• ANGIOGRAFIA:
– hemorragia masiva
– fracaso de tto endoscopico  Diagnóstico y
terapéutico
– Requiere sangrado de 0.5 ml/min
• GAMAGRAFIA TC 99:
– localización.

25. ESTUDIO
ETIOLOGICO:HDB
ANOSCOPIA-
RECTOSIGMOIDOSCOPIA
COLONOSCOPIA:
– Examen de elección en sangrado activo
no masivo
– Diagnostica y terapéutica
– Requiere preparación previa
– 70% localiza lesión.

26. ESTUDIO
ETIOLOGICO:HDB
ANGIOGRAFIA SELECTIVA
– Hemorragia masiva
– Art mesenterica
– Diagnostica y terapéutica
GAMMAGRAFIA CON
RADIONUCLIDOS
– Hemorragia intermitente
– Localiza sangrado

27. ESTUDIO ETIOLOGICO:ENEMA BARITADO

28. ESTUDIO ETIOLOGICO:ANGIOGRAFIA

29. DIAGNÓSTICO HTDS NV
Clasificación de Forrest Endoscópica
• Determina posibilidad de resangrado
Grado Sangrado Resang.
Tipo Ia Sangrado Arterial 67-95%
Tipo Ib Sangrado Venoso 67-95%
Tipo IIa Vaso visible 25-55%
Tipo IIb Coágulo adherido 15-30%
Tipo IIc Úlcera de base oscura 4-7%
Tipo III Ningún sangrado 0%

30. Gamagrafía
• Sangrado intermitente
• Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min
Arteriografía
• Sangrados no determinados por EDS
• Posibilidad de embolizar la lesión
• Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min
DIAGNÓSTICO HTDS
NV

31. TRATAMIENTO HTDS NV
Resucitación
1. A-B-C
2. Accesos venosos asegurados
3. Cristaloides (SS 0.9%)
• Estabilizar PA y Gasto urinario
4. Transfusión
• Paciente en shock o sangrado activo
• Hb < 10 g/dL (antes < 7 g/dL)
5. Monitoria frecuente de SV
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

32. Indicaciones de manejo Endoscópico
1. Sangrado por várices esofágicas
2. Úlcera péptica con estigmas de sangrado reciente
• Sangrado activo rutilante
• Vaso visible no sangrante
• Coágulo no adherente
3. Alteraciones vasculares con sangrado activo
4. Sangrado activo por Mallory-Weiss
TRATAMIENTO HTDS NV
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

33. TRATAMIENTO HTDS NV
Manejo Endoscópico
• Manejo de elección
• Varias modalidades:
– Inyección medicamentosa directa (adrenalina)
• () 1:10.000 Tasa éxito de 90%
– Pegante de fibrina
– Aplicación directa de calor y elementos de grapado (vasos >
1mm) (Argón)
Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding.
RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98

34. Acute endoscopic intervention in non-variceal upper gastrointestinal bleeding.
RP Arasaradnam and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 2005;81;92-98

35. Uso de Medicamentos
• pH ácido no permite estabilización del
coágulo.
• Medicamentos VO no justificados
• IPP (Omeprazol) 80 mg en bolo + infusión
continua de 8 mg/hora x 72 horas.
– Disminuye la incidencia de resangrado en
pacientes ya manejados endoscópicamente.
TRATAMIENTO HTDS NV
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

36. Uso de Medicamentos (Cont.)
• Análogos de la Somatostatina
– Octreótide
– Más usados en sangrado variceal
– Disminuyen la perfusión esplácnica
– Suprimen la secreción gástrica ácida
• Agentes Antifribinolíticos
– Ácido Tranexámico
– Estabilidad del coágulo
– Desarrollo de TV ??
TRATAMIENTO HTDS NV
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

37. Manejo Quirúrgico
Justificado en:
• Sangrado masivo que no se detiene con el
manejo endoscópico
• Resangrado tras manejo endoscópico en
dos ocasiones
• Varias modalidades
TRATAMIENTO HTDS NV
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

38. PROFILAXIS
SECUNDARIA
• Uso del AINES menos tóxico si se necesita.
• Prescribir un IPP junto con el AINE
• Considerar un COX 2
• Erradicación de H. pylori
– Antibiótico por 10 a 14 días
– IPP cada 12 horas por 1 mes
Management of haematemesis and melaena. K Palmer. Postgrad. Med. J. 2004;80;399-404

39. CONCLUSIONES
• HDA-B : Episodio menor vs urgencia médico
quirúrgica
• Objetivo principal: estabilización
hemodinámica
• HD aguda: principal urgencia gastrointestinal
• Predominio HDA por UD, uso de AINES y
AAS
• EDA: fundamental en HDA; precoz
Definir etiologia variceal – no variceal
Rol diagnóstico y terapéutico

40. CONCLUSIONES
• HDB: presentación depende de
velocidad y volumen de pérdida
• Diagnostico etiológico dificil de lograr
• Hemorragia digestiva no resuelta o
recidivante requerirá manejo quirúrgico.