hemorragias digestiva

1. HDA
HDB
-HDA NO VARICOSA: 74-80%
-HDA POR HIPERTENSIÓN PORTAL
Ángulo de Treitz

2. HDA: MANEJO GENERAL
1.Evaluación gravedad. Confirmar HDA
Reanimación-estabilización
2.Anamnesis-Exploración, estratificación
del riesgo y pruebas complementarias
3. Transfusión, corrección coagulopatía
4. Tratamiento empírico pre-endoscópico
5. Endoscopia

3. 1º Evaluación de gravedad: Valoración estado hemodinámico
HDA LEVE MODERADA HDA GRAVE MASIVA
Clínica Asintomático Discreta palidez, Palidez, frialdad, inquietud, SHOCK
frialdad agitación oliguria Agitación
Estupor
Coma
Anuria
TAs Normal >100 mmHg < 100 mmHg <80 mmHg
FC Normal < 100 mmHg > 100 lpm >120 lpm
Estabilización-Reanimación
Vigilancia estrecha
Monitorización

4. CONFIRMAR QUE SE TRATA DE UNA HEMORRAGIA DIGESTIVA
Diagnóstico evidente si hematemesis cuantiosa o
melenas recientes y abundantes
Diagnóstico diferencial: presentación clínica
• Síncope, Sdme coronario agudo, disnea-----> Puede ser Hem. digestiva grave sin
exteriorizar sangrado
• Hematemesis sangre roja--- Descartar cirrosis hepática (varices esofágicas..)
• Deposiciones oscuras… pero nula repercusión hemodinámica
(PSEUDOMELENAS)
-Valorar alimentos: espinacas, calamares en su tinta, arroz negro…
-Tratº domiciliario con Hierro oral
• Vómitos oscuros… ojo…
Valorar posibilidad de origen retencionista, obstrucción intestinal.. Hacer Rx Abdomen
• Epistaxis abundante o hemoptisis… si se deglute sangre: ocasiona melenas, posos cafe
Importante buena anamnesis y exploración: TACTO RECTAL!!

5. HEMATEMESIS
-Sangre roja fresca
-Posos café
MELENAS: color negro, brillante, adherente. Permanencia de sangre>8 horas
Requiere pérdidas 50-100 ml. de sangre
Generalmente indica HDA (a veces intestino delgado
o colon derecho)
RECTORRAGIA: emisión sangre roja por ano de forma aislada o junto a heces
El origen suele ser tramos más distales de colon y recto
HEMATOQUECIA: sangre rojo-vinosa oscuro, aislada o mezclada con heces
Generalmente HDB (origen distal al ángulo Treitz)
A veces es indicativo de HDA (tránsito rápido): 2-11%

6. 1: no es melena (ve al oftalmólogo)
2-3: Marrón oscuro/verde oscuro
NO es melena
4: MELENA
5-6: Rojo oscuro
Hematoquecia
Puede ser HDA
(tránsito rápido)
o HDB
7: Rectorragia (no es melena)
LOS “MATICES” DE LA MELENA

7. Radiografía de paciente con obstrucción intestinal que acudió a Urgencias por
vómitos oscuros (“en posos de café”)
¡¡¡NO TODOS LOS VÓMITOS OSCUROS SON HEMORRAGIAS DIGESTIVAS!!!!

8. Anamnesis/exploración ETIOLOGÍA HDA
AP ulcus péptico, HDA previa, AINEs
Abuso alcohol, hepatopatía
Arañas vasculares, ascitis, encefalopatía
Vómitos repetidos que
preceden hematemesis
Disfagia, pérdida peso
ERGE crónico, pirosis..
AP Aneurisma Aorta intervenido
Enf renal crónica
CPRE reciente
Peritonitis/abdomen agudo
Úlcera péptica/ gastroduodenitis
Varices esofágicas /gastropatía de la HT portal
Sd. Mallory-Weiss
Estenosis, tumor..
Esofagitis péptica
Fístula aorto-entérica
Angiodisplasias/ malformac vasculares
Sangrado post-esfinterotomía
Úlcera perforada

9. Úlcera péptica
Sangrado “en jet” (Forrest IA) Gastritis erosiva
Esofagitis péptica Varices esofágicas Gastropatía de la hipertensión portal

10. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ANALÍTICA COMPLETA: HEMOGRAMA, BQ, COAGULACIÓN
• Hb y Hto en descenso
• Anemia: Si normo-normo (VCM normal): HD AGUDA
Si microcítica (VCM bajo): anemia crónica (puede estar reagudizada por HD)
• Act. Protrombina, INR (ojo pacientes anticoagulados: Sintrom, Apixaban, Rivaroxabán..)
• Plaquetas
• Cociente Urea/Creatitina > 100: HDA 90% casos
Si anemia crónica (microcítica): Hb y Hto bajos + VCM bajo
Cirróticos con HTP: Pancitopenia (habitual en cirrosis con HTP) y coagulopatía
Comparar analíticas previas
¡¡¡¡SOLICITAR PCR-SARS COV-2!!!!
A todo paciente que se prevea realización de endoscopia digestiva

11. DEBERÁ PASAR A S. OBSERVACIÓN
-monitorización continua: TA, ECG, Sat 02
• Inestabilidad hemodinámica
• Hematemesis evidenciada/hematoquecia
Si paciente estable, criterios de bajo riesgo…
podría permanecer bajo vigilancia en Sala de Cuidados (Sillones) hasta
resultado de pruebas analíticas
Utilizar en estos casos Escalas de Riesgo pre-endoscópico: Glasgow-Blatchford
¿DÓNDE DEBE ESTAR EL PACIENTE CON SOSPECHA DE HDA?

12. ESCALA GLASGOW-BLATCHFORD: estratificar riesgo pre-endoscópico
Útil en pacientes estables de bajo riesgo para valorar momento endoscopia/ alta hospitalaria
Bajo riesgo: 0-3 puntos
• Predice riesgo sangrado y mortalidad
•Se podría dar de alta a pacientes con
muy bajo riesgo (0 puntos) sin necesidad
de endoscopia
• Baja especificidad
A.J. Stanley. British Medical Journal 2017

13. HDA grave-moderada
Reanimación en S. Observación
En primordial estabilización antes de la endoscopia para evitar complicaciones
 2 vías periféricas gruesas (16-18 g)
 Reserva de 2 Concentrados de Htíes
 Analítica completa (Hem, BQ, coagulación), ECG,
 Rx torax y abdomen (tras estabilización)
 Si sangrado activo/HDA grave:
-Reposición de volemia intensiva con cristaloides: SUERO
Salino Isotónico / Ringer Lactato
-Si no responde: Sueroterapia a mayor ritmo
- Oxigenoterapia, sonda vesical, Intubación… UCI
OBJETIVO:
TAs >100 mmHg, PVC: 0-5 mmHg, Diuresis >30 ml/H

14. Criterios transfusión:
Si hemorragia digestiva masiva y shock, el Hto. no refleja el grado de
pérdida hemática:
Administrar concentrados de Htíes y cristaloides conjuntamente
Paciente estable, sin patología cardiovascular ni hemorragia activa:
• Si Hb <7 g/dl: Transfusión hasta Hb 7-9 g/dl
• En pacientes jóvenes sin patología, estables y sin sangrado activo,
se puede mantener Hb < 7 g/dl si es bien tolerada (plantear Hierro IV)
Paciente con patología cardiovascular y/o hemorragia activa:
• Transfundir para mantener Hb: 9-10 g/dl
Pacientes cirróticos con HTP: mantener Hb 7-8 g/dl (nunca >10 g/dl)
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POST-HEMORRAGIA

15. *Concentrados de Htíes (CH):
1 CH aumenta 1 punto Hb ó 3.5 ptos. Hto.
Si politransfusión: 1 Unidad de Plasma Fresco congelado
por cada 4 CH
TRATAMIENTO DE LA ANEMIA POST-HEMORRAGIA
TRATº TROMBOPENIA:
Si plaquetas <50000 y sangrado Activo: Tranfusión de Plaquetas
TRATº COAGULOPATÍA:
Si INR > 1.5-2 y sangrado activo: Adm. Complejo Protrombina
(se podrá realizar EDA cuando INR <2.5)

16. Tratº farmacológico pre-endoscópico
IBP (Omeprazol, Pantoprazol, Esomeprazol…)
• Reduce tasas de resangrado, necesidad de cirugía y de nuevas endoscopias
así como la estancia media hospitalaria
• Estabiliza el coágulo y mejora los resultados clínicos
• Disminuye la mortalidad
Si signos de sangrado activo (hematemesis, inestabilidad hemodinámica)
1º BOLO Omeprazol 80 mg (2 amp IV)
Luego: Omeprazol 40 IV (1 amp) a las 12 h
Si no sangrado activo (melenas, estable): omeprazol 40 Iv /12 h
Si sospecha de HDA por HTP (VARICES ESOFÁGICAS…):
• SOMATOSTATINA: (ampollas 3 mg)
BOLO INICIAL 250 µg: 1 amp de 3 mg. diluída en 12 cc. de S. Fisiológico, 1 bolo= 1 cc.
+
PERFUSIÓN: 500 µg/hora: 2 amp. (6 mg) en 500 cc de S. Fisiológico
a 42 ml/h (cada 12 horas)
Cirróticos
Alcoholismo…

17. Tratº farmacológico pre-endoscópico
ERITROMICINA
3-4 mg/ Kg (250 mg) 30-120 minutos antes de la endoscopia digestiva
-Mejora la visualización durante la endoscopia
-Evita la necesidad de un “second-look”
-Reduce necesidades transfusionales
-Disminuye estancia hospitalaria
-Puede ser prudente hacer ECG previo por la influencia de Eritromicina en el QT

18. AVISAR A:
ENDOSCOPISTA:
Tras resultados de analítica, transfusión o corrección de
coagulopatía si precisa.. Estabilización en S. Observación
UCI:
Si sangrado activo y persistente e inestabilidad hemodinámica en S. Observación
CIRUGÍA / RADIOLOGÍA INTERVENCIONISTA:
Si no se consigue controlar el sangrado durante la endoscopia
Si alto riesgo de resangrado o complicaciones durante la endoscopia
Si sospecha de fístula aorto-entérica

19. ENDOSCOPIA
DIGESTIVA ALTA
-La mayoría de pacientes con HDA:
EDA precoz (en primeras 24 h)
-Si inestabilidad hemodinámica persistente, vomitos hemáticos en
el hospital, pacientes cirróticos:
EDA urgente (entre 6-12 h)
Estudio randomizado: 516 pacientes con alto riesgo de muerte o resangrado (Blatchford >12)
No diferencias entre EDA precoz (<24 h) o urgente (<12 h),
incluso peores resultados en grupo de EDA urgente:
**Mortalidad a 30 días:
6.6% en grupo de EDA precoz vs. 8.9% en el grupo de EDA urgente
**Resangrado en 30 días:
7.8% en EDA precoz vs 10.9% en EDA urgente
(excluídos pacientes con inestabilidad hemodinámica)
Lau JYW et al. Timing of Endoscopy for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.
N Engl J Med 2020

20. HDA NO VARICOSA:
CLASIFICACIÓN FORREST
IA: sangrado arterial activo
Riesgo resangrado: 100%
IB: sangrado babeante
Riesgo resangrado: 55%
IIA: vaso visible
Riesgo resangrado: 43%
IIB. Coágulo fresco adherido
Riesgo resangrado: 22%
IIC: Hematina
Riesgo resangrado; 7%
III: base limpia
Riesgo resangrado: 3%
*Ulceras Forrest IA, IB, IIA y IIB será necesario tratamiento endoscópico hemostático
(inyecciones adrenalina, hemoclips, spray hemostático…)
*Úlceras Forrest IIC y III: no tratamiento endoscópico. Alta precoz con IBP oral

21. Ejemplo de paciente con HDA
En EDA: gran úlcera fibrinada
con coágulo fresco (Forrest IIB)
Precisa tratamiento endoscópico:
Inyección de adrenalina y
colocación de hemoclips, además
aplicación final spray hemostático.
Finalmente, dada persistencia de
hemorragia se realiza embolización
angiográfica de vaso sangrante por parte
de Radiología intervencionista

22. HDA varicosa por HTP
EDA urgente (6-12 horas)
La asociación de tratº farmacológico (Somatostatina )y endoscópico,
mejora el control del sangrado y reduce la mortalidad
ligadura endoscópica de varices esofágicas
Si paciente inestable/ sangrado activo (hematemesis en el hospital…) la EDA se
realizará en UCI, intubación orotraqueal..

23. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• Origen colónico: 75%
• RECTORRAGIA O HEMATOQUECIA
A veces Melena si origen colon proximal (ciego, colon derecho)
o Int. delgado
• Curso más benigno que HDA
• Autolimitada en 80% casos
• Mortalidad global: 4% (ancianos, comorbilidades..)
CRITERIOS DE GRAVEDAD:
• TAs <100 mmHg
• FC >100 lpm
• Hb <10 g/dl
• Necesidad transfusión
• Comorbilidades y uso de ACO
A SALA DE OBSERVACIÓN:
-Monitorización constantes
-Vía periférica: Cristaloides
-Valorar transfusión
-Corrección coagulopatías
-Control analítico

24. HDB: Etiología
• Hemorragia diverticular:
Causa más frecuente HDB
Localización más frec. colon izquierdo, pero de colon derecho más riesgo sangrado
Present. Clínica: Rectorragia o hematoquecia indolora
Resolución espontánea: 80% casos
• Angiodisplasias:
Malformaciones vasculares de vasos submucosos del tracto gastro-intestinal
Mayor prevalencia: ancianos, IRC, estenosis aórtica
Localización más frec: colon derecho,
Presentación clínica:
--Anemia crónica reagudizada
--HDB bajo débito

25. HDB: Etiología
• Colitis isquémica:
HDB + Dolor abdominal cólico
(por isquemia transitoria mucosa de colon debido a hipoperfusión o
vasoespasmo de art. Mesentéricas)
Dx: *TAC abdominal.
*Confirmación con colonoscopia (y biopsias) a partir de 48 horas
Tratº
*Conservador (en leve-moderadas) –la mayoría-
reposición hidroelectrolítica + ATB amplio espectro
* Cirugía: si Hemorragia masiva, peritonismo, megacolon…

26. HDB: Etiología
• Cancer colo-rectal/pólipos colon
En colon proximal: anemia ferropénica/ melenas
En colon distal: rectorragia/hematoquecia
Generalmante HDB de escasa cuantía
Ojo: HDB post-polipectomía (AP reciente colonoscopia): IC Digestivo

27. HDB: Etiología
• Hemorroides
Origen: hemorroides internas o externas
Sangrado indoloro, escaso, sangre fresca tras deposción o “al limpiarse”
• Fisura anal
Desgarro mucoso distal a la línea dentada
Rectorragia fresca + dolor intenso durante deposición
Tacto rectal muy doloroso, hipertonía esfínter anal

28. HDB: Etiología
• Proctitis Actínica:
RT pélvica meses o años atrás (Ca próstata, endometrio..)
Afectación arteriolas submucosas, con isquemia 2ª en recto
Rectorragia + sdme. Rectal (tenesmo, urgencia defecatoria)
Habitualmente leve
Si grave y/o recurrente, tratº endoscópico programado (argón)

29. MANEJO CLÍNICO DE HDB EN URGENCIAS
HDB AGUDA: siempre valorar estado hemodinámico!
*Leve:
Analítica normal (no anemia..),
Autolimitada (confirmado tras observación en área de Urgencias)
Alta: volver a Urgencias si nuevo episodio
Cita a Digestivo por su médico de A. Primaria
*Moderada:
Anemia moderada, sin inestabilidad hemodinámica
A Observación: monitorización constantes, valorar tratº Hierro IV,
corrección de coagulopatía.. Control evolutivo/analítico
IC a Digestivo para valoración ingreso o alta/estudio ambulatorio
*Grave:
Anemia severa, inestabilidad hemodinámica
Observación, UCI… medidas reanimación (igual que HDA)

30. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
Crónica /Intermitente Aguda Persistente
Estudio ambulatorio
Colonoscopia programada
Estabilización hemodinámica
Transfusión hemoderivados
Corrección coagulopatías
Descartar HDA (Gastroscopia..)
Hemodinámicamente estable Hemodinámicamente inestable
-IC Digestivo para ingreso
-Colonoscopia diagnóstica (> 24-48 h)
-Hemorragia autolimitada
(la mayoría: >80%)
-Tratº endoscópico si persiste
Persistente
Cirugía
Angio-TAC
-Arteriografia terapeútica
si sangrado activo
-Colonoscopia
Persistente

31. MUCHAS GRACIAS