Hemorragias de la segunda mitad del embarazo ginecología

1. Hemorragias
Hemorragias
Del embarazo
De la 2da mitad
De la 2da mitad
Luz Marlen Ortiz López

2. Causas de hemorragia
22 a 28 SDG
Desprendimiento de la placenta (32%)
Placenta previa (21%)
Sangrado cervical (6.6%)

3. Separación de la placenta, de su lugar de implantación,
antes del parto “abruptio placentae”
Hemorragia en la decidua basal (ruptura de uan
arteria espiral decidual)
1.
Decidua se divide, dejando una capa delgada
adherida al miometrio
2.
Hematoma (retroplacentario en expansión)
decidual, se expande
3.
Causa separación y compresión de la placenta
4.
Desprendimiento de placenta
Sangrado entre membranas, el útero, y finalmente el cuello uterino para causar una
hemorragia externa.

4. Secuelas
Abrupciones severas
1) Secuelas maternas: coagulación intravascular
diseminada, choque, transfusión, histerectomía,
insuficiencia renal o muerte
2) Complicaciones fetales: estado fetal no
tranquilizador, la restricción del crecimiento o la
muerte
3) Neonatales: muerte, parto prematuro o
restricción del crecimiento
Desprendimiento total:
hemorragia oculta
Desprendimiento
parcial

5. Trauma externo:
accidentes automovilísticos
asalto agravado
fracturas
Aneuploidía del suero
materno elevado y
desprendimiento posterior
Sangrado del primer y
segundo trimestre
Oligohidramnio
Desprendimiento crónico
Desprendimiento traumático
Frecuencia
Aumenta en el 3er trimestre

6. Factores predisponentes
Factores demográficos
Avance de la edad materna, raza, gran paridad,
asociación familiar.
Hipertensión asociada al embarazo
Hipertensión gestacional, preeclampsia,
hipertensión crónica.
Rotura prematura de membranas
Semana 20 a 36 de gestación
Inflamación y la infección como causa
Parto prematuro
Descompresión uterina abrupta en ruptura de la
membrana
Abrupción previa
Fumar cigarrillos
Abuso de cocaína
Leiomiomas uterinos
Arteria umbilical única aislada

7. Dolor abdominal repentino
Sangrado vaginal
Sensibilidad uterina
Dolor de espalda
Estado fetal no tranquilizador
Contracciones frecuentes
Hipertonía persistente
Hallazgos clínicos

8. Ecografía (uso limitado) ya que la placenta y los
coágulos fresco pueden tener características de
imagen similares.
Resonancia magnética (altamente sensible)
Niveles séricos elevados de dímero D (grado de
coagulación intravascular)
Niveles séricos de alfa-fetoproteína >280 vg/L
tienen un valor predictivo positivo
Sangrado uterino doloroso
Diagnóstico
Ecografía transabdominal

9. Diagnóstico
Resonancia magnética

10. Pruebas bioquímicas
Alfa-fetoproteína
>280 ug/L
97% predictivo
Dimero-D
>100ug/dl
Sugestivo para coagulación intravascular diseminada
Trombomodulina (difícil de realizar).

11. Complicaciones
Útero de Couvelaire
Causa: hemorragia retroplacentaria.
Extravasación de sangre a miometrio y
debajo de la serosa.
El útero se vuelve rígido y no se puede
contraer.
Diagnóstico:
Laparotomía
Biopsia
Tratamiento:
Histerectomía
Choque hipovolémico
El desprendimiento de la placenta es una
de varias entidades obstétricas notables
que pueden complicarse con una
hemorragia masiva y a veces torrencial.

12. Coagulopatía de consumo
Secundario a una causa sistémica.
Proceso patológico como resultado de la activación y estimulación excesiva del sistema de
coagulación.
Se generan cantidades masivas de trombina y plasmina.
Más probable con un desprendimiento oculto.
Tratamiento:
Administración de hemoderivados:
Transfusión de plaquetas (en pacientes con plaquetas ‹50,000/ul)
Concentrado de fibrinógeno y plasma fresco.
La evidencia clínica no apoya el uso de heparina
Complicaciones

13. Muerte fetal
Alrededor del 30%, en los casos graves de DPPNI que cursan con la muerte del feto.
Insuficiencia Renal Aguda
En las formas graves puede desarrollarse una insuficiencia renal aguda.
Complicaciones

14. Manejo depende de:
Gravedad del desprendimiento.
La edad gestacional.
Estado del feto y de la madre.
Manejo
Se recomienda la finalización del embarazo a cualquier edad gestacional en pacientes
con un desprendimiento grave. (Shock, CID).
La hemorragia que no cede con tocolíticos, la inestabilidad hemodinámica son
criterios de finalización inmediata del embarazo.

15. Feto vivo en edad viable y el parto
vaginal no es inminente.
Manejo
Feto muerto o suficientemente
maduro para vivir fuera del útero y
la madre esté estable.
Cesárea de emergencia
Parto vaginal
Reanimación con sangre y soluciones cristaloides.

16. Suele ser mejor para el Feto comprometido
En el momento en que exista compromiso materno o la FCF comience
a ser desalentadora (bradicardia, pérdida de variabilidad o
desaceleraciones tardías persistentes); está indicada la realización de
una cesárea inmediata.
Coagulopatía de consumo impone riesgo para la cesárea
PARTO POR
CESÁREA

17. Se refiere si el feto muerto
Después del parto se usan uterotónicos para estimular contracciones
(hemostasia).
No es recomendable cuando existe una hemorragia enérgica.
PARTO VAGINAL

18. Feto ‹34 semanas con la madre estable.
Si es posible retrasar el parto puede beneficiar al feto.
Se recomienda la maduración fetal. 24-34 sem
Puede utilizarse la tocolisis.
Monitoreo continuo de la frecuencia fetal no garantiza buenos
resultados.
MANEJO EN UN FETO
PREMATURO

19. Placenta va antes que el feto hacia el canal de parto. Se implanta en algún lugar del
segmento uterino inferior, ya sea sobre o muy cerca del orificio cervical interno.
Placenta previa
Placenta va antes que el
feto hacia el canal de parto.
Migración placentaria

20. Placenta previa

21. 3
Factores de riesgo
Edad avanzada
Multiparidad
Cesárea previa
PP anterior
Endometritis, atrofia
endocmetrial, cicatrices
uterinas, Ca endometrial
Abortos a repeticion
Trastornos hormonales

22. Presentación clínica
Hemorragia
inicio 24---28 semanas
Indolora
Inicio brusco, sin pódromos
Sangre expedida es roja,
liquida, rutilante
Sangrado inicial por lo general
escaso, cede espontaneamente
y recurrente

23. Utero blanco, relajado y no
distendido
Contracciones palpables
Presentacion pelvica
No realizar tacto vaginal
Cuadro clínico

24. Diagnostico
Sospecha clínica
Identificacion de tejido placentario proximo o cubriendo el OCi en el ultrasonido

25. Diagnostico

27. Hallazgo de PP parcial o marginal
antes de la semana 24 debe
interpretarse con precaucion
Seguimiento ecografico hasta el
tercer trimestre
Solo 20% de PP totales en la
primera mitad llegan a termino
como tales
10% llega a termino sion presentar
sangrado

28. Diagnostico diferrencial

29. Tratamiento PP
Manejo expectante
Gestante <37 semanas
Hemorragia que cede con reposo
Gestante sin trabajo de parto
Ausencia de complicaciones maternas y
sufrimiento fetal
Reposo absoluto
Control de hemorragia
Monitorización de FC y LCF
Análisis de rutina

32. Indicaciones
PP parcial o total (o marginal en cara
posterior)
Hemorragia intensa
Mal estado materno
Signos de sufrimiento fetal
Distocias asociadas
Cesárea

33. PP marginal o lateral
Minima o nula hemorragia
Buen estado materno y fetal
Trabajo de parto
Parto vaginal