Hemorragias segunda midad de Gestacion

1. GIANMARCO GUZMAN CASTILLO

2.  Localización anómala de la placenta ubicada
en el segmento uterino inferior del útero
cubriendo el OCI ya sea total o parcialmente.

4. a) Placenta Previa Total o central (IV)
30%
b) Placenta Previa Parcial (III)26%
c) Placenta Previa Marginal (II)
12%
d) Placenta previa lateral o
Implantanción baja (I)
23%

5.  1/200 partos
 Causa 15-20% de hemorragias de la 2° mitad
del embarazo.
 Aumenta mortalidad 3 veces mas,
malformaciones congénitas
 Causa frecuente de transfusión durante la
gestación, parto y puerperio
 2° causa más frecuente de histerectomía
obstétrica
 Se relaciona con acretismo placentario 5%.
 Recidiva: 4 - 8%

6. Factores Asociados
Factores maternos Factores ovulares Factores fetales
•Madre<19 y > de 35 años
• Grandes multíparas.
• Infecciones Endometriales
• Cesárea previa
• Patologias Uterinas :
Endometritis, Atrofia
endometrial, cicatrices
uterinas, Ca endometrial,
miomas.
• Abortos a repetición
•Tabaquismo
• Deficiente vascularización de
decidua
• Embarazo gemelar
•Antecedente placenta previa
• Distocia presentación

7. ALTERACIÓN DE ZONAS SUPERIORES DEL
ENDOMETRIO
DEFICIENTE VASCULARIZACIÓN DE DECIDUA
DISMINUYE APORTE DE NUTRIENTES
PLACENTA BUSCA EN SEGMENTO
INFERIOR DEL ÚTERO MEJORES
CONDICIONES DE IMPLANTACIÓN

8.  Formación Seg. Uterino Inferior + Dilatación
del OCI
= Desgarro vasculares interuteroplacentarias.
 +Incapacidad fibras miometrales del SUI para
contraerse y constreñir vasos
desgarrados.*seguira sangrando
HEMORRAGIA

9. PLACENTA
Bordes Irregulares
Más grande y delgada
• Cotiledones aberrantes son más frecuentes
• Las membranas friables y rugosas.
• Cordón umbilical suele ser excéntrico

11. HEMORRAGIA
INDOLORA
•24-28 semanas (25%) - 34-40 ss
(50%)
•Aparece en forma brusca (sueño,
reposo)
•Sangre expelida es roja, líquida,
rutilante.
•1er episodio volumen escaso y cede
espontáneamente.
•Intermitente. > cuantía.
DURANTE EL PARTO: SE HACE TAN INTENSA QUE PUEDE
COMPROMETER VIDA MATERNA Y FETAL

12. Cuadro clínico
Examen vaginal
Exámenes
auxiliares
TV contraindicado
“ALMOHADILLAMIENTO”
EXAMEN CON
ESPÉCULO

13.  Exámenes auxiliares :
a) Ecografía Transabdominal :
- Método de Elección
- 90-97% exactitud
- Vejiga vacía (F+)
b) Ecografía Transvaginal
- Técnica segura y superior
para observar OCI.

14. Causas No Uterinas Causas Uterinas
• Erosión cervical
• Exocervicitis
hemorrágica
• Laceración vaginal
• Rotura de várices
hemorrágicas
• Hematuria
• DPP
• Ruptura uterina
• Torsión del útero
• Rotura de vasos previos
• Rotura del seno
marginal
• Neoplasia uterina

15.  Hospitalización (no TV salvo que el sangrado sea mayor
de 300ml)
 Reposo absoluto
 Magnitud del sangrado y disponibilidad sangre
 Control diuresis horaria
 Hb, Hct, Grupo y RH, TC, plaq, fibrinogeno
 Test weinner- red (5ml sangre y espera 30’, no coagula es
fibrinogeno <100mg/dl)
 MFV (maternas y fetales)
 Evaluar viabilidad fetal
 Tipo de PP
 No oxitocicos ni enemas
 Evitar infección.
 Tratamiento electivo > : Cesárea

16.  Hemorragia masiva : Cesárea Inmediata
 Hemorragia ligera , cede con el reposo y EG<36
semanas : Conducta expectante. Madurez
pulmonar fetal
 Gestación > 37 semanas: CESÁREA
• PP + acretismo placentario : Histerectomía total

17.  Shock hipovolemico
 Atonía uterina
 Acretismo placentario
 Riesgo de infección
 Tromboembolismo
 Distocias
 Prolapso cordón
 Prematurez
 Hemorragia fetal
 Sufrimiento fetal
 Trauma obstétrico

18. GIANMARCO GUZMAN CASTILLO

19.  Desprendimiento parcial o total que sufre la placenta
implantada, ocurre después de las 22 sem y antes del tercer
periodo del parto

20. ▪ Aproximadamente de 1 por cada 150 partos. (Reconocidos post parto)
▪ Aproximadamente 1 en 500 partos (Gravedad)
 MUERTE FETAL
▪ En 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de ingresar al
hospital
▪ 119 POR mil partos.
 MUERTE MATERNA
 7 %
 Secuelas:
 20% : Parálisis cerebral

21.  ETIOLOGÍA:
 Con frecuencia, es difícil determinar las causas exactas del
desprendimiento prematuro de la placenta, entre ellas se asocian:
▪ La preeclampsia.
▪ Los traumatismos.
▪ La evacuación brusca en el hidramnios.
▪ Cordón umbilical corto
▪ Aumento de la presión venosa.

22.  FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS:
 Enfermedad hipertensiva del embarazo
(HTA crónica 50% de los casos con muerte fetal)
 Diabetes.
 Embarazo gemelar.
 polihidramnios
 Multiparidad.
 Edad avanzada de la madre.
 Déficit nutricional (ac folico Vit A, C)
 Enfermedad inmunológica y Geneticas
▪ Mutacion del factor V de Leiden
 Tabaquismo.
 Consumo de cocaína.
 Descompresión brusca uterina
 Ruptura de membranas en embarazo preterm: 6%.
 Traumatismos externos.
 Miomas útero retro placentarios.

23. Entre la placenta y la decidua Derrama la sangre
extravasada
HEMATOMA
Gana Expansión
Diseca
Compresión
Destrucción
Rotura espontanea
de la Art. Espirales

24. ↑TONO
↑ PRESIÓN INTRAMIOMETRIAL
COMPRIMIENDO LAS VENAS
DIFICULTAD DE LA SANGRE
PARA SALIR
↑ PRESION SANGUINEA EN LOS
CAPILARES EN LAS VENAS Y LAGOS
SANGUÍNEOS
ROTURA,
HEMATOMA DPP

25. CLASIFICACIÓN
• DPP con hemorragia oculta
• DPP con hemorragia
externa
Según su
sangrado
• DPP Leve
• DPP Moderado
• DPP Severa
Según su
gravedad

26.  Hemorragia oculta (20%)
 Desprendimeinto es centro de la placenta
 Hematoma retroplacentario
 Desprendimiento completo
 Muerte fetal más probable
 Útero de couvelaire (infiltración
de sangre a las cel miometriales, tener
una consistencia hipertonía
y leñosa, producir atonía uterina)

27.  Hemorragia externa (80%)
 desprendimiento es en el borde de la
placenta
 Sangre drena cérvix
 Probable desprendimiento Incompleto
 < número de complicaciones
 Puede estar con membranas intactas

28.  Gravedad
PARAMETROS
LEVE
GRADO I
MODERADO
GRADO II
SEVERO
GRADO III
Sangrado (ml) leve o ausente
< 100 ml
leve – moderado
100 – 500 ml
severo > 500 ml
puede ser
retenido
Sensibilidad
uterina
Normal Aumentada tetania
moderada
Muy aumentada
marcada tetania
Contractibilida
d uterina
Normal hiperactividad Hipertonía
FCF Normales + o - disminuidos o
ausentes
Shock materno No ++ severo
Test de
Weinner
Coágulo Lisis de coágulo
después de 1 h
Fibrinógeno 150-
200 mg/dl
Lisis de coágulo
a los 30 min
Fibrinógeno <150
mg/dl
Manejo
Observación Corregir anemia
Oxigenación
Puede inducirse
parto
Tratar shock
Cesárea
histerectomía

29. CUADRO
CLÍNICO

30. Sangrado vaginal Dolor abdominal Dinámica uterina
Signos generales
maternos
Compromiso fetal
Escaso
Oscuro,
Serohematico
Súbito. Constante.
Reacción defensa
muscular.
Hipersensibilidad
uterina
Hipertonía uterina.
Útero: Contracturado
Duro Hipersensible
Doloroso
Shock
CID Preeclampsia
(moderado –
severo)
IRA
Desaceleración
Bradicardia
(moderado)
LCF ausentes
(severo)

31.  Hemorragia interna
 INICIO: brusco + dolor agudo de intensidad creciente y constante
 ÚTERO: crece por acumulo de sangre, ↑ intensidad y frecuencia de
contracciones, ↑ tono, no relajación, doloroso – reacción de defensa
▪ Cuadro de fondo de la gestante es: ANEMIA, SHOCK, CID o preeclampsia
▪ Compromiso fetal moderado: desaceleración y bradicardia
▪ Compromiso fetal severo: LCF ausentes, muerte fetal
 Hemorragia externa
 Observar caracteristicas de sangrado ya que la cantidad de sangre que
sale al exterior no es fiel reflejo de la pérdida hemática total

32.  Exámenes auxiliares
 Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Tiempo de protrombina, tiempo parcial de
tromboplastina, Fibrinogeno, Plaquetas,
 Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación y tiempo de sangría,
 Fibrinógeno < 150 mg/dl: presencia de coagulopatía de consumo.
 Ecografía:
 Valor diagnóstico relativo, confirmar viabilidad fetal.
 La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico de DPP.
 Signos Cardiotocográficos:
 Anomalías de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento, muerte fetal, bradicardias.
 Taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia
de FCF).
 Anomalías de la actividad uterina: Hiperdinámias (hipertonía y/o polisistolia).

33.  Placenta Previa.
 Amenaza de parto pretermito.
 Rotura uterina.

35. MANEJO

36.  Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30cc.
Por hora).
 Hospitalizar de inmediato ante la sospecha o confirmación de DPP y catalogar
como embarazo de alto riesgo y alerta médica.
 Instalar vía endovenosa con aguja Nº º18.
 Conducta expectante, ante la sospecha de compromiso fetal y/o materna, realizar
cesárea de emergencia
 Solicitar ecografía en 5º piso para confirmar viabilidad fetal, si las condiciones lo
permiten.
 Realizar exámenes hematológicos de urgencia (Hemoglobina, grupo sanguíneo,
tiempo de coagulación, plaquetas, Retracción de coágulo)
 Monitoreo clínico y hematológico para diagnosticar alteración de factores de
coagulación y estado general
 Registrar la PA y pulso cada 15 minutos.
 Monitorización de latido cardiaco fetal estricto.
 Hecho el diagnóstico terminar el embarazo compensando
hemodinámicamente a la paciente en forma simultánea.
Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares,
ytransfusión si se presenta Shock hipovolémico.

37.  Parto Vaginal – condiciones:
 Feto vivo en cefálico.
 Compatibilidad feto pélvica.
 Cervix con dilatación > 8 cm. y altura de presentación mayor a +1.
 Contracciones uterinas no tetánicas.
 Sangrado vaginal leve a moderado.
 Buen estado general materno.
 No alteraciones de coagulación.
 Se realizará amniotomía dirigida para acelerar el parto.
 La posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar siempre
prevista.
 El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la terminación
inmediata del parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es
inminente.
Feto muerto: Debe resolverse por vía vaginal salvo en los casos en los que está indicada la cesárea
por causa materna.

38.  Cesárea: realizarla en los siguientes casos:
 Sufrimiento fetal.
 No trabajo de parto.
 Gestante con descompensación hemodinámica.
 Dilatación menor de 7 cm.
 Si la paciente se agrava.
 Si fracasa la inducción del parto o si el parto se prolonga o cuando se sospecha
de apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino
también decidir si este podrá conservarse o no.
 Desprendimiento progresivo y grave.
 Útero en expansión.
 Útero Refractario.