Heridas y profilaxis en cirugia generall

Clasificación de heridas y
principios de la profilaxis.
Dr. Christian Ignacio Cruz Romero
Residente 3º año, Cirugía General
Abril 2017

O b j e t i v o s
1. Definición de herida quirúrgica
2. Infección de sitio quirúrgico y manejo
3. Prevención de la infección de sitio quirúrgico y
recomendaciones actuales
4. Profilaxis antimicrobiana
H e r i d a s y p r o f i l a x i s

D e f i n i c i ó n
WHO. Global guidelines for the prevention of surgical site infection. WHO library cataloguin in publication data. 2016
Garner, et al. Surgical site infection, an Update. Infect Dis Clin N Am. Elsevier (2016)
Infección de sitio quirúrgico:
- Infección que ocurre < 30 días
- Puede involucrar piel, tejido
celular subcutáneo, fascia,
músculo u órgano
Herida
- Pérdida de la continuidad de la
piel y/o mucosa ocasionada por
un agente químico o físico.

Epidemiología
• Incidencia 2-5 % (USA)
• 14 – 16 % de las infecciones nosocomiales.
• ISQ  38 % de las infecciones nosocomiales en pacientes quirúrgicos.
• ISQ  Incrementa la mortalidad (RR 2-11).
• Incrementa 7.5 días la estancia intrahospitalaria.
AMCG. 1er Consenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio quirúrgico. 2008

Infección de sitio quirúrgico
Paciente
Herida
Agente
infeccioso

Clasificación de Heridas Quirúrgicas
AMCG. 1er Consenso Mexicano en Prevención de Infecciones de Sitio quirúrgico. 2008
Haley, et al. Identifying patients at high risk of surgical wound infection. Amer Journ Of Epidem. Vol 121, No2. 1985

Clasificación de Infección de Sitio Quirúrgico

Factores de Riesgo
PACIENTE
Young, et al. Surgical Site Infections. Surg Clin N Am. 94 (2014)

EXTRINSECOS
Young, et al. Surgical Site Infections. Surg Clin N Am. 94 (2014)

Patógenos aislados en ISQ

Recomendaciones Pre-operatorias
1. Agentes inmunosupresores
- No suspender agentes inmunosupresores (R: C, NE: Muy baja)
2. Mejorar el soporte nutricional
- Administrar nutrición Enteral/Parenteral en pacientes con bajo
peso (R: C, NE: Muy baja).
- RCT: OR 0.53 (IC 95 %, 0.30-0.91) (Tepaske, et al 2007)
- Desventajas: Alto costo, personal especializado, disponibilidad.
3. Baño pre-quirúrgico
- Buena practica clínica (R: C, NE: Moderada)
- 7 RCT: No demostraron diferencia entre baño con jabón de
clorhexidina vs jabón simple (OR 0.92, IC 95 % 0.8-1.04)
Allegranzi, et al. New WHO recommendations on preoperative meausures for surgical site infection prevention: an evidence-based
gobal perspective. Lancet Vol 16, Dec 2016

4-5. Descolonización con mupirocina
- Cirugía cardiaca u ortopédica (R: Fuerte, NE: Moderada).
- Mupirocina nasal cada 12 horas x 5 días.
6-7. Preparación mecánica intestinal y uso de antibiótico
- Preparación mecánica + Antibiótico reduce el riesgo de ISQ (R:
Fuerte, NE: Moderada).
- 24 RCT: Disminuye riesgo de ISQ (OR 0.56, IC 95 % 0.37-0.83)
- Metronidazol o Eritromicina
- El uso de ABT + PMI no reduce la necesidad de profilaxis
antibiótica IV.

8. Depilación
- No indicada, si es necesario, remover con un Clipper (R: Fuerte,
NE: Moderado)
- Trauma microscópico de la piel
- RCT: Menor ISQ Clipper vs rasurado (OR 1.78, IC 95 % 0.96-3.29)
9-10. Tiempo de administración de Antibiótico profiláctico.
- Administrar < 120 min de la incisión (R: fuerte, NE: Moderado)
- Considerar la vida media del ATB.

11. Lavado de manos
- Debe realizarse frotando jabón antimicrobiano + agua o soluciones
alcoholadas (R: Fuerte, NE: Moderada)
- No existe diferencia significativa entre técnicas
12. Preparación del sitio quirúrgico
- Soluciones a base de alcohol > Gluconato de clohexidina (R:
Fuerte, NE: Moderada)
- Soluciones Alcohol más efectivas en prevención de ISQ (OR 0.6, IC
95 % 0.45-0.78)

13. Selladores de piel antimicrobianos
- No deben de ser usados despues de la preparación de la piel (R:
Condicionada, NE: Muy baja).
- Los MA no muestran beneficio en la reducción de ISQ.

Recomendaciones Intra-Operatorias y Post-Operatorias
Allegranzi, et al. New WHO recommendations on intraoperative and postoperative measures for surgical site infection prevention:
an evidence-based gobal perspective. Lancet Vol 16, Dec 2016
1. Oxigenación Perioperatoria
- FiO2 80 % transoperatorio y de ser posible 2-6 horas PQ. (R: Fuerte, NE:
moderado)
- 15 RCT: Comparan FiO2 80 % vs 30-35 % (OR 0.72, IC 95 % 0.55-0.94)
2. Control de Temperatura
- Dispositivos para control de temperatura (R: Condicionada, NE:
moderado).
- Se asocia a complicaciones CV, pérdida sanguínea, alteración en
coagulación, disminución de metabolismo de fármacos.
3. Control de Glucosa Sérica
- Vigilancia intensa perioperatoria de glucosa en diabéticos y no
diabéticos (R: Fuerte, NE: Baja)

4. Mantener un adecuado volumen circulante
- Usar terapia hídrica dirigida (R: Condicionada, NE: Bajo)
5-6 . Campos desechables vs no-desechables y adhesivos para piel
- No existe diferencia (R: Condicionada, NE: Bajo)
- No se recomienda uso de adhesivos para piel (R: Condicionada, NE:
Bajo)
7. Dispositivos protectores de herida
- Disminuyen la tasa de ISQ en cirugias Limpias contaminadas,
contamidadas y sucias (R: Condicionada, NE: Bajo)

8-9. Irrigación de herida con solución/antibióticos
- La irrigación de una herida limpia y limpia contaminada con solución de
Iodopovidona pudiera prevenir la ISQ (R: Condicionada, NE: baja)
- No hay evidencia que sustente del uso de solución salina
- La irrigación con antibióticos vs no irrigación  Sin diferencia
significativa.
10. SPN profilático
- Se recomienda su uso en heridascon alto riesgo de infección (R:
Condicionada, NE: Bajo)
- AR: Heridas con poca perfusión, hematoma, espacio muerto,
contaminación intraoperatoria)

11. Profilaxis antibiótica en presencia de drenajes y optimización de
tiempo de retiro de drenaje.
- Remover el drenaje cuando clínicamente este indicado (R:
Condicionada, NE: bajo)
- No se recomienda prolongar la profilaxis en presencia de drenaje (R:
Condicionada, NE: Bajo)
12. Prolongación de profilaxis antimicrobiana
- Una sola dosis vs múltiples dosis postquirúrgicas  No ha demostrado
diferencia significativa
- No se recomienda prolongar el uso de AB (R: Fuerte, NE: Moderada)

Profilaxis
La profilaxis antibiótica:
- Suele ser efectiva en procedimientos
quirúrgicos con alta tasa de infecciones:
Limpia contaminada y contaminada
- Implantes protésicos
- No indicada en procedimientos limpios
- Tiempo ideal: 60 min vs 120 min. ¿?
Bratzler, et al. Clinical Practice Guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health-Syst Pharm. 2013: 70; 195-283

Profilaxis

¿Cuál es el tiempo ideal?
Weber W, et al. Timing of surgical antimicrobial prophylaxis: a phase 3 randomised controlled trial. Lancet Inf Dis
2017.
• La evidencia no
sustenta el periodo de
ventana < 60 min.
• No existe diferencia
entre la administración
temprana y tardia.

Profilaxis en reparación de hernias inguinales c/malla

Conclusiones
1. La ISQ es la infección asociada a cuidados de la salud mas frecuente en
pacientes quirúrgicos.
2. Ocasiona efectos económicos sustanciales
3. Las recomendaciones preoperatorias y perioperatorias reducen el
riesgo de ISQ.
4. El uso de antibiótico profilactico esta indicado en cirugías limpias-
contaminadas, contaminadas y sucias.
5. El tiempo de administración debe de ser < 120 min.

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