Neumonía nosocomial UVIH.pptx

Neumonía
nosocomial
Antiguo Hospital Civil de Guadalajara “Fray Antonio Alcalde”
Unidad de VIH
MPSS Andrés Acosta Avalos
Febrero 2020

"Nuevo infiltrado pulmonar más
evidencia clínica de que el infiltrado es de
origen infeccioso, que incluye la nueva
aparición de fiebre, esputo purulento,
leucocitosis y disminución de la
oxigenación"
Neumonía
Andre C. Kalil, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society
of America and the American Thoracic Society, Clinical Infectious Diseases, Volume 63, Issue 5, 1 September 2016, Pages e61–e111, https://doi.org/10.1093/cid/ciw353

Neumonía nosocomial
A) Neumonía adquirida en el hospital (HAP)
- Neumonía adquirida ≥ 48 horas después del
ingreso hospitalario en pacientes no ventilados
B) Neumonía asociada a la ventilación mecánica
(VAP)
- Neumonía que se desarrolla ≥ 48 horas después
de la intubación endotraqueal.
C) Neumonía asociada a los servicios de salud
- Pacientes como mayor riesgo a patógenos MDR
- Término en desuso

Impacto
● 22% de las infecciones adquiridas en el hospital
● 5-10 pacientes por cada 1,000 ingresos
hospitalarios
● 6. 5% de ingresados en UCI
● 10% de los pacientes con VM
● VAP
- Mortalidad 13-50%
- Prolonga VM de 7.6 a 11.5 días
- Prolonga la estancia hospitalaria de 11.5 a 13.1
días
- Costo excesivo de $ 40 000 por paciente
● 50% complicaciones graves en HAP (insuficiencia
respiratoria, derrames pleurales, choque séptico,
insuficiencia renal y empiema)
DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T116938, Hospital-acquired Pneumonia in Adults; [updated 2018 Nov 30

Factores de
Riesgo HAP
● Cirugía torácica OR 6,03
● Uso de antiácidos OR 5,29
● Desnutrición OR 3,41
● Ingreso hospitalario en el mes anterior OR
3,24
● Enfermedad del sistema nervioso central OR
3,13
● Enfermedad renal crónica OR 3,1
● Conciencia deprimida OR 2,14
● Anemia (hemoglobina <10 g / dl) OR 2,08
Sopena, Nieves et al. “Risk factors for hospital-acquired pneumonia outside the intensive care unit: a case-control study.” American journal of infection control vol. 42,1 (2014): 38-42
.doi:10.1016/j.ajic.2013.06.021

Factores de
riesgo VAP
● Sexo masculino OR 1,97
● SOFA al ingreso a UCI
- <3 (referencia)
- 3-4 OR 2,57
- 5-8 OR 7.37
- > 8 OR 5,81;
● Nutrición parenteral no iniciada dentro de las 48
horas posteriores al ingreso en la UCI OR 2,29
● Sin antimicrobianos de amplio espectro OR 2,11
● Mayor duración de la ventilación mecánica
- <5 días (referencia)
- 5-7 días OR 17,55
- 8-15 días OR 53,01
- > 15 días OR 225,6
Zahar JR, Nguile-Makao M, Français A, et al. Predicting the risk of documented ventilator-associated pneumonia
for benchmarking: construction and validation of a score. Crit Care Med. 2009;37(9):2545-2551.
doi:10.1097/CCM.0b013e3181a38109

Factores de riesgo para resistencia a
antibióticos
VAP por cualquier patógeno
● Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
OR 12,36
● ≥5 días de hospitalización antes de la aparición de NAV
● Choque séptico en el momento de NAV OR, 2,01
● Síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) antes
NAV OR, 3,1
● Terapia de reemplazo renal aguda antes de la NAV OR,
2,5
HAP por cualquier patógeno
● Antibióticos intravenosos en los 90
días previos OR, 5,17
Andre C. Kalil, et al. Management of Adults With Hospital-acquired and Ventilator-associated Pneumonia: 2016 Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the
American Thoracic Society, Clinical Infectious Diseases, Volume 63, Issue 5, 1 September 2016, Pages e61–e111, https://doi.org/10.1093/cid/ciw353

Clínica
● Fiebre de nueva aparición
● Esputo purulento o aumento de las secreciones
respiratorias
● Tos de nueva aparición o aumento
● Disnea o taquipnea, incluidas nuevas
desaturaciones de oxígeno, aumento de las
necesidades de oxígeno o demanda de
ventilador
● Pleuritis
● Leucocitosis o leucopenia
● Infiltrado nuevo y persistente en las imágenes
de tórax
● Cambio en el estado mental en pacientes ≥ 70

Descubriendo al agente
- Muestra respiratoria no invasiva para cultivo
semicuantitativo
- Hemocultivo
- Si muestra invasiva para cultivo cuantitativo con umbral
por debajo del dx, no tratar

Agentes etiológicos HAP
Organismos grampositivos 59,6%
- Staphylococcus aureus resistente a la meticilina 33%
- Staphylococcus aureus sensible a meticilina 13,5%
- Otras Streptococcus spp. 4%
- Streptococcus pneumoniae 2,6%
Organismos gramnegativos 29,8%
- Klebsiella spp. 8,4%
- Pseudomonas aeruginosa 7,4%
- Escherichia coli 5%
- Acinetobacter spp. 4,2%
- Enterobacter spp. 4%
- Proteus mirabilis 2,1%
- Haemophilus spp. 1,3%
- Stenotrophomonas maltophilia 0,5%
- Moraxella catarrhalis 0,3%
Infecciones polimicrobianas 50,4%
Cultivos negativos 26,6%

Agentes etiológicos VAP
➢ Organismos grampositivos 72,8%
○ S. aureus resistente a meticilina en 42,7%
○ S. aureus sensible a meticilina en 17,7%
○ S. pneumoniae en 2,5%
○ otros estreptococos en 3%
● Organismos gramnegativos 36,6%
○ P. aeruginosa en 9,4%
○ Especies de Acinetobacter en 7.3%
○ Especies de Klebsiella en 6.8%
○ Especies de Enterobacter en 5,1%
○ Especies de Haemophilus en 3.8%
○ Escherichia coli en 2.8%
○ Proteus mirabilis en 2,1%
○ S. maltophilia en 2,1%
○ Moraxella catarrhalis en 0,3%
● Infecciones polimicrobianas identificadas en 63,9%
● Cultivos negativos en 13%

Biomarcadores en el diagnóstico
● Procalcitonina
● STREM-1
● PCR
● Puntuación de infección pulmonar
clínica modificada (CPIS)
Útiles, pero no necesarios para el diagnóstico; y
por lo tanto el inicio de terapia

Tratamiento empírico para NAV
● Incluir cobertura para S. aureus, Pseudomonas aeruginosa y otros
bacilos gramnegativos
● Cubrir MRSA si: unidades donde > 10% -20% de S. aureus son
MRSA y en pacientes en unidades donde se desconoce la
prevalencia de MRSA
● MRSA: Vancomicina o Linezolid
● MSSA: piperacilina-tazobactam, cefepima, levofloxacina, imipenem o
meropenem
● 2 antipseudomonas de diferente clase: unidades donde> 10% de
cepas gramnegativas son resistentes a que un agente se considere
para monoterapia, y pacientes en una UCI donde no se dispone de
tasas de susceptibilidad antimicrobiana local
● Intentar evitar aminoglucósidos y colistina si se dispone de otra

Tratamiento empírico para HAP
● Cobertura S. aureus
● Cubrir MRSA si: uso previo de antibióticos
intravenosos dentro de los 90 días,
hospitalización en una unidad donde>
20% MRSA, o la prevalencia MRSA se
desconoce, o si tienen un alto riesgo de
mortalidad
- Vancomicina o Linezolid
● MSSA: piperacilina-tazobactam, cefepima,
levofloxacina, imipenem o meropenem
● Cobertura P. aeruginosa y otros bacilos
gramnegativos
● 2 antipseudomonas si; uso previo de
antibióticos intravenosos dentro de los
90 días o alto riesgo de mortalidad
● No usar aminoglucósido como único
agente

Terapia específica
● MRSA: Vancomicina o Linezolid
● P. aeruginosa: Basar según pruebas de susceptibilidad
- No monoterapia con aminoglucósidos
- Shock séptico o alto riesgo de muerte: 2 antipseudomonas
● BG- BLEE: Basar según régimen de susceptibilidad
● Acinetobacter: Carbapenem o ampicilina/sulbactam si es susceptible
- Si sólo es sensible a polimixinas: colistina o polimixina b IV +
colistina inhalada; no usar rifampicina como adyuvante
- No usar tigeciclina

Duración de la terapia
● 7 días
● Desescalar terapia una vez obtenido
antibiograma
● Negativización de procalcitonina +
clínica para detener terapia

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