Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 30 años que sufrió la amputación de su extremidad inferior derecha después de ser atropellado por un camión mientras caminaba ebrio y bajo la influencia de sustancias ilícitas. Incluye información sobre sus antecedentes personales, familiares y médicos, así como los resultados de su examen físico actual que evalúa su muñón, sensibilidad y capacidad para usar una prótesis. El documento proporciona datos clave sobre el estado de salud y tratamiento del pac

1. Fecha: ____/____/_____
HISTORIA CLINICA
Nombre:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Lugar de nacimiento:
Dirección:
Teléfono:
Escolaridad:
Ocupación:
Religión:
Estado civil:
Principio y evolución del padecimiento: Paciente masculino de 30 años de edad, refiere que el
día 26 de Octubre del presente año por la noche iba caminando en estado de ebriedad y bajo
el influjo de sustancias ilícitas, al cruzar la calle no se dio cuenta que venía un camión urbano y
lo arrolló. Refiere que tuvo pérdida de la conciencia por unos minutos y miró sus piernas,
encontrándolas totalmente destrozadas, dice que podía ver el hueso y tenía abundante
sangrado. A los pocos minutos fue trasladado a la cruz verde, donde recibió cuidados básicos,
posteriormente lo refirieron al Hospital Fray Antonio Alcalde donde fue ingresado de
inmediato a quirófano donde se le practicó amputación de extremidad inferior derecha a
nivel de la rótula, posteriormente se le realizaron una serie de estudios para verificar el estado
del paciente. Se realizó una Resonancia Magnética, Rx simple, TAC de cráneo y laboratoriales
como BH, QS y PFH
MIRE DONITA… A QUE HACER ALGO ASI NO?… MMM A Q PREGUNTARLE COMO PASO TODO
Y RELATAR ALGO ASI NO? O QUE OPINA? O QUIERE Q ESTE APARTADO LO HAGAMOS POR
MEDIO DE PREGUNTAS?

2. Diagnóstico:
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Padre
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades:
Madre
Nombre:
Edad:
Escolaridad:
Ocupación:
Tabaquismo:
Alcoholismo:
Drogas:
Enfermedades:
Abuelo paterno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
Abuela paterna
Nombre:
Edad:

3. Ocupación:
Enfermedades:
Abuelo materno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
Abuela materno
Nombre:
Edad:
Ocupación:
Enfermedades:
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Hábitos
Alimentación(núm. de comidas al día):
¿Cuantos días a la semana consume carne?
¿Cuantos días a la semana consume frutas/verduras?
¿Cuantos días a la semana consume lácteos?
¿Cuantos vasos de agua consume en un día?
¿Cuantas veces a la semana se baña?
¿Con que frecuencia se cambia de ropa a la semana?
¿Cuantas veces al día se cepilla los dientes?
¿Fuma? SI / NO ¿Cuantos cigarrillos al día?_____ ¿Cuántos años lleva fumando? ____
¿ Consume alcohol? SI/ NO ¿Con que frecuencia?
¿ Cuáles son sus pasatiempos(hobbies)?
¿Hace ejercicio? SI/NO ¿Con que frecuencia?
¿Toma algún medicamento? SI/NO ¿Cuál(es)?
¿Cuánto tiempo lleva tomándolo?

4. Observaciones:_________________________________________________________________
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Antecedentes personales, sociales y de su entorno.
Religión:
Estado civil:
Composición familiar:
¿Con cuantas personas vive?
¿Vive en una zona urbana o rural?
¿Su vivienda es propia o rentada?
¿Con que material está construida su vivienda?
¿Cuántas habitaciones tiene?
¿Con que servicios cuenta su vivienda? Drenaje/agua potable/luz/ gas
¿Con que servicios públicos cuenta su comunidad? pavimento/ alumbrado público/
recolección de basura
¿Tiene servicio de salud cercano a su domicilio?
¿Tiene mascotas?
Observaciones:_________________________________________________________________
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Inmunizaciones.
AQUÍ A QUE BUSCAR UN CUADRO DE VACUNAS O QUE? 
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
¿Tiene alguna enfermedad? SI/NO ¿cuál?_________________________
¿Cómo se está tratando?
¿Enfermedades que ha padecido?
¿Ha sido atendido quirúrgicamente? SI/NO
¿Por qué ?
¿Ha tenido alguna transfusión sanguínea? SI/NO
¿Por qué ?
¿Ha sufrido de algún traumatismo? SI/NO

5. ¿Cuál fue su tratamiento?
¿Hubo complicaciones? SI/NO ¿Cuáles?
¿Alergias? SI/ NO ¿a qué?
Observaciones:_________________________________________________________________
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EXAMENFISICO
Temperatura:
Frecuencia respiratoria:
Pulso:
Presión arterial:
Talla:
Peso:
IMC:
Examen físico por sistemas
Síntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, tránsito intestinal,
sudoración nocturna, insomnio, angustia.
Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoración, hemoptisis, puntada de costado, obstrucción
bronquial.
Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema de
extremidades inferiores, dolor precordial
Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, náuseas, vómitos, disfagia, pirosis, diarrea,
constipación, melena.
Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia,
alteración del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares.
Sistema endocrino: baja de peso, intolerancia al frío o al calor, temblor fino, polidefecación,
ronquera, somnolencia, sequedad de la piel.
Sistema neurológico: cefalea, mareos, problemas de coordinación, paresias, parestesias.
Observaciones:_________________________________________________________________
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6. ______________________________________________________________________________
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¿Cómo llega el px a su vivienda?
Tipo de cicatriz del muñón:
Forma del muñón:
Nivel de amputación:
Síntomas objetivos:
Sensibilidad:
Valoración articular:
Valoración muscular:
Examen pre-protésico:
Examen protésico:
Pautas de tratamiento:
Observaciones:_________________________________________________________________
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