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Pae
Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 58 años llamada F.O.C.A. que ingresó al hospital con síntomas de ACV isquémico como pérdida de fuerza y hormigueo en el lado izquierdo y dificultad para hablar. Se realizaron exámenes que confirmaron el diagnóstico y fue internada. Los diagnósticos de enfermería incluyen deterioro de la respiración, comunicación y movilidad, con intervenciones como monitoreo, educación y terapias.
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- 1. Enfermeros en Formación: AndreaAstroza Mario Grandón Javiera Hausheer Vania Herrera Danilo Lícan Gerardo Ponce Docente Guía E.U Marlene Barrera 2018, UNAP Victoria CASO CLINICO N°8 Proceso de Atención de Enfermería
- 3. IDENTIFICACIÓN DE CASO Nombre:F.O.C.A. Edad: 58 Sexo: Femenino Ocupación: Dueña de casa Estado civil: Casada Previsión social: Fonasa B Domicilio: Ciudad de Traiguen Motivo de ingreso: Pérdida de fuerza repentina y hormigueo en el hemicuerpo izquierdo acompañado de dificultad para hablar Fecha de ingreso: 06/03/2018 Servicio/ cama: Medicina/ 1 Antecedentes mórbidos: HTA, DM II, OM III
- 4. DATOS SOCIALES Paciente domiciliadoen la ciudad de Traiguen, casada, madre de 3 hijos (8, 13 y 17 años). Cuenta con saneamiento básico completo, recolección de basura, casa de madera y concreto Previsión FONASA B, único ingreso familiar de $300.000 por el esposo quien es mecánico. Participa activamente de la junta de vecinos y de la iglesia Evangélica
- 5. CASO CLINICO “Usuario deiniciales F.O.C.A de 58 años de edad, de sexo femenino domiciliada en Traiguen madre de 3 hijos (todos en etapa escolar), llega a servicio de urgencias del Hospital de Traiguen donde consulta por presentar en su domicilio de manera repentina pérdida de fuerza y hormigueo en el hemicuerpo izquierdo, acompañado por dificultad para hablar”
- 6. Se deriva alHospital San José de Victoria en donde se le realiza un TAC de cerebro la cual evalúa el neurocirujano de turno y se diagnostica ACV isquémico y es internada en el Servicio de Medicina del Hospital en la Cama 1.
- 7.
- 8. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA -Pacienteconsciente -Desorientada en tiempo, espacio y persona, -Pupilas PIRRL, -Paresia faciobraquiocrural izquierda, -Piel fría y sudorosa y -Disartria, -Diuresis (+) y -Deposiciones (-), -Higiene regular
- 9. SIGNOS VITALES • P°A:190/100 mm Hg. • F.C: 100 x min. • F.R: 36 x min. • T°: 36.4° C. • EVA no es posible realizar por estado el paciente.
- 10. EXAMEN FÍSICO GENERAL Piel:Fría y Sudorosa Fascie: Paresia faciobraquiocrural izquierda Lenguaje: Disartria Visión: PIRRL Estado nutricional: OM Grado 3 Panículo adiposo: Aumentado Condición higiénica: Regular Estado de conciencia: Conciente, desorientado en tiempo, espacio y persona
- 11. HTA entratamiento: Enalapril 10mg x 2 veces al día. Nifedipino 20mg x 2 veces al día. con adherencia regular al tratamiento. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
- 13. HTA entratamiento: Enalapril 10mg x 2 veces al día. Nifedipino 20mg x 2 veces al día. Adherencia regular al tratamiento. DMII en tratamiento: Glibenclamida 5mg x 2 veces al día. Metformina 850mg x 2 veces al día con adherencia regular al tratamiento. ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
- 15. HTA entratamiento: Enalapril 10mg x 2 veces al día. Nifedipino 20mg x 2 veces al día. Adherencia regular al tratamiento. DMII en tratamiento: Glibenclamida 5mg x 2 veces al día. Metformina 850mg x 2 veces al día. Adherencia regular al tratamiento. Obesidad Grado 3 ANAMNESIS REMOTA PERSONAL
- 17. ANAMNESIS ACTUAL Usuarioingresa al servicio de urgencias del hospital de Traiguén por presencia repentina en su domicilio de pérdida de fuerza y hormigueo en el hemicuerpo izquierdo y dificultad para hablar. Luego de esto se le traslada al Hospital de Victoria donde se le realiza un TAC de cerebro donde el neurocirujano de turno diagnostica ACV isquémico Es internada en el servicio de Medicina.
- 18. Etapa dela vida: Adulto Medio Grado de dependencia/independencia: Dependencia Parcial Individualidad al vivir: Vive con su marido y sus 3 hijos
- 19.
- 20. Físico Biológicos Pacientepresenta pérdida de fuerza y hormigueo en el hemicuerpo izquierdo acompañado de dificultad para hablar. Patologías crónicas como DMII e HTA. Psicológicos No puede hablar y tampoco tiene mucha fuerza como para pararse Políticos económicos FONASA B, patología GES, aporte económico por parte del marido Socioculturales Se ve alterado por no poder realizar actividades como que es participante activa de la junta de vecino y de una iglesia Evangélica Ambientales Ambiente hospitalario hostil FACTORES RELACIONADOS
- 21. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva r/c alteración de la frecuencia respiratoria sobre parámetros normales m/p FR 36 rpm, FC 100 lpm e hipertensión arterial de 190/100 mm hg Obj: Usuario de iniciales F.O.C.A. reestablecerá la perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva evidenciado por una disminución en la FR menor a 20 rpm, FC menor a 100 lpm y disminución de la PA menor a 140/90mmhg en un plazo de 2 horas realizado por personal de enfermería con ayuda del equipo de salud “RESPIRACION (00204) PAG 234”
- 22. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la comunicación verbal r/c dificultad para formar palabras m/p disartria Obj: Usuario de iniciales F.O.C.A. restaurara la comunicación verbal evidenciado por mayor facilidad para articular palabras en un plazo de 1 semana realizado por enfermero con ayuda de neurólogo y equipo de salud COMUNICACIÓN (00051) PAG 275
- 23. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la movilidad física r/c disminución de las funciones motoras, secundario una lesión cerebral m/p hormigueo en el hemicuerpo izquierdo y perdida de fuerza Obj: Usuario de iniciales F.O.C.A. disminuirá el deterioro de la movilidad física evidenciado por mejor deambulación en un plazo de 4 meses realizado por enfermero con ayuda de kinesiólogo, neurólogo y equipo de salud MOVILIZACION (00085) PAG 226
- 24. INTERVENCIONES Asistenciales • Monitorización delusuario en busca de signos de descompensación o evolución. • Realizar control de signos vitales con énfasis en PA, FC, FR, STO2. • Realizar oxigenoterapia con mascarilla si procede. • Valorar estado conciencia del paciente. • Ayudar al usuario con la alimentación. • Administrar fármacos de patología de base. • Posicionar a paciente fowler o semifowler. • Valorar marcha del paciente. • Ayudar a la deambulación del usuario. • Realizar aseo y confort correcto del usuario si procede. • Verificar barandas arriba, cama abajo, timbre a mano y frenos de cama. • Evaluar deglución del paciente.
- 25. • Registrar elingreso del usuario al servicio • Gestionar interconsulta con neurólogo y fonoaudiólogo. • Categorización del usuario. • Verificación de presencia de brazalete de identificación del paciente. • Supervisar control de signos vitales. • Administrar personal e informarlo de los cuidados para el turno. • Revisar ficha clínica. • Rescatar exámenes de laboratorio. INTERVENCIONES Administrativas
- 26. • Educar alpaciente y a la familia sobre el ACV Isquémico que posee y lo que puede llegar a ocasionar. • Educar a la familia sobre los cuidados. • Educar al paciente y la familia sobre procedimientos y tratamiento • Educar al paciente sobre las terapias a realizar y cuidados del paciente fuera del hospital. • Educar a familias a principios de la hospitalización por posibles consecuencias de la patología. • Educar a la familia sobre la importancia de ayuda emocional • Informar a pacientes y familia que la patología es GES y beneficios que esto tiene para el usuario. INTERVENCIONES Educativas
- 27. • Investigar sobreincidencia de enfermedad en la región de la Araucanía. • Investigar sobre nuevas prácticas de tratamiento. • Investigar sobre el grado de conocimiento que tiene el paciente y familia sobre esta patología. • Asistir a seminarios de investigación sobre enfermedades cardiovasculares. INTERVENCIONES Investigativas
- 28. Evaluación Respiración: usuariaF.O.C.A. redujo la perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva evidenciado por disminución en la FR a 17 rpm, FC a 77 lpm y PA de 130/84mmhg dentro del plazo establecido gracias al personal de enfermería y equipo de salud. Comunicación: usuaria F.O.C.A. restauro deterioro de la comunicación verbal evidenciado por mayor facilidad para articular palabras dentro del plazo establecido gracias al personal de enfermería, neurólogo y equipo de salud.
- 29. Evaluación Movilización: usuariaF.O.C.A. disminuyo el deterioro de la movilidad física evidenciado por una mejor deambulación en el plazo de 4 meses realizado por enfermero, kinesiólogo, neurólogo y equipo de salud.
- 31. BIBLIOGRAFÍA Ministerio desalud. (2013). Accidente Cerebro Vascular Isquemico en personas de 15 años y más. ., de Guia clinica AUGE Sitio web: http://www.bibliotecaminsal.cl/wp/wp-content/uploads/2016/04/Accidente- Cerebro-Vascular-Isqu%C3%A9mico-15-a%C3%B1os-y-m%C3%A1s.pdf Ministerio de Salud . (2010). Diabetes Mellitus tipo 2. ., de serie guias clinicas minsal Sitio web: http://www.minsal.cl/portal/url/item/72213ed52c3e23d1e04001011f011398.pd f Ministerio de Salud. (2010). hipertension arterial primaria o esencial en personas de 15 años y mas. ., de Serie guias clinicas Minsal Sitio web: http://www.minsal.cl/portal/url/item/7220fdc4341c44a9e04001011f0113b9.pdf Diagnósticos enfermeros. NANDA 2015-2017
Notas del editor
- #3 La observación indica cómo esta el paciente; la reflexión indica que hay que hacer; la destreza práctica indica como hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber como observar y que observar; como pensar y que pensar, son palabras que alguna dijo Florence Nightingale.
- #8 Los accidentes cerebrovasculares isquémicos ocurren cuando se produce un estrechamiento o una obstrucción de las arterias que se dirigen al cerebro, lo cual causa una reducción grave del flujo sanguíneo (isquemia o disminución del flujo sanguíneo) lo que causa En cuestión de minutos, las células cerebrales empiezan a morir. Algunos de los accidentes cerebrovasculares más frecuentes son: Accidente cerebrovascular trombótico. Se produce cuando se forma un coágulo sanguíneo (trombo) en una de las arterias que suministra sangre al cerebro, ya sea por depósitos grasos (placa) que se acumulan en las arterias y causan una reducción del flujo sanguíneo (ateroesclerosis) u otras enfermedades de las arterias. Accidente cerebrovascular embólico. Se produce cuando un coágulo sanguíneo u otras partículas se forman lejos del cerebro, con frecuencia en el corazón, y se trasladan a través del torrente sanguíneo para alojarse en arterias del cerebro más estrechas. Este tipo de coágulo sanguíneo se denomina «émbolo». cuándo comienzan los signos o síntomas, dado que su duración puede afectar las decisiones del tratamiento: Problemas para hablar y comprender. Puedes tener confusión. Puedes arrastrar las palabras o tener dificultad para comprender el habla. Parálisis o entumecimiento de la cara, los brazos o las piernas. Puedes padecer entumecimiento repentino, debilidad o parálisis en la cara, los brazos o las piernas, especialmente en un lado del cuerpo. Trata de levantar los brazos por encima de la cabeza al mismo tiempo. Si un brazo empieza a caer, es posible que estés padeciendo un accidente cerebrovascular. Asimismo, un lado de la boca puede caerse cuando tratas de sonreír. Dificultades para ver con uno o ambos ojos. Es posible que de repente tengas la visión borrosa o ennegrecida en uno o en ambos ojos, o que veas doble. Dolor de cabeza. Un dolor de cabeza intenso y repentino, que puede estar acompañado de vómitos, mareos o estado alterado de conciencia, puede indicar que estás padeciendo un accidente cerebrovascular. Problemas para caminar. Puedes tropezar o tener mareos repentinos, pérdida del equilibrio o pérdida de coordinación.
- #13 La hipertensión arterial corresponde a la elevación persistente de la presión arterial sobre límites normales. Es el aumento de la presión arterial la cual no da síntomas durante mucho tiempo y, si no se trata, puede desencadenar complicaciones severas como un infarto de miocardio, una hemorragia o una trombosis. La PA tiene una relación muy estrecha, continua y graduada con el desarrollo de ECV, infarto agudo del miocardio (IAM), insuficiencia renal, enfermedad arterial periférica y todas las causas de muerte cardiovascular (120/80mmhg) La paciente la trata con 10 mg de Enalapril dos veces al día que pertenece a la clase de medicamentos llamados inhibidores de la ezima convertidora de angiotensina (Actúa disminuyendo determinadas sustancias químicas que contraen los vasos sanguíneos, de modo que la sangre fluye mejor y el corazón puede bombearla con mayor eficiencia). En cuanto al nifedipino, lo utiliza 2 veces al día, con dosis de 20 mg. Este fármaco pertenece a una clase de medicamentos llamados bloqueadores de los canales de calcio. Disminuye la presión arterial al relajar los vasos sanguíneos, de modo que el corazón no tenga que bombear con tanta fuerza. Controla el dolor del pecho pal aumentar el flujo sanguíneo y la oxigenación del corazón.
- #15 Se Caracterizada por resistencia a la insulina que puede estar asociada o no con una deficiencia de insulina. En etapas iniciales prácticamente no existen síntomas. El diagnóstico se hace a través de exámenes preventivos o solicitados por diversas razones. En etapas avanzadas aparecen síntomas como: orinar mucho (poliuria), sed intensa (polidipsia), cansancio fácil (astenia) y picazón (prurito). La insulina es una hormona que ayuda a la glucosa a entrar a las células para darles energía. Esto da como resultado menor captación de glucosa por parte del músculo. Y con el tiempo, un nivel alto de glucosa en la sangre (hiperglicemia). Se confirma con una glicemia en cualquier momento del día mayor o igual a 200 mg/dl, o Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas después de una carga de 75 g de glucosa durante una PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa) Glibenclamida La paciente la trata con Metformina de 850 mg, 2 veces al día, este fármaco Estimula la secreción de insulina por células ß del páncreas. Reduce la producción hepática de glucosa y aumenta la capacidad de unión y de respuesta de la insulina en tejidos periféricos. es decir, baja los niveles de glucosa existentes en la sangre sin llegar a producir un hipoglucemia. Este fármaco es un hipoglucemiante que se complementa con la metformina; pero a diferencia de esta, la glibenclamida puede causar hipoglucemias, confusión, mareos, etc. La metformina ayuda a controlar la cantidad de glucosa (azúcar) en su sangre. Disminuye la cantidad de glucosa que absorbe de sus alimentos y la cantidad de glucosa que forma su hígado
- #17 Se caracteriza por tener un IMC de 40 o más, además del aumento de la masa corporal al punto que constituye un grave riesgo para la salud. Esta es un factor de riesgo independiente para infarto agudo al miocardio y cardiopatía coronaria, y predispone a varios factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, entre ellos, hipertensión arterial, hipercolesterolemia y disminución de la tolerancia a la glucosa.
- #25 Respiración verde Comunicación rojo Movilización azul
- #31 Para concluir con este caso podemos darnos cuenta de la importancia que tiene el rol de enfermería frente a un caso como este, nuestro papel como enfermeros tiene una gran importancia ya que desde hace unos años a tras utilizamos un modelo biopsicosocial el cual integra no solo a la enfermedad que puede presentar un paciente sino a los factores biológicos , pensamientos , emociones , conductas y sociales … lo cual nos hace responsables de no tratar solo pacientes enfermos si es que así se les puede nombrar sino acompañarlos hasta mantener un equilibrio entre todo lo antes mencionado hasta la muerte y duelo a quien así lo necesite.