El documento presenta los datos de filiación y la historia clínica de un paciente de 58 años que acude por control de su enfermedad de 18 años de evolución. El paciente describe haber experimentado síntomas obsesivos como miedo al fuego, lavado compulsivo de manos y objetos, y voces internas que le daban órdenes. Tras varios años sin tratamiento adecuado, finalmente fue diagnosticado con trastorno obsesivo compulsivo y puesto en tratamiento psiquiátrico, lo que mejoró significativamente sus síntomas.

1. I. DATOS DE FILIACION:
 NOMBRE: ROGER PAREDES FERRER
 EDAD: 58 AÑOS
 ESTADO CIVIL: CASADO
 SEXO: MASCULINO
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: SECUNDARIA COMPLETA
 OCUPACIÓN: ZAPATERO (ARMADOR)
 LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: 31 DE OCTUBRE DE 1980
 RELIGION: PENTECOSTÉS
 DOMICILIO: LOS LAURELES 310 FLORENCIA DE MORA
II. INFORMANTES
Anamnesis directa. Confiable
III. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude por control y para brindarnos información sobre u enfermedad
IV. ENFERMEDAD ACTUAL
 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 18 años
 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO: Progresivo
Paciente describe que a la de edad de 40 años tuvo el primer síntoma de su
enfermedad, refiere haber sentido miedo al fuego al tener que encender
cuidadosamente la cocina y lo más alejado posible por temor a quemarse
paulatinamenteestose volvió intensoal puntodetener pavory no soportar ver el fuego
(pirofobia), como antecedente tiene quemaduras en el cuello y parte del rostro a
consecuencia que el hacía pintura y usaba gasolina.
Una semana después se añadió el no poder tocar ciertos objetos como la perilla de la
puerta y las barandas de las escaleras ya que una voz apagada que provenía de sí
mismo le aseguraba que estaba sucio y debía lavarse las manos, el pacienteobedecía
y lavaba sus manos sin detergente.
Paralelamente no podía saludar a la gente dando la mano o con un beso en la mejilla
ya que la voz aseguraba que se habían masturbado, hecho sexo oral, habían tenido
relaciones coitales con prostitutas, etc.
15 días después, decide ir al brujo para aliviar sus síntomas, no hubo buenos resultados
y la sintomatología empeoró.

2. 2 meses después, tampoco podía sentarse en asientos (del autobús, muebles de la
casa, restaurantes, etc.) donde el veía que las personas se habían sentado; Esta vez la
voz le decía que ese asiento estaba contaminado con SIDA o cáncer; si en caso
alguien tocaba su vestimenta se cambiaba el pantalón con mucho cuidado de no
tocar su piel e iba a lavar las prendas por orden de la voz hasta que esta le dijera que
estaba limpia.
6 meses después: el paciente empezó a usar detergente para lavarse las manos
Cabe resaltar que el paciente no exteriorizaba sus inquietudes con gestos o palabras.
La voz fue incrementando en tono, intensidad, pudo percatarse que era la voz de un
hombre y cada vez se tornaba más amenazante y perturbadora. Para enfrentar esta
voz el paciente se volvió grosero pero solo en su casa.
A estos cuadros se añadió ansiedad, sudoración excesiva, y el paciente se tornó
colérico
A los 8 meses: nadie podía tocarlo, si era hombre la voz le hacía creer que era
“maricón” y si ra mujer ella debía ser una “prostituta” esto era insoportable cuando se
trasladaba en micro dando como solución ir caminando a cualquier lugar.
1 año después, la voz le cuestionaba e incriminaba cosas como: ¿A dónde sales?; ¿a
qué hora llegaras?;¿ por qué elegiste este camino?, ¿te van a robar; para que tienes
esa amiga?; etc.
Fue por ese mismo tiempo que fue al HRDT y paso consulta con un neurólogo, quien le
receto pastillas, regreso a los 8 días por aumento de los síntomas, fue cuando le
doblaron la dosis. El paciente no sintió mejoría alguna, los síntomas incrementaron y
decidió no regresar al médico.
La nueva sintomatología consintió e tener que lavar el dinero para poder usarlo, no
querer besarse ni tener contacto con su esposa sin que esta se hay aseado, parestesia
de un brazoo una pierna y ojo rojo. Votaba la comida por temor envenenarse y luego
la voz le ordenaba volver a comer. Al tener relaciones sexuales con su esposa la voz le
decía que su pene se había roto y el desesperado interrumpía el acto hasta percatarse
después de varias horas que no era cierto.
La vida familiar del paciente empeoro por las constantes peleas por su enfermedad.
Paciente refiere haber ido en incontables oportunidades a los “brujos” incluso viajo a
Huamachuco y Chiclayo para buscar su ayuda sin éxito alguno
Debido a esto el paciente dejo de trabajar 1 año

3. En el tercer año de su enfermedad paciente se encontraba aislado de la gente tenía
su espacio personal como su silla propia, muebles para él solo. No le gustaban las visitas
y no salía de su cuarto.
Un día su amigo le conto el caso a una estudiante de psicología, esta le dijo a su
profesor, quien inmediatamentesecontactócon el paciente, leexplicosu enfermedad
y ayudo a contactar con un psiquiatra.
El psiquiatra le receto clomipramina con la cual sintió alivio y recuperación de su vida
normal, llegandoa consumir 11 pastillasdiarias. Al cabode 3-4 meses pacienteno pudo
costear su tratamiento y recayó.
Finalmente paciente fue a Essalud para poder seguir con el tratamiento, ahí fue
atendido por el Dr. Cabos y a partir de la fecha sigue en tratamiento para el control
de su enfermedad satisfactoriamente
Funciones biológicas:
Micciones conservadas en frecuencia y cantidad. Apetito conservado, sed
conservada). Deposicionesconservadas en características yfrecuencia.
V. HISTORIA FAMILIAR Y PERSONAL
 HISTORIA FAMILIAR
- Familiares referidos sanos tanto de enfermedades somáticas y mentales
 HISTORIA PERSONAL
i. HISTORIA PERSONAL BIOGRAFICA
Paciente refiere haber nacido por parto eutócico en el domicilio de sus padres con
ayuda de una partera, sin complicaciones aparentes.
En la totalidad de sus estudios primarios, hasta los 12 años, describe que el sufrió
mucho y guarda mucho rencor a su profesora puesto que esta lo maltrataba
físicamente si no respondía las preguntas, castigándole con palos, golpeando su
cabeza contra la pizarra y el siempre quedaba en ridículo ante todos.
Sus estudios secundarios los relata cómo aliviadores, ya no había castigo físico y
ahora el podía ser independiente. Describe que en esta etapa fue cuando se
enamoró y experimentó cosas nuevas.
Refiere que empezó a trabajar junto a su padre en construcción a los 12 – 13 años
durante sus vacaciones, en el área de la construcción junto a su padre.
Luego decidió empezar a trabajar para solventarse a sí mismo, fue cuando se
adiestro en zapatería en el área de armado de calzado y este es el trabajo que
realiza actualmente.
Paciente refieretener una vida sexual activa con su esposa

4. Actualmente vive con su esposa de 59 años y su hija de 21 años. Refiere que
tiene una buena relación y quiere mucho a su esposa pues lo acompaño
en momentos críticos de su vida.
ii. HISTORIA PATOLÓGICA
 Hernia inguinal izquierda y hernia umbilical, se realizo helioplastia ( hace
aproximadamente 7 años)
 Hace 7 años también refiere que se realizó endoscopia donde le diagnosticaron
gastritis y le recetaron Milanta
 Principios de cirrosis secundaria a fármacos hace 8 años
 Ginecomastia por medicamentos hace 6 años
 Várices esofágicas (no precisa tiempo)
 En marzo del presente año presentó parálisis facial y su recuperación fue con un
mes y medio de fisioterapia
VI. EXAMEN FÍSICO
No realizado
VII. EXAMEN MENTAL
a. PORTE, COMPORTAMIENTO Y ACTITUD:
Paciente varón de 58 años, que aparenta su edad cronológica, se encuentra
lúcido orientado en espacio y persona, con discordancias y contradicciones en el
tiempo de sucesos relatados durante la entrevista, con biotipo corporal normal.
Aparenta buen estado general, nutricional y de salud. Viste adecuadamente.
Muestrabuenahigienepersonal.A la entrevistasemuestra muy colaboradora,con
lenguaje coherente y fluido. Muestra una personalidad tímida y se cataloga como
bondadoso.
b. CONCIENCIA:
Conciencia Normal
i. Observación: Paciente responde normalmente a estímulos externos.
ii. Conversación:Pacientecontestóapreguntasqueseleformularonenvoznormal.
iii. Escala de Glasgow: 15/15 Conciencia conservada.
iv. Orientación en tiempo: Orientada en tiempo (4 puntos)
v. Orientación en espacio: Orientado en espacio (4 puntos)
- En qué ciudad estamos: Trujillo

5. - Dirección de su casa: En Florencia de Mora
vi. Orientación en persona: Orientado en persona
- Sabe su nombre completo
- Sabe su edad
- Sabe la fecha de su cumpleaños
vii. Lucidez:
- Identificación deórdenes: Se le pidióque levantelos brazos, se pare y se siente,
y lo realizo correctamente.
- Estímulos externos: Se le pidió que reconozco un sonido con los ojos cerrados,
en este caso tiramos un lapicero al suelo, el cual fue reconocido
correctamente. Además se le señala objetos: lápiz, cuaderno y un celular, el
cual pudo reconocerlos correctamente.
c. ATENCIÓN:
Sin alteraciones
i. Durante la entrevista:
Pacientemantienela secuenciadela conversación perogranunestadode alerta
con una florida gama de estímulos y gesticulaciones. No se distrae. Tiende a mirar
hacia abajo cuando habla.
ii. Exploración de la atención:
- Prueba de los días de la semana: lo hizo correctamente en forma correlativa y al
revés.
- Prueba de las sustracciones seriadas: -
- Prueba del deletreo. -
d. ORIENTACIÓN:
Paciente Lúcido.
i. Se encuentra completamente orientado, lugar e información de su persona y
tiempo. No presenta trastornos de orientación.
ii. Exploración de la orientación:
- Tiempo: paciente se ubicó en el día de la semana, mes y el año en que estamos.
- Lugar: Se ubicó dónde estábamos en el momento de la entrevista.
- Persona: respondió correctamentesu nombre, edad, estado civil.

6. - Espacio corporal: reconoce correctamente el lado derecho e izquierdo de su
cuerpo.
e. INSIGHT:
i. Se exploró la conciencia de la enfermedad realizándole las siguientes preguntas:
- ¿se da cuenta que la voz dice cosas absurdas?
- ¿se da cuenta que la ordenes que le da la voz no tienen sentido?
- ¿se da cuenta que esta voz no existe?
- ¿se da cuenta que está enfermo?
-¿se da cuenta que necesita seguir su tratamiento para que su enfermedad este
estable?
ii. El pacienteesconscientedeque la vozquele da órdenesnoexiste y hacey dice
cosas sin sentido, que presenta una enfermedad mental y que requiere seguir con
su tratamiento.
iii. Conclusión: insight +
f. JUICIO:
i. Se exploró realizándole las siguientes preguntas:
- ¿Qué espera del futuro?
El paciente respondió que no espera nada del fututo, que él vive el día a día y es
feliz con su familia
- ¿Cómo enfrentaría una recaída más?
Como siempre, con valentía y con el apoyo de mi familia
ii. El pacientetieneun buen juicioya que respondióadecuadamentecadauna de
las preguntas, demostrando una buena capacidad para solucionar situaciones
problemáticas, para orientar su conducta de forma apropiada y para establecer
metas concretas.
g. MEMORIA:
i. Prueba de las 3 palabras: El paciente pudo recordar las tres palabras (PUERTA,
PLANTA Y PISTA)
iii. Se le preguntó qué había hecho antes de venir a la entrevista y como llego a
ella, refiere que llego caminando.
iv. Se le pregunto por hechos remotos de su vida como por ejemplo en donde vivó
en su infancia, adolescencia, juventud, donde realizó sus estudios primarios,
secundarios, superiores, laboral lo cual respondió correctamente a la realidad. Sin
embargo el relato de los tiempos era en desorden y en muchas ocasiones
cambiando las fechas.
v. Conclusión: conservada

7. h. SENSOPERCEPCION:
i. Sensaciones: no presenta ninguna alteración en las sensaciones exteroceptivas,
propioceptivasni interoceptivas.
ii. Percepciones: no presenta ninguna alteración en la percepción, tales como
alucinaciones.
iii. Conclusión: Paciente sin alteraciones sensoperceptivas.
i. PENSAMIENTO
i. pensamiento obsesivo:pacienteescuchaunavozqueprovienedesuinterior que
le da órdenes y emite juicios absurdos, el paciente es plenamente consciente de
esto y lucha contra esta.
j. CONCIENCIA DEL YO:
i. Paciente conscientede haber presentado una enfermedad mental, y que quiere
salir adelante por todo lo que ha pasado junto a su familia. Se siente bien consigo
mismo actualmente y muy querido por su familia
k. LENGUAJE:
i. Forma oral: Correcta repetición de palabras al evaluar el lenguaje hablado
ii. Forma escrita: -
iii. Conclusión: No alteración del lenguaje oral
l. AFECTIVIDAD:
i. Emociones: en toda la entrevista el paciente presento inquietud, aumento de
gesticulaciones y relataba la historia con mímicas.
ii. Al preguntarle al paciente como se sentiría si muriera un familiar cercano,
respondió que se pondría triste.
iii. Conclusión: NO ALTERADA
m. VOLUNTAD:
i. Criterio subjetivo: El paciente nos refiere que se encuentra totalmente activo,
dispuesto a realizar todos sus quehaceres y metas junto a su familia.
ii. Con respecto a:
- Retardo psicomotriz: Actividad motora sin alteraciones
- No presenta alteración motora específica.
- Expresión facial: Sus gesticulaciones y mímicas son adecuadas para la situación.
- No presenta temblores ni tics, ni reacciones impulsivas
iii. Conclusión: La paciente no presenta alteraciones de la voluntad. A la
evaluación de la actividad motora no se halló alteraciones.

8. n. CALCULIA:
No realizado
o. INTELIGENCIA:
No realizado
VIII. EXAMENES AUXILIARES
a. No realizados
IX. DIAGNÓSTICO
a. EJE 1
- F42.2 trastorno obsesivo – compulsivo con mezcla de pensamientos y acto
obsesivos
b. EJE 2
-
c. EJE 3
 cirrosis medicamentosa
- d. EJE 4
 accidente de quemadura en su rostro, cuello ytórax
e. EJE 5
- 81-90%
X. TRATAMIENTO
 clomipramina : inicialmente 25 mg por vía oral una vez al día, aumentando
gradualmente en las dos primeras semanas a 100 mg/día P.O. dados en
dodis divididas.Duranteelajusteinicial, la dodis diaria debeadministrarseen
dodis divididas con las comidas para reducir los efectos secudarios
gastrointestiales. Dosis maxxima 250 mg/día, la dosis diaria total se puede
administrar una vez al día a la hora de acostarse para minimizar sedación
durante el días
 psicoterapia