Este documento presenta la historia clínica de un paciente masculino de 26 años. Resume sus antecedentes heredofamiliares, personales no patológicos y patológicos, así como su padecimiento actual que incluye diarreas, pérdida de peso, tos y fiebre de 3 semanas de evolución.

1. HISTORIA CLINICA
UVM CAMPUS VILLAHERMOSA
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: xxxxxxxxx Edad: 26años Sexo: Masculino
Fecha de Nacimiento: 17/octubre/1988 Lugar de Residencia: Villahermosa Tab.
Lugar de nacimiento: Lima, Perú Ocupación: Empleado, Chofer Religión: Católica
Escolaridad: Preparatoria terminada Estado Civil : Casado Tipo de sangre: O+
Teléfono: xxxxxxx Persona a cargo: xxxx
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
SE MARCAN (+) SI EL PACIENTE DICE QUE ES POSITIVO , (-) SI ES NEGATIVO, Y LO QUE SE DEBA DESCRIBIR.
Sistema
nervioso Central
Parkinson( - ) Encefalopatía(-) AlzHeimer( - ) Epilepsia( - ) Esclerosis Múltiple( - )
Narcolepsia( - ) Hipertensión Intracraneal( - ) Neuralgia del trigémino( - )
Parálisis Cerebral Infantil ( - )
Órganos de los
sentidos
Cataratas(-) Conjuntivitis(-) Otitis(-) Miopía(-) Rinitis( - ) Glaucoma( - )
Caries( - ) Dermatitis( - ) Gingivitis( - ) Acné( - ) Pérdida del sentido( - )
Cardiovascular Aneurisma( - ) Ateroesclerosis( +) Enfermedad Vascular Periférica( - ) IAM( - )
Ángor( - ) Fiebre Reumática( - ) ACV(- ) Insuficiencia cardiaca( - ) HTA( + )
Respiratorio EPOC( - ) Insuficiencia Respiratoria( - ) Asma(-) Neumonía( - ) Bronquitis( - )
Enfisema Pulmonar( - ) Pulmonía( - ) Tuberculosis( + ) Influenza( - ) Rinofaringitis( - )
Faringoamigdalitis( - ) Histoplasmosis(-)
Gastrointestinal Gastritis( +) Invaginación Intestinal(- ) Colitis( - ) Hepatitis C(-) Salmonelosis(-)
Amibiasis( - ) Ulceras(-) Cálculos Biliares( - ) Reflujo Gastrointestinal( + )
Genito –
Urinario
Insuficiencia Renal( -) Litiasis Urinaria(-) Enfermedad Renal Túbulo Intestinal(-)
Nefritis( - ) Hidronefrosis( - ) Uremia( - ) Pielonefritis( - ) Nefroesclerosis( - )
Endocrino Diabetes( + ) Hipertiroidismo( - ) Hipotiroidismo( - ) Acromegalia( - )
Obesidad( - ) Osteoporosis( - ) Galactorrea( - ) Gigantismo( - ) Enanismo( - )
Síndrome de cushing( - )
Osteomuscular Artritis(-) Artrosis (-)Osteoporosis(-) Osteoartritis(-) Lumbalgia(-) Raquitismo(-) Artritis
Reumatoide( )
Psicológico Bipolaridad( - ) Esquizofrenia( - ) Depresión( - ) Psicosis( - ) Ansiedad( - ) Trastorno
del sueño( - )
Tegumentario Cáncer de piel( - ) Vitíligo( - ) Herpes( - ) Lepra( - ) Impétigo( - ) Dermatitis( - )
Epidermólisis Bullosa( - )
Hematopoyético Anemia ( - ) Hemofilia( - ) Leucemia( - ) Mieloma( - ) Linfoma( - )
Inmunológico Sarcoidosis( - ) SIDA( - ) Anafilaxia( - ) Urticaria( - )
 Paciente masculino de 26 años de edad al que se interrogan sus antecedentes heredofamiliares por
aparatos y sistemas:
 En el sistema Cardiovascular el paciente refirió que su Padre padece de Hipertensión y Diabetes
mellitus.
 En el sistema respiratorio refiere que su tío materno, padece Tuberculosis de dos años de evolución.
 En el sistema Gastrointestinal refiere que su hermano de 32 años presenta gastritis , y su Abuela
presenta reflujo gastrointestinal
 En lo que se refiere a los de más sistemas fueron preguntados y negados

2. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATALOGICOS
a) alimentación:
carne, leche, huevos,lácteos, frutas y
verduras, cereales, agua
b) vivienda:
tipo de construción, casa o
departamento, propio o rentado,
num de habitaciones, cuantas
ventanas, cuantas puertas, num de
personas que hbitan en la misma
vidienda, animales.
c) servicios intra y
extradomiciliarios:
agua potable, luz electrica, drenaje,
alumbrado publico
d) aseo personal
lavado de manos, aseo bucal, baño,
cambio de ropa.
E) Adicciones.- Etilismo ( )
Tabaquismo ( ) Otras adicciones
_______________________
F) Entrenamiento físico
Realiza ejercicio SI ( ) NO ( )
Tipo/ Tiempo de ejercicios
____________________________
g) Vacunación
BCG ( ) Triple ( ) Tetanos ( ) DPT (
) Influenza ( ) Poliomelitis ( )
Paperas ( ) Viruela ( ) Neumococo (
) VPH ( ) Rubeola ( )
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
SE MARCAN (+) SI EL PACIENTE DICE QUE ES POSITIVO , (-) SI ES NEGATIVO, Y LO QUE SE DEBA DESCRIBIR.
Sistema
nervioso Central
Parkinson( - ) Encefalopatía(-) AlzHeimer( - ) Epilepsia( - ) Esclerosis Múltiple( - )
Narcolepsia( - ) Hipertensión Intracraneal( - ) Neuralgia del trigémino( - )
Parálisis Cerebral Infantil ( - )
Órganos de los
sentidos
Cataratas(-) Conjuntivi tis(-) Otitis(-) Miopía(-) Rinitis( - ) Glaucoma( - )
Caries( - ) Dermatitis( - ) Gingivitis( - ) Pérdida del sentido( - )
Cardiovascular Aneurisma( - ) Arteroesclerosis( - ) Enfermedad Vascular Periférica( - ) IAM( - )
Ángor( - ) Fiebre Reumática( - ) ACV(- ) Insuficiencia cardiaca( - ) HTA( - )
Respiratorio EPOC( - ) Insuficiencia Respiratoria( - ) Asma(-) Neumonía( - ) Bronquitis( - )
Enfisema Pulmonar( - ) Pulmonía( - ) Tuberculosis( - ) Influenza( - ) Rinofaringitis( - )
Faringoamigdalitis( - ) Histoplasmosis(-)
Gastrointestinal Gastritis( - ) Invaginación Intestinal(- ) Colitis( - ) Hepatitis C(+) Salmonelosis(-)
Amibiasis( - ) Ulceras(-) Cálculos Biliares( - ) Reflujo Gastrointestinal( - ) Apendicitis (+)
Genito –
Urinario
Insuficiencia Renal( - ) Litiasis Urinaria(-) Enfermedad Renal Túbulo Intestinal(-)
Nefritis( - ) Hidronefrosis( - ) Uremia( - ) Pielonefritis( - ) Nefroesclerosis( - )
H) Vida sexual
Pa c i ente come 2 veces a l día , cons ume de 3 a 4 veces
ca rnes roj a s en l a s ema na , ca rnes bl a nca s una vez a l a
s ema na a proxima damente, fruta s y verdura s oca s i ona les ,
cons ume de medi o l i tro ha s ta un l i tro y medi o de a gua
por día .
Refiere vivir en una casa de material, con piso de cemento, paredes
de block, techo de losa, 1 habitación, baño y cocina
intradomiciliarias, 4 ventanas, dos puertas y refiere no tener
contactos con mascotas . Viven solo su esposa y el en casa.
Cuenta con agua potable, luz electrica, buen drenaje público y
alumbrado público.
Lavado de manos de 2 a 3 varias veces al dia, aseo bucal 3 veces al
dia, baños diario, y tiene dos cambios de ropa completa con ropa
externa e interna al día, duerme 6 horas al día.
Consumidor de Marihuana y Cocaína.
Refiere jugar futbol ocasionalmente.
Esquema de vacunación incompleto ( no recordó las vacunas que
faltan)
Vida sexual Activa. Inicio de vida sexual a los 16 años, múltiples
parejas sexuales, relaciones sexuales con sexoservidoras, sin uso de
preservativo.

3. Endocrino Diabetes( - ) Hipertiroidismo( - ) Hipotiroidismo( - ) Acromegalia( - )
Obesidad( - ) Osteoporosis( - ) Galactorrea( - ) Gigantismo( - ) Enanismo( - )
Síndrome de kushing( - )
Osteomuscular Artritis(-) Osteoporosis(-) Osteoartritis(-) Lumbalgia(-) Raquitismo(-) Artritis Reumatoide(
)
Psicológico Bipolaridad( - ) Esquizofrenia( - ) Depresión( - ) Psicosis( - ) Ansiedad( - ) Trastorno
del sueño( - )
Tegumentario Cáncer de piel( - ) Vitíligo( - ) Herpes( - ) Lepra( - ) Impétigo( - ) Dermatitis( - )
Epidermólisis Bullosa( - ) Acné (+)
Hematopoyético Anemia ( - ) Hemofilia( - ) Leucemia( - ) Mieloma( - ) Linfoma( - )
Inmunológico Sarcoidosis( - ) SIDA( - ) Anafilaxia( - ) Urticaria( - )
Cirugias Colecistectomía (- ) Apendicetomía ( + ) Amigdalotomía ( - ) (hernioplastia umbilical ( - )
Hernioplastia Inguinal ( - ) Histerectomia ( - ) Cesareas ( - ) Salpingoclasia ( - )
Enf.
Exantemáticas
Viruela (-) varicela (+) sarampión (-)
 El paciente refiere haber padecido varicela a los 10 años
 En el sistema Gastrointestinal refiere haber padecido hepatitis en la infancia, no recuerda la edad.
 En el sistema cardiovascular no a padecido ninguna enfermedad
 En el sistema respiratorio no a padecido ninguna enfermedad.
 En el sistema genitourinario no refiere ninguna enfermedad
 Refiere intervención quirúrgica por Apendicetomía a los 14 años.
 Niega traumatismos
 Niega transfusiones de sangre.
 Demás apartados, preguntados y negados.
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS
(NO APLICA)
Menarca ------ Ciclos Menstruales -----cantidad de flujo menstrual -------- Telarca -------- FUM fecha de
inicio de menopausia ---------- término de menopausia ------------ Amenorrea -------
Dismenorrea --------- Vida Sexual ------- número de parejas sexuales tipo de método anticonceptivo
preservativo
Cesáreas --- fecha de ultimo parto ----- Lactancia materna Abortos -------
fecha de ultimo aborto_ enf. De transmición sexual ---------- estudios de mastografía ----------
PADECIMIENTO ACTUAL
(anotar detalladamente incluyendo la cronología y el tiempo de evolución de la enfermedad)
Paciente masculino de 26 años de edad, que ingresa a esta unidad médica tras referir sintomatología actual
de 3 meses de evolución caracterizada por Diarreas episódicas de 3 a 5 veces por día sin moco y sin sangre,
asociadas a hiporexia y a pérdida de peso de 8 kg. Aproximadamente.
También refiere que hace 3 semanas se agrega a la sintomatología actual , Tos seca posteriormente con
expectoración purulenta asociados con fiebre de 38.5°C y sudoración nocturna.

4. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
SE MARCAN (+) SI EL PACIENTE DICE QUE ES POSITIVO , (-) SI ES NEGATIVO, Y LO QUE SE DEBA DESCRIBIR.
Sintomas
Generales
Fiebre( + ) Astenia( +) Adinamia( + ) Pedida de peso( +) hiporexia( + ) anorexia( - )
Sistema nervioso
Central
Cefalea ( - ) Vértigo ( - ) Perdida de sensibilidad( - ) Debilidad( + ) Letargo( - )
Somnolencia( - ) Mov. Anormales(- ) Temblores (-) Espasmos musculares( - ) Coma( -
) Sincope( - ) Déficit de la Marcha(-) Ataxia( - ) Ceguera( -) Dolor Neurológico( -)
Alucinaciones acústicas(- ) alucinaciones visuales (-)
Órganos de los
sentidos
Dolor ocular(-) Dolor auditivo( - ) Perdida de la audición( - ) Disnea( - ) Dolor de
encías(- ) Sensibilidad dental( - ) Disminuciond e la agedaza visual( - ) Disminucion de la
agudeza auditiva ( - ) Hiposmia ( - ) anosmia ( - ) Tinitus( - )
Cardiovascular Vértigo( - ) Mareo( - ) Sincope( - ) Dolor Precordial( - ) Palpitación( - ) Disnea( - )
Edema( - ) Acufenos( - ) Fosfenos( - )
Respiratorio Disnea( - ) Apnea( - ) Tos( +) Sibilancia( - ) Congestión nasal( - ) Dolor Torácico( -
) Hemoptisis( - ) Espectoracion( + ) vomica ( - )
Gastrointestinal Pirosis( - ) Taquifagia( - ) Alitosis( - ) Disfagia( - ) Onicofagia( - ) Vomito( )
Rectoragía( - ) Melena( - ) Tenesmo( - ) Nauseas() Distención abdominal ()
Hematemesis( - ) Diarrea( + ) Constipación( - ) regurgitación esofágica (-)
Genito –Urinario Cólico renal( - ) Disuria( - ) Coliuria( - ) Hematuria( - ) Anuria( - ) Nicturia( - ) Poliuria( -
) Lesiones genitales(-) Tenesmo vesical(-) Pujo(- ) Prurito Vulval(-)
Endocrino Debilidad( + ) Fatiga( - ) Polifagia( - )
Osteomuscular Dolor Maxilar( - ) Rigidez articular( - ) Inflamación articular( - ) Debilidad Muscular ( -
) Sensibilidad ósea( - ) Calambres musculares( - ) Hormigueo( - ) Sensación de ardor( -
) Pesadez( - ) Mialgia( + ) Artralgias( + )
Psicológico Ansiedad( - ) Fatiga( -) Pánico( - ) Irritabilidad( - ) Insomnio( - ) Somnolencia( - )
Alucinaciones( - ) Depresión( - )
Tegumentario Prurito cutáneo( - ) Dolor urente( - ) Hiperestesias( - ) Hipoestesias( -)
Disestesia( - )Rubicundez( - ) Exantemas( - ) Cianosis( - ) Ictericia( - )
Hipersensibilidad( - )
Hematopoyético Astenia( - ) Vértigo( - )
Inmunológico Edema( - ) Urticaria( - )
El paciente en síntomas generales refiere astenia, adinamia, pérdida de peso, hiporexia y fiebre.
En el sistema nervioso no presenta síntomas.
En los órganos de los sentidos no se encuentran sintomas
Sistema cardiovascular la paciente no refiere sintomas
En el sistema respiratorio refiere tos con expectoración purulenta.
En el sistema gastrointestinal refiere Diarrea
En el sitema genitourinario no presenta sintomas
En sistema endócrino el paciente tiene debilidad
En el sistema osteomuscular refiere mialgias y artralgias.
Psicológico no refiere alteraciones
Sistema tegumentario sin sintomas.
Hematopoyético no encontramos sintomas
En el sistema imunológico no refiere síntomas

5. SIGNOS VITALES Y DATOS ANTROPOMORFICOS
PRESION ARTERIAL: 100/60 mmHG TEMPERATURA: 39 ºC
FRECUENCIA CARDIACA: 108 lpm FRECUENCIA
RESPIRATORIA:
24 respiraciones /min
OXIMETRIA DE PULSO: 96% SpO2
TALLA 1.72 m
PESO: 50 kg IMC: 16.90
CIRCUNFERECIA DE
CIRCUNFERENCIA DE
CINTURA:
CADERA:
INDICE CADERA-CINTURA:
EXPLORACION FISICA
INSPECCION GENERAL
(Coloracion de piel , estado de ánimo ,integridad corporal ,orientacion en tiempo, persona y lugar, estado
de conciencia, marcha, coopera al interrogatorio, fascies, aspecto )
Paciente masculino, con edad aparente a la cronológica, con coloración de piel ligeramente pálida integro,
de complexión delgada, estado de ánimo decaído, sin movimientos anormales aparentes, marcha
claudicante, buena higiene personal, sin ningun olor corporal anormal, mucosas deshidratadas, orientado en
tiempo lugar y persona, buen nivel de conciencia , cooperador al interrogatorio.
SE MARCAN (+) SI EL PACIENTE DICE QUE ES POSITIVO , (-) SI ES NEGATIVO, Y LO QUE SE DEBA DESCRIBIR.
EXPLORACION DE CABEZA
-Normocefalo(+),Microcéfalo(-),Macrocéfalo(-),
Mesaticefalo( - ), Cicatrices(-),
Cráneo normocéfalo, sin cicatrices, buena
implantanción del pelo, no presenta caspa.
-Estudio de la visión, Hipermetropía( - ),
Miopía( + ), Astigmatismo( - ), fondo de ojo( + )
Implantación de cejas (+) , isocoria (+) , isoreflexia
(+), anisocoria (-)
Ojos simétricos, separados, buena implantación de
pestañas y cejas, sin presencia de edema, sin
blefaroptosis palpebral. Simetria normal del globo
ocular, movimientos normales, buen grado de
humedad, conjuntiva en buen estado.
Pupilas isocóricas e isoreflecticas, de forma y
tamaño normal
Acné (+) integridad del cabello ( color, textura,
implantación, teñido/natural) ( +)
Sin presencia de acné en el rostro, buena integridad
del cabello, color castaño oscuro , cabello lacio.
-Descripción de fosas nasales, mucosa nasal ( + ),
Implantación del vello nasal ( + ),
secreciones nasales( - ), Hiposmia( - ),
Anosmia(- ), Implantación de l pabellones
auriculares( - ), Mucosa del conducto auditivo(+),
Diapasón (Conducción ósea y aérea).
Nariz de volumen normal, simétrica, sin
desviaciones del tabique nasal, fosas nasales en
buen estado, buena implantación del vello nasal,
mucosa nasal deshidratada, secreciones purulentas ,
buena integridad ósea, sin presencia de lesiones
Simetría de los oídos (+), mucosa del conducto Pabel lones auriculares simétricos normales y de

6. auditivo(+), estado de la membrana timpánica(+),
estado de la piel de los oidos(+), estado del serumen
(cantidad, textura, color) diapasón ( conducción
ósea y aérea)
altura normal, sin deformidades, buen estado de la
superficie, sin secreciones anormales, buen estado
de la piel de los oidos ,
-Simetría de la boca ( + ), Movilidad de la boca( + ),
Piezas dentarias( + ), Velo del paladar( + ),
Caries( + ), Frenillo de la lengua( + ),
Dentadura(+), Inflamación de Encías ( + ),
Tartamudeo( - ), Lenguaje Arrastrado( - ),
Disartria( - ), Ecolalia( - ), Voz nasal ( - ),
Afasia motora( - ), Afasia sensitiva( - ).
Simetria de la boca normal, sin movimientos
anormales de la boca, labios deshidratados , labios
delgados sin presencia de lesiones en la boca, piezas
dentarias completas e integras, sin caries, sin
gingivitis, velo del paladar bien implantado, frenillo
de la lengua en buen estado, lengua y coloración
normal,forma de la lengua normal, úbula en estado
y forma normal.
Exploración del cuello
Simetría( + ), cicatrices(-), Tamaño(+), Tono
muscular(+ ), Forma(+), Movilidad muscular(-),
Movimientos deglutorios ( + ), Posición de la
tráquea( + ), Palpación del cartílago cricoides ( + ),
Palpación del hueso hioides ( + ), Palpación de la
tiroides( + ), palpacion de vertebras cervicales ( +
), Palpación de ganglios linfaticos ( + ),
Ingurgitación o Plétora yugular( - ), soplos( - )
• Simetria cilindrica normal del cuello corto ,
volumen normal, sin cicatrices, sin
ingurgitación yugular, movilidad buena y
normal del cuello, ninguna anormalidad en
movimientos deglutorios, posición central
de la tráquea, cartílago cricoides palpable
sin deformidades, vértebras cervicales en
buen estado sin deformidades . Ganglios
linfáticos cervicales inflamados de 1.5 cm
de diámetro en región cervical, retro
auricular.
Exploracion de torax
Simetría torácica( + ), Forma del torax( + ),
Coloración del torax( + ), Inspiración y Espiración(+),
Amplexión y Amplexación( + ), Ruidos respiratorios
normales( + ), Sibilancias( - ), Crepitaciones(-),
Crepitos bronquiales( - ), Crepitos alveolares( - ),
Estertores( ), Murmullos( - ), Roncus( - ),
Transmisión del sonido( + ), Percusión: ruido claro
pulmonar(+) , timpanismo( - )
• Toráx simétrico con caquexia presente,
movimientos uniformes de ambos lados
del tórax, coloración palida de la piel, sin
cicatrices ni manchas, MV pasa en ambos
campos pulmonares. Sub crépitos difusos
en ambos campos pulmonares .
Exploración de corazón
Localización del Ápex (quinto espacio intercostal,
linea medioclavicular) , Intensidad de ruidos
cardiacos( + ), Primer ruido cardiaco( + ), Primer
silencio( + ),
Segundo ruido cardiaco( + ), Segundo silencio( +
), Ruidos adicionales( - )
Buena forma de la región precordial, sin deformidad
en la región, sin cicatrices. El corazón se escucha
con buena intensidad en los ruidos cardiacos
normal, sin la presencia de signo de galope o de
cuarto ruido cardiaco. Apex localizado en quinto
espacio intercostal línea medio clavicular.
Exploracion de abdomen.
Forma del abdomen ( globoso a expensas de paniculo
adiposo, globoso a expensas de utero gestante, plano y en
batea) ( - ), Cicatrices( - ), Manchas( - ),
Coloración( + ), Localización del ombligo(+ ),
Hiperestesia( - ), Disestesia( - ), Hiperalgesia(-
),Consistencia del abdomen( - ), Tono muscular de los
musculos del abdomen( + ), Dolor (ubicación en cuadrantes
Abdomen plano,depresible sin manchas y sin
cicatrices. Coloración palida, correcta
localización del ombligo, tono muscular
disminuido, sin dolor a la palapcion ,sin
esplenomegalia o visceromegalias, soplos
abdominales normales,perístasis presente.

7. ) ( - ), Crecimiento del higado( - ), Crecimiento del
bazo( - ), Crecimiento del pancreas (-), Crecimiento de
utero y anexos( - ), Rebote( ), Descompresión
positiva(dolorosa o no) ( - ), Irritación peritoneal ( - ),
Percusión mate ( hígado ) ( + ), Percusión timpanica( - ),
Perístasis( + ), Soplos abdominales ( - )
Exploración de genital masculino
Color( ), textura de la piel ( ), caracteristicas del vello
púbico( ), forma del pene( ), tamaño del pene( ),
conformación del prepucio( ), glande ( ver forma,
coloracion, etc) ( ),
forma de los testículos( ),identificar si hay hernias ( ),
meato urinario( ).
Coloracion palida, vello púbico normal, forma
y tamaño del pene normal, buena forma y
coloración del prepucio, meato urinario
normal.
Exploración de genitales femeninos
Caracteristicas de monte de venus( - )
labios mayores( +- ), labios menores ( forma, color,
textura, etc) ( - ), ver caracteristicas de clitoris ( - ),
meato uretral ( - ), vagina( - ), describir si encontramos
ulceras( - ), secreciones( - ), inflamacion( - ), edema( -
), sencibilidad etc( - ).
NO APLICA.
Exploracion de EXTREMIDADES
Extremidades superiores
Hombro: Ver si hay deformidad( ), atrofia muscular( ),
coloracion( ), alteraciones de la piel( ), anomalias
posturales( ), flexión( ),
extensión( ), abducción( ), aduccion( ), rotación
interna( ), rotacion externa( ).
Codo:observar Cualquier volumen( ), flexión( ),
extension( ), pronación( ), supinación( )
Muñecas y manos: Observar aumento de volumen( ),
deformidad de huesos ( ), puntos sencibles( ),
metacarpianos( ), huesos del carpo( ), flexión( ),
extensión( ), aducción( ), abducción( ) fuerza
muscular ( ), sencibilidad termica ( ), estado de las
falanges( coloración, integridad, forma) ( ), pulso de
arterias cubital, radial) ( ) hiperhidrosis palmar ( )
Cadera
Simetria () lordosis () longitud de extremidades
infleriores() atrofia muscular () ligamento inguinal, vena
y arteria femorales () desplazamiento de la pelvis ()
movimiento de la cadera()
Extremidades inferiores
Rodilla:Alineacion( ), contorno ( ), atrofia del
músculo cuadriceps ( ),
extensión( ), flexión( ), rotación externa( ), rotación
interna( ), pulso de arteria poplítea ( )
Tobillo y pie: estado de la piel ( ), fuerza musucular
(de los musculos de las piernas)( ) ,deformidades( ),
aumento de volumen( ), callosidades( ), articulación
del tobillo( ), puntos sencibles( ), flexión( ),
extensión( ), ortejos( ver integridad, coloración, forma) (
), palpación de arteria pedia ( )
Hombros simétricos, sin deformidades,con
disminución de tono muscular, sin cicatrices,
manchas, flexión y extensión normal y buena
del hombro, buena rotación interna y externa.
Codos normales y simétricos, sin manchas o
cicatrices, buena flexión y extensión.
Forma y simetría en buen estado, sin aumento
de volumen, sin deformidad de huesos,
huesos del carpo en buen estado al igual que
los metacarpianos, falanges distales, medias y
proximales integras simétricas buen estado y
sin deformidad , pulso radial y cubital
plapables y normales, buena flexión y
extensión.
Buena simetria de la cadera, movimiento
normal de la cadera, arteria femoral palpable
y en buen estado, sin deformidades en la
cadera.
Rodilla simétrica disminución de tono
muscular sin cicatrices, buena extensión
flexión, pulso popl iteo normal,fuerza
muscular debil itada.
Buen estado de la piel, sin cicatrices, fuerza
muscular disminuida, sin deformidades,
articulación del tobillo en buen estado, buena
flexión y extensión, ortejos integros simétricos
sin deformidades , buena coloración, buena
palpación de arteria pédia,llenado capilar
normal en 2 segundos.

8. EXAMENES AUXILIARES
• Hematocrito: 31%
• Hemograma:3200 leucocitos (0-57-0-0-9-34)
• Glucosa: 74
• Creatinina: 1.2
• TGO: 58
• TGP : 37
• BT: 1.2
• FA : 258
• ELISA VIH Reactivo
• Western Blot: Reactivo
• Recuento CD4: 158
(BAAR)
BK esputo (1): negativo BK esputo (2): positivo (+)
RADIOGRAFIA
DIAGNÓSTICO CLINICO
Infección VIH SIDA
– Estadio Clínico IVC
Enfermedad definidora de SIDA
– TBC pulmonar
Tratamiento

9.  rifampicina (600 mg/día)
 isoniacida (300 mg/día
 TARGA con dos inhibidores de la transcriptasa análogos a los nucleósidos (ITAN) y efavirenz
(ITINAN)
 efavirenz a 800 mg/día.
 ritonavir (IP)
 saquinavir (IP).
COMENTARIO ACADEMICO
PACIENTE MASCULINO DE 26 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES DE IMPORTANCIA
COMO ES LA TUBERCULOSIS, CUYAS CONDUCTAS SEXUALES RESULTAN DE FOCO DE ALARMA PARA EL
DIAGNOSTICO CLINICO YA QUE AH MANTENIDO MULTIPLES PAREJAS SEXUALES INCLUYENDO
SEXOSERVIDORAS SIN PROTECCION. EL PACIENTE PRESENTA SINTOMATOLOGIA CARACTERISTICA DE SIDA
DESDE HACE TRES MESES CARACTERIZADO POR DIAREAS PERSISTENTES, FIEBRES, HIPOREXIA Y PERDIDA
DE PESO. AUNADO A TOS CON EXPECTORACION PURULENTA, SUDORACION NOCTURNA,ADENOPATIAS, Y
CAQUEXIA. SE REALIZAN EXAMENES DE LABORATORIO EN EL CUAL SE ENCUENTRA UN RECUENTO DE
LINFOCITOS CD4: 158 EN LA QUE SE ENCUENTRA VIH EN 3RA ETAPA , DENOMINADO SIDA.
SIDA ( SINDROME DE INMUNO DEFICIENCIA ADQUIRIDA)
El síndrome de inmuno deficiencia adquirida fue reconocido por primera vez en los EUA en 1981. Cuyo
agente etiológico es en virus de inmuno deficiencia humana (VIH) de la familia de los retrovirus dentro de
la sub familia de los lentivirus. El origen del Virus de inmunodeficiencia humana es incierto, pero las teorías mas
aceptadas plantean que llego al humano como muchas otras enfermedades por Zoonosis (enfermedad transmisible al
ser humano desde el huésped animal, como la rabia) transmitida del SIV (virus de inmunodeficiencia del simio) al
humano, mutando en lo que ahora conocemos como VIH.
Formas de transmisión del VIH / SIDA
El Vi rus de inmunodeficiencia humana (VIH) se pude transmitir de 3 modos:
● Tra ns misión Sexual
● Tra ns misión Parenteral o exposición a productos hematológicos
● Tra ns misión Pe rinatal
1-. Transmisión Sexual
La transmisión sexual es el modo de infección más común en todo el mundo, incluyendo este cualquier tipo de coito;
vaginal, anal y menos frecuente pero no exento de riesgo.
Las posibilidades de infección de VIH por transmisión sexual dependen de varios factores, s iendo el principal el numero
de parejas sexuales y el tipo de relación sexual, los de mas alto riesgo son aquellos en los que ahí contacto directo con
fluidos y sangre de la pareja, aunque aun no se puede definir cual es el tipo de relación sexual mas riesgoso, ya que de
las personas heterosexuales y homosexuales que se han estudiado, todos han tenido múltiples practicas sexuales de
todo tipo.
Cabe mencionar que una de las principales formas de contagio de varón a mujer es el coito anal.
También se ha descubierto que la baja del sistema inmune en la persona no infectada aumenta las posibilidades de
contraer la infección por la baja de Linfocitos T en la sangre.
2-. Transmisión Parenteral o exposición a productos hematológicos
La transmisión vía parenteral es la mas común entre los usuarios de drogas inyectables, esta es por la exposición a
agujas infectadas y el consumo de drogas inyectadas en grupo, donde se comparten las jeringas.
"La transmisión vía parenteral s e relaciona también con un nivel socioeconómico bajo, falta de hogar y grupo étnico o
racial minoritario"
Otro tipo de transmisión por vía parenteral es la transfusión sanguínea, en la que el riesgo de infección por transfusión
de sangre infectada alcanza prácticamente el 100%, En Estados Unidos hubo mas de 12,000 infectados por transfusión
sanguínea entre 1978 y 1985; una enorme cantidad de infectados considerando el corto periodo de 7 años.
3-. Transmisión Perinatal

10. La transmisión Perinatal o Vertical es la transmisión del VIH de la madre a su feto o recién nacido ya sea durante
el embarazo, el parto o el amamantamiento.
Si se detecta VIH en tejidos fetales o en el cordón umbilical nos dice que puede haber infección "in útero" (durante el
embarazo), sin embargo s e ha comprobado que la mayoría de las infecciones por vía perinatal ocurren durante el parto y
exi sten casos en los que la madre a sido infectada después del parto por alguna transfusión sanguínea y transmite el
vi rus al bebe al amamantarlo, por tal razón s e insiste mucho en que las madres VIH positivas no amamanten a sus hijos.
Cabe mencionar que actualmente se puede aplicar "zidovudina" a la madre después de la decimotercera semana de
ges tación, durante el parto vía intravenosa y 6 semanas de tratamiento al recién nacido reduciendo hasta un 43% el
riesgo de infección al recién nacido por el parto.
Sintomatología del VIH / SIDA
El vi rus de inmunodeficiencia humana es a grandes rasgos asintomático, ya que las células que ataca son
específicamente los "Linfocitos T Auxiliares (Helper) CD4+", estos linfocitos son los encargados de ayudar a la
es timulación de los Linfocitos B, que al s er estimulados generan anticuerpos.
También existe una baja considerable de Linfocitos T Auxiliares (Helper) que por consiguiente causa una baja en el
s i stema inmune del cuerpo, dejando al cuerpo desprotegido al acecho de las llamadas "enfermedades oportunistas"
Es por esto que el VIH/SIDA no presenta una s intomatología específica, realmente su sintomatología depende de las
enfermedades oportunistas que entren al organismo, y es tas, provocaran una sintomatología, respectiva de ellas
mi smas, no realmente del VIH/SIDA.
Sin embargo describiremos a continuación la s intomatología más común a partir de que el individuo s e ve infectado, ya
que como decíamos, la infección inicial va seguida por un periodo asintomático durante años, antes que la enfermedad
se manifieste clínicamente.
En el periodo inicial después de la infección, puede haber s ignos de infección vi ral aguda breve, inespecífica, con fiebre,
malestar, exantema, artralgia y l infadenopatía. Después, s e presentan las pruebas serológicas de SIDA. La mayoría no
experimenta el s índrome vi ral. Después de esta infección, el paciente puede permanecer como portador asintomático y
quedar así por años.
El tiempo desde la infección al diagnostico varía de algunos años a mas de 5, pero no s e conoce con precisión el tiempo
que transcurre desde la infección hasta la prueba de formación de anticuerpos. Se piensa que es tan breve como cuatro
semanas y tan largo como un año y, en casos raros, se sabe de personas que han sido infectadas con el vi rus y
desarrollan la enfermedad pero no han producido anticuerpos.
Después de las bajas en el sistema inmune vienen las enfermedades oportunistas y que pueden traer complicaciones
pulmonares, gastrointestinales, oftalmologicas, hematologicas, oncologicas, renales, cardiacas, endocrinas y
reumatologicas.
Leer más: http://www.monografias.com/trabajos55/vih-sida/vih-sida2.shtml#ixzz3KHCK8ppU
Leer más: http://www.monografias.com/trabajos55/vih-sida/vih-sida2.shtml#ixzz3KHC4sEIa
PRESENTACIÓN CLÍNICA DE LA TUBERCULOSIS EN PACIENTES CON SIDA
En tuberculosis pulmonar con cifras de linfocitos CD4 mayores a 200 pueden encontrarse cavernas
e infiltrado apical , pero con valores de menos de 200 hay mayor tendencia a la formación de
adenopatías mediastinales sin tratarse de infecciones primarias sino de reactivaciones. Factores
predictores de mal pronóstico en estos pacientes son la edad avanzada, recuento de CD4<50 y
haber tenido otras condiciones definitorias de SIDA antes de la tuberculosis.
En una serie de 320 pacientes con coinfección VIH/TW, se encontró la presencia de tuberculosis
extrapulmonar en 45.6%. En la radiografía de tórax el 62% tenían infiltrados anormales y la
coloración para BAAR fue positiva sólo en 21.5%. Los síntomas más comunes de presentación
fueron tos con expectoración, fiebre y pérdida ponderal 12
En países con alta prevalencia el espectro clínico es muy amplio, pues pueden haber casos
“típicos” de tuberculosis en pacientes con sistemas inmunes poco dañados o enfermedades muy
diseminadas sin focalización ni signos clínicos sugerentes de tuberculosis en pacientes con gran
inmunosupresión.

11. Se ha cuestionado a la presencia de tuberculosis como condición indicadora de SIDA en países con
alta prevalencia de tuberculosis. En un estudio en 141 pacientes con Tuberculosis y sin otras
condiciones indicadoras de SIDA (el 67% de ellos con recuentos de CD4 mayores a 200), la
sobrevida fue comparable a la de la candidiasis oral o leucoplasia vellosa 13
En cuanto al diagnóstico de la tuberculosis en pacientes VIH, a diferencia de pacientes normales, el
PCT recomienda SIEMPRE tornar cultivos (el material dependiendo del cuadro clínico) e inducción
del esputo para búsqueda de BAAR. La decisión del médico de dar o no tratamiento, debe estar
hecha en máximo 7 días de evaluación.
http://sisbib.unmsm.edu.pe/bvrevistas/rfmh_urp/v04_n1/a07.htm
Instituto de medicina Tropical Alexander von Humboldt.
Elaboro historia clínica: Dra. Nancy Paola Rodriguez Cerino
Superviso: Dr Humberto Azuara Forcelledo