Este documento describe los componentes clave de una historia clínica en gastroenterología. Explica que una historia clínica consiste en la recopilación de información sobre el paciente a través del interrogatorio (antecedentes personales y familiares, síntomas actuales) y el examen físico (inspección, palpación, percusión, auscultación). La información obtenida se usa para generar hipótesis diagnósticas y confirmarlas con estudios de laboratorio y gabinete.

1. Historia Clínica en
Gastroenterología
Recopilación de información
(subjetivo)
Examen físico (objetivo)

2. Historia clínica
 Es la base de un buen diagnóstico a través de la
obtención de datos.
 El interrogatorio es esencial para la evaluación de los
diferentes síntomas y para orientar la exploración física.
“En patología digestiva, el interrogatorio lo es casi todo, la
exploración física apenas nada” Moynihan
A través de un plan organizado de interrogatorio, se valora
la sintomatología, se identifican los síndromes y
enfermedades, se establece una hipótesis o diagnóstico
y se comprueba por medio de estudios auxiliares.

3. La historia clínica es una recopilación de los
eventos de la vida del paciente, que
poseen relevancia para su estado de
salud, tanto mental como física.

4. La historia clínica consiste en los
siguientes aspectos:
 Historia médica
 Hallazgos a la exploración física
 Reportes de laboratorio
 Reportes de gabinete y auxiliares
 Diagnósticos
 Terapeútica
 Evolución.

5. Ficha de identificación
 Nombre  Lugar de residencia
 Sexo  Raza
 Edad  Telefono
 Estado civil  Quien lo refirio
 Ocupación  Fecha
 Religión  Lugar de nacimiento

6. Antecedentes heredo familiares
 Abuelos (maternos y paternos)
 Padre y madre (edad, enfermedades,
causa de fallecimiento, etc.)
 Hermanos
 Tíos, primos, etc.
 Hijos

7. Antecedentes personales no
patológicos.
 Escolaridad
 Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanías
 Higiene personal
 Servicios públicos (manejo de excretas)
 Alimentación (tipo, calidad, cantidad en medidas
caseras, etc.) “El hombre es lo que come”
(Paracelso)
 Habitación, hacinamiento y promiscuidad.
 Actividad sexual
 Viajes recientes.

8. Antecedentes personales
patológicos
 Enfermedades reumáticas (AINES)
 Parasitosis
 Cardiopatías
 Infecciones (paludismo, tuberculosis,sífilis, etc.)
 Diabetes mellitus, HTA, neoplasias, patologías
de SNC, etc.
 Quirúrgicos (colecistectomía, adherencias,
gastrectomías, cirugía biliar)
 Alérgicos, transfusionales, traumáticos,
ginecoobstétricos, etc.

9. Padecimiento actual
 Identificar el o los síntomas principales
 Realizar semiología completa de cada síntoma
 Inicio
 Tipo
 Irradiación
 Intensidad
 Duración
 Ritmo y periodicidad
 Fenómenos acompañantes
 Relación con alimentos u otros eventos
 Factores que lo exacerban o disminuyen

10. Antecedentes gineco obstétricos
 Menarca
 IVSA
 FUM
 G,P,A,C
 MAC
 Dispareunia, leucorrea, etc.

11. Interrogatorio por aparatos y
sistemas (digestivo)
 Halitosis, glosodinia, gingivorragia,odinofagia,
disfagia, eructos, singultus 7x
7x
 Pirosis, regurgitación, hematemesis, dolor
ardoroso epigástrico, dolor abdominal, 7x
7x
meteorismo, flatulencia
 Constipación, diarrea, disentería, mucorrea,
lientería, esteatorrea, cambio en las heces 7x
7x
(pálidas, pastosas, flotantes)

12. Interrogatorio por aparatos y
sistemas (digestivo)
 Ictericia, acolia, coluria, hipocolia, melena,
hematoquezia, rectorragia
 Dolor anal, prurito anal, sensación de cuerpo
extraño, pujo, tenesmo
 Prurito, fiebre, astenia, anorexia, pérdida de
peso, naúseas, vómitos.

13. Exploración física
 Vista, oído, olfato y tacto
 Inspección, palpación, percusión y
auscultación
 La exploración debe ser sistemática y
ordenada (cabeza, cuello, tórax, abdomen
y extremidades)
 Iniciar siempre con hábitus exterior y toma
de signos vitales.

14. Inspección
 Observar actitud, estado nutricional, masa
muscular (pectorales, deltoides,
cuadriceps), distribución de vello,
simetría, facies.
 En abdomen observar la piel (brillosa en
ascitis), seca en desnutrición.

15. Inspección
 Buscar presencia de cicatrices
(describirlas), orificios fistulosos, estrías
 Distribución de vello (ginecoide, androide)
 Cicatriz umbilical
 Red venosa colateral
 Forma y volumen del abdomen (globoso,
batracio, en batea)

16. Inspección de abdomen
 Presencia de hernias de pared (cicatrices
quirúrgicas, línea media, ombligo, región
inguino femoral)
 Movimientos (ritmo toracoabdominal)

17. Palpación
 Nos da información sobre el estado de la pared
abdominal y sus vísceras.
 Sensibilidad y temperatura cutáneas
 Espesor de la pared y masas
 Tensión de la pared (líquido o gas)
 Reflejos cutáneos
 Regiones herniarias (ingle, ombligo, epigastrio,
femoral)
 Visceromegalias

18. Percusión
 Precisa contornos de las vísceras
abdominales (hígado, bazo)
 Determina si un aumento de volumen es
por gas, líquido o masa sólida
 Desaparición de matidez hepática

19. Auscultación
 Búsqueda de ruidos peristálticos (número
en un minuto, características, ausencia)
 Soplos o frotes

20. Procedimiento diagnóstico
 Obtención de hechos (hallazgos e información)
síntomas y signos pivote
 Evaluación de los hechos (elaboración de
diagnósticos sindromáticos)
 Enlistado de hipótesis (posibilidades
diagnósticas) diagnósticos nosológicos
 Elección de hipótesis (diagnósticos
diferenciales) uso de laboratorio y gabinete