Evaluacion integral del adulto realizado para la catedra de medicina interna, historia clinica

1. UNIDAD ACADEMICA DE SALUD Y BIENESTAR
FACULTAD DE MEDICINA
Docente responsable de la cátedra:
● Dr. Luis Mario Chunchi Ayala
Cátedra:
● Medicina Interna
Número de Práctica:
● # 4
Tema:
● EVALUACIÓN DEL PACIENTE GERIÁTRICO
● Fecha de entrega: 23/07/2023
Realizado por grupo:
● # 3
Integrante
● Cárdenas Daniela
● Gallegos Samantha
● Chunchi Sthefanny
● Huerta Marlene
● Quintanilla Doménica
Ciclo:
● Noveno “D”

2. ● Nombres y Apellidos: NN
● Fecha de nacimiento: 20/04/1950
● Edad: 73 años
● Raza: mestizo
● Religión: católico.
● Tipo de sangre: ORH+
● Sexo: masculino
● Estado civil: separado
● Ocupación: docente (jubilado)
● Escolaridad: tercer nivel
● Procedencia: El Cajas
● Residencia: Cuenca (sector del Parque de la
Madre)
● Nombre del hospital: José Carrasco Arteaga
● Fecha de ingreso: 12/07/2023
● Fecha de realización de la historia clínica:
12/07/2023
● Fuente de información: directa
● Información: confiable
PACIENTE
MASCULINO

3. MOTIVO DE CONSULTA
● Polidipsia y dolor abdominal
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente masculino de 73 años de edad con antecedentes de obesidad e hipertensión arterial,
diagnosticado hace 8 años de Diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con metformina 500 mg 2 veces
al día, pero comenta que hace dos semanas aproximadamente se separó de su esposa por lo que dejó
de tomar su medicación ya que era ella quien se encargaba de recordarle el horario del tratamiento.
Refiere que desde hace 6 días y sin causa aparente presenta cuadro clínico caracterizado por polidipsia
y menciona que a pesar de beber aproximadamente 5 litros de agua diarios continúa con sed a lo largo
del día, en consecuencia presenta polaquiuria ya que durante el día micciona alrededor de unas 12
veces y poliuria ya que es en gran cantidad interrumpiendo sus actividades, sin molestias adicionales.
Su cuadro de poliuria empeora, ya que durante esta madrugada, hace 10 horas, se levantó al baño
alrededor de 4 veces, con una micción en pequeñas cantidades, mismo que interrumpió su descanso,
añadiendo que esta vez hubo dolor, ardor al orinar (disuria), sumado a un dolor abdominal de inicio
brusco a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho de tipo opresivo, con irradiación hacia la espalda,
que no cede ante ninguna posición, con EVA 7/10, por lo que acude a esta casa de salud. También es
importante mencionar que en los últimos 3 días presentó polifagia, ansiedad por ingerir alimentos a
pesar de las 3 comidas diarias en abundante cantidad, paciente cree que es debido a la ausencia de su
esposa.

4. ANTECEDENTES
PERSONALES
● Pediátricas: No refiere.
● Médicas:
-Obesidad tipo I (IMC 31.6 kg/m2)
-Diabetes mellitus tipo II de 8 años de
evolución en tratamiento con metformina 500
miligramos cada 12
horas, con abandono terapéutico desde hace dos
semanas.
-Hipertensión arterial de 4 años de evolución
en tratamiento actual con enalapril 20 mg cada
24 horas.
● Quirúrgicas: No refiere.
● Traumáticas: No refiere.
● Psiquiátricas: No refiere.
● Alergias: No refiere.
● Vacunas: 3 dosis de Pfizer (COVID).
Hábitos fisiológicos:
● Deposición:. 1 vez al día.
● Micción: normalmente paciente miccionaba 4 veces al día,
pero en los últimos 6 días micciona 12
veces y en las horas de la madrugada 4 veces.
● Número de comidas: 3 veces al día.
● Hábitos del sueño: normalmente dormía 7 horas diarias, pero
los últimos 6 días 5 horas y esta
última noche no pudo conciliar el sueño (insomnio).
● Tipo de alimentos: El paciente refiere que estas últimas
semanas su dieta se basa en el consumo
abundante de arroz, pan, fideos, coca cola, papas y muy bajo
consumo de vegetales y frutas.
● Ejercicio: sedentario
Hábitos tóxicos
● Tabaco: no refiere
● Alcohol: Bebedor social sin llegar a la embriaguez, última
ingesta hace 8 meses.
● Fármacos:
Metformina 500 miligramos cada 12 horas, último control
médico hace 2 años
Enalapril 20 mg cada 24 horas

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
● Padre diabético
● Madre de 89 años con diabetes mellitus
diagnosticada hace 30 años.
● Hermanos mayor con obesidad
ANTECEDENTES FAMILIARES Y SOCIALES
ANTECEDENTES SOCIALES
• Lugar de vivienda: Cuenca, en la parroquia de
Chiquintad
• Tipo de vivienda: es de cemento con techo de teja,
6 habitaciones.
• Convivencia: vive con su esposa
• Cuenta con todos los servicios básicos
REVISIÓN ACTUAL DE APARATOS Y SISTEMAS
● Disminución de la visión bilateral en escala de snellen
20/80, con uso de lentes desde hace 15
años.
● Dolor lumbar
● Paciente menciona pérdida de peso en el último mes
porque su ropa ya no le ajusta como antes,
además de que en su última visita al médico por una gripe
hace 3 meses su peso era de 90 kg.

6. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
GENITOURINARIO
ITU INFERIOR: CISTITIS
METABÓLICO
DM DESCOMPENSADA
Razones clínicas Factores de riesgo
Polidipsia
Poliuria
Polaquiuria
Polifagia
Edad 73 años
Sexo masculino
Hipotensión arterial
Daibetes mellitus II con abandono
teraprenaleútico
Sedentarismo
Obesidad tipo I
Dieta rica en carbohidratos
Razones clínicas Factores de riesgo
Poliuria
Polaquiuria
Disuria (dolor y ardor al orinar)
Dolor lumbar
Astenia generalizada
Diabetes Mellitus
Dieta rica en
carbohidratos

7. DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA
GENITOURINARIO
PROSTATITIS
ABDOMINAL
PANCREATITIS
Razones clínicas Factores de riesgo
Dolor y ardor al orinar
(Disuria)
Nicturia
Dolor lumbar
Polaquiuria
Poliuria
Edad 73 años
Obesidad
Sedentarismo
Dieta desequilibrada
Razones clínicas Factores de riesgo
Dolor a nivel de epigastrio e
hipocondrio derecho tipo
opresivo
EVA 7/10
Edad 72 años
Diabetes Mellitus
tipo I
Dieta rica en
carbohidratos

8. SIGNOS VITALES
● Frecuencia cardíaca: 95 x min.
● Presión arterial: 100 / 60 mmHg.
● Temperatura axilar: 37,3 °C.
● Respiración: 22 x min
● Saturación de oxígeno: 92 %.
● Talla: 1.63 cm.
● Peso: 82 Kg.
● IMC: 31 Kg/m2.
● Biotipo: endomorfo.
● Estado nutricional: obesidad.
● Apariencia general: mala.
● Facies: álgica.
● Marcha y movimiento: disminuido.
● Piel: seca, fría y normo elástica.
EXÁMEN FÍSICO

9. Cabello: escasa implantación y distribución, con presencia de canas.
Uñas: gruesas, opacas y quebradizas.
Pestañas y cejas: blanquecinas, con escasa implantación y distribución compatible con la edad.
PIEL Y FANERAS
● Cabeza: normo cefálica, atraumática, sin anomalías palpables.
● Ojos: escaleras sin alteración, isocoria normo reactivas, conjuntivas rosadas.
● Oídos: pabellones auriculares con implantación normal; conducto auditivo externo
permeable.
● Nariz: cornetes y narinas nasales permeables
● Boca: mucosas orales secas, presencia de caries en molares, piezas dentarias en regular
estado de
conservación e higiene, presenta aliento afrutado.
● Cuello: simétrico sin adenopatías.
CABEZA Y CUELLO

10. ● Inspección: simétrico, no lesiones ni manchas con respiración profunda y rápida.
● Palpación: Elasticidad y expansibilidad conservada. Frémito conservado.
● Percusión: claro pulmonar.
● Auscultación: murmullo vesicular conservado. En corazón ruidos cardiacos rítmicos, no
soplos,
choque de punta en el quinto espacio intercostal izquierdo línea medio clavicular
TÓRAX
● Inspección: abdomen con gran cantidad de panículo adiposo y estrías a nivel de flanco derecho e
izquierdo, simétrico, no nódulos, no manchas, ni cicatrices.
● Palpación: Blando depresible, dolor a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho,
sin presencia de irritación peritoneal
● Percusión: timpánico.
● Auscultación: Ruidos hidroaéreos presentes, normales en frecuencia e intensidad.
ABDOMEN

11. ● Puño percusión bilateral negativa
REGIÓN LUMBAR
● Sin alteración en el tacto rectal
REGIÓN GENITOURINARIA
OSTEOMIOARTICULAR
• Extremidades Superiores: simétricas, sin edemas.
Manos y muñecas: normal
• Columna: dolor e inflamación a nivel lumbar.
• Caderas: movilidad disminuida.
• Extremidades Inferiores: simétricas, no se evidencia edema.
• Rodillas: normal, movilidad disminuida.
• Pies y tobillos: normales

12. VALORACIÓN NEUROLÓGICA
Estado mental
● Orientación: orientado en tiempo, espacio y persona.
● Atención: está alerta y es capaz de seleccionar y
concentrarse de acuerdo a estímulos.
● Conciencia: paciente lúcido, responde a las preguntas de
forma coherente, percibe e identifica
estímulos del exterior.
● Estado de ánimo: depresivo durante las últimas dos semanas.
● Pensamiento: pensamiento coherente, y hay relación con las
preguntas planteadas.
● Lenguaje: coherente y comprensivo, con fluidez al
pronunciar palabras y timbre de voz normal.
● Memoria: no presenta ninguna anomalía.
● Razonamiento abstracto: paciente con nivel de razonamiento
adecuado.
Glasgow.
• Ocular: 4, Verbal: 5, Motora: 6 Total: 15/15
PARES CRANEALES
● Pares craneales sin alteración
SISTEMA MOTOR: GENERAL
● Hemicuerpo derecho e izquierdo simétricos con
disminución de la fuerza y tono muscular.
● ⅘ en escala de gradación de fuerza muscular vence
la fuerza de la gravedad y alguna fuerza del
examinador
SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y PROFUNDA:
Monofilamento: negativo en 4 puntos de valoración.
Percepción vibratoria (diapasón) mantiene percepción
luego de 6 segundos en los puntos evaluados.
ROTS: 2+/5+ simétrico

13. Reflejos tendinosos
● Reflejo bicipital: normal.
● Reflejo tricipital: normal.
● Reflejo braquiorradial: normal.
● Reflejo rotuliano: normal.
● Reflejo aquíleo: normal

14. ● MINI NUTRICIONAL ASSESMENT
APLICACIÓN DE TEST
Interpretación: El paciente tiene una puntuación de
16,5, por lo que tiene riesgo de padecer desnutrición
y se le debe volver a realizar el test a los 3 meses.

15. ● INDICE DE BARTHEL
APLICACIÓN DE TEST
INDEPENDIENTE

16. APLICACIÓN DE TEST
Interpretación: el paciente presenta una
puntuación de 9 puntos, por lo que se
identifica como una depresión leve

17. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
METABÓLICO
CETOACIDOSIS DIABÉTICA ESTADO HIPEROSMOLAR NO
CETOSICO

18. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
ABDOMINAL
NEOPLASIA ABDOMINAL

19. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
GENITOURINARIO
CISTITIS

20. DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
OSTEOMUSCULAR
LUMBALGIA

21. ANÁLISIS
Paciente masculino de 73 años de edad con antecedentes de obesidad e hipertensión
arterial, diagnosticado hace 8 años de Diabetes mellitus tipo II, en tratamiento con
metformina 500 mg 2 veces al día, comenta que hace dos semanas aproximadamente
se separó de su esposa por lo que dejó de tomar su medicación ya que era ella quien se
encargaba de recordarle el horario del tratamiento. Refiere que desde hace 6 días y sin
causa aparente presenta cuadro clínico caracterizado por polidipsia y menciona que a
pesar de beber aproximadamente 5 litros de agua diarios continúa con sed a lo largo del
día, en consecuencia presenta poliuria ya que durante el día micciona alrededor de unas
12 veces en gran cantidad interrumpiendo sus actividades, sin molestias adicionales. Su
cuadro de poliuria empeora, ya que durante esta madrugada, hace 10 horas, se levantó
al baño alrededor de 4 veces, con una micción en pequeñas cantidades, mismo que
interrumpió su descanso, añadiendo que esta vez hubo dolor, ardor al orinar, sumado a
un dolor abdominal de inicio brusco a nivel de epigastrio e hipocondrio derecho de tipo
opresivo, con irradiación hacia la espalda, que no cede ante ninguna posición, con EVA
7/10, por lo que acude a esta casa de salud. También es importante mencionar que en
los últimos 3 días presentó polifagia, ansiedad por ingerir alimentos a pesar de las 3
comidas diarias en abundante cantidad, paciente cree que es debido a la ausencia de
su esposa. En el REAS paciente presenta disminución de la visión bilateral en escala de
snellen 20/80, con uso de lentes desde hace 15 años, dolor lumbar, dolor articular en las
rodillas.

22. ● Edad 73 años
● Obesidad tipo I (IMC 31 kg
xm 2) con pérdida de peso
de 8 kg (3 meses)
● Hipotensión Arterial
● Diabetes Mellitus tipo 2
sin control terapeútico
● Polidipsia
● Poliuria
● Polifagia
● Polaquiuria
● Disuria
● Dolor Abdominal en
hipogastrio e hipocondrio
derecho
● Insomnio
● Sedentarismo
● Dolor e inflamación
lumbar
● Marcha y movimiento
disminuido
● Piel seca y fría
● Mucosas orales secas
● Aliento afrutado
● Taquipnea
● Estado de ánimo
depresivo
● Estrías a nivel de flanco
derecho e izquierdo
LISTA DE PROBLEMAS

23. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome de descompensación aguda
de Diabetes
Síndrome de estado hiperosmolar
hiperglucémico

24. DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síndrome paraneoplásico endócrino Sindrome articular inflamatorio
Abdomen agudo
Síndrome infeccioso: ITU inferior

25. DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
Es la complicación metabólica aguda propia de la
diabetes mellitus tipo 1, aunque también la podemos
encontrar en la diabetes tipo 2 en situaciones de estrés.
Se produce como consecuencia de un déficit relativo o
absoluto de insulina que cursa con hiperglucemia
generalmente superior a 300 mg/dl, cetonemia con
cuerpos cetónicos totales en suero superior a 3 mmol/l,
acidosis con pH inferior a 7,3 o bicarbonato sérico inferior
a 15 meq/l8. Entre los factores precipitantes más
frecuentes destacan los procesos infecciosos y los errores
en la administración de la insulina.

26. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
DM1:
Se caracteriza por la destrucción parcial o total de las
células beta de los islotes de Langerhans por parte
de los linfocitos T. Enfermedad de base genética que
aumenta la sensibilidad de la célula beta del páncreas
a ser dañada por un proceso autoinmune desencadenado
por la acción de estímulos ambientales. La
susceptibilidad genética para desarrollar DM1 se asocia a
los antígenos de histocompatibilidad HLA,
DR3, DR4, DQ beta y DQ alfa. Algunos de los actores
están involucrados en la aparición de la
enfermedad, son: agentes infecciosos (rubéola congénita,
coxsackie B4), toxinas ambientales, alimentos
(leche de vaca) estrés físico o psíquico, etc.

27. DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
DM2:
Se compone de 3 procesos:
1. Aparición de un estado de resistencia periférica a
la insulina
2. Una resistencia a la insulina más marcada a nivel
de tejidos periféricos (músculo, hígado y tejido
adiposo) en donde existe un aumento de la síntesis
de glucosa y una sobreproducción de insulina por
las
células beta que no alcanza a controlar la
homeostasis de glucosa (hiperglucemia
postprandial)
3. Declinación en el funcionamiento de las células
beta pancreáticas, donde disminuye la síntesis de la
hormona.

28. DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO
Los diabéticos tipo 2 tienen grados variables de resistencia a la insulina y concentraciones
elevadas de insulinemia. La hiperinsulinemia aumenta la biodisponibilidad de IGF-1,
aumentando su síntesis hepática por un lado y reduciendo las proteínas transportadoras
(IGFBP-1 y IGFBP-2) por otro. Diferentes tipos de células cancerosas expresan receptores
para el IGF-1 que, al unirse a este factor, disminuye de manera importante la apoptosis y
favorece la progresión del ciclo replicativo celular, además se favorece la neovasculogénesis.
El estado pro inflamatorio que se observa en el paciente IR, con una producción excesiva de
ácidos grasos libres, interleucina-6, leptina, factor de necrosis tumoral-alfa (FNT-α) y factor
inhibidor del plasminógeno (FIP), permitiría un medio ideal para el desarrollo y el crecimiento
tumoral. Además, la resistencia a la insulina periférica promueve la expansión inicial de las
células β, pero finalmente resulta en la muerte y disfunción de las células β.

29. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ESTADO HIPERGLUCEMICO
EHH
ACIDOSIS LACTICA PANCREATITIS AGUDA
Es la complicación más grave de la
diabetes mellitus tipo 2 cuya causa
más frecuente es una infección se
caracteriza por presentar una
hiperglucemia severa (> 600
mg/dl), hiperosmolaridad (>320
mOsm/L),
deshidratación en ausencia de
cetoacidosis y alteración del estado
de conciencia.
Se caracteriza por la acumulación
de ácido láctico en exceso en la
sangre, se caracteriza por el inicio
repentino de hiperventilación e
hipotensión en un paciente muy
grave, la presencia de taquicardia,
debilidad, náuseas y estupor son
síntomas y signos clínicos
inespecíficos. Aunque el
diagnóstico
definitivo de acidosis láctica sólo
se confirma midiendo la
concentración sanguínea de
lactato.
Es una inflamación brusca del
páncreas provocada por la
activación de las enzimas, cuyos
síntomas principales son
taquicardia, dolor a la compresión
abdominal y el dolor en la parte
superior del abdomen que puede
extenderse a la espalda, mismo que
puede ser ser leve o fuerte y durar
varios días, no obstante se descarta
en el paciente porque no presenta
fiebre, náuseas y vómito.

30. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
COLECISTITIS AR OSTEOPOROSIS
La colecistitis es una inflamación de la
vesícula biliar, generalmente debido a una
obstrucción del
conducto cístico por un cálculo biliar.
Generalmente la clínica se caracteriza
porque los pacientes
experimentan dolor abdominal en el
cuadrante superior derecho, donde el
dolor alcanza su máximo
después de 15 a 60 minutos, y luego se
mantiene constante y sobre todo más
fuerte cuando se le realiza
presión sobre la zona, sin embargo se
descarta porque en el paciente no se
evidencia fiebre, náuseas ni
vómito
La artritis reumatoide es un
trastorno inflamatorio
crónico que puede afectar
más que solo las
articulaciones, que afecta el
revestimiento de las
articulaciones y causa una
dolorosa hinchazón que
puede finalmente causar la
erosión ósea y la
deformidad de las
articulaciones.
La osteoporosis es una enfermedad
que se caracteriza por una
disminución de la densidad de los
huesos a causa de la pérdida del
tejido óseo normal. Esto conlleva
una disminución de la resistencia
del hueso frente a los traumatismos
o la carga, con la consiguiente
aparición de fracturas.

31. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

33. ● Electrocardiograma: sin ninguna alteración.
● Radiografía: no se evidencia patología respiratoria, y cardíaca.
● Eco abdominal: Presencia de una masa de 5,9 x 5,8 cm localizada en
el páncreas.
TAC de abdomen: masa heterogénea, encapsulada, tamaño de 6 x 6,1
cm, localizada en la cabeza del páncreas con compromiso vascular

34. DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
● Cetoacidosis diabética
● Tumor en la cabeza del
páncreas
● Depresión

35. TRATAMIENTO
• Cetoacidosis diabética
• Ingreso hospitalario, monitorización de signos vitales 4 horas
• NPO hasta nuevas indicaciones
• Oxígeno según requerimiento
• Glucemia capilar cada hora.
• Gasometría e ionograma cada dos a cuatro horas.
• Reposición de líquidos y electrolitos: administrar 2/3 de los líquidos en las primeras 24 horas de terapia y 1/3 en
las siguientes 24 horas, o uniformemente durante los dos primeros días de rehidratación; con solución salina al
0.9%.
• Terapia con insulina de acción corta IV : dosis estándar de 0.1 U/ kg/h; la insulina subcutánea se aplicará 30 a 60
minutos antes de suspender la infusión continua endovenosa de insulina, previniendo el aumento de la glucemia.
La dosis en promedio de insulina subcutánea es de 0, 6 0,8U/kg/d.

36. CONCLUSIÓN
La diabetes mellitus puede manifestarse hasta dos años antes del diagnóstico del cáncer de páncreas. Por
lo que una descompensación diabética sin causa aparente junto con síndrome constitucional nos puede
hacer sospechar la presencia de neoplasia. Esta enfermedad se ha asociado a diversos procesos tumorales,
cuya incidencia general de cáncer en pacientes con diabetes es entre un 10-20% mayor que en la
población general, múltiples estudios ponen de manifiesto su relación con el cáncer de páncreas (CP),
hígado, endometrio, mama y colorrectal. Siendo el cáncer de páncreas la neoplasia que con mayor
frecuencia se asocia a la DM, con un riesgo relativo en torno a 1.5 veces en pacientes con DM respecto a
la población general. La diabetes mellitus puede manifestarse hasta dos años antes del diagnóstico del
cáncer de páncreas. Por lo que una descompensación diabética sin causa aparente junto con
síndrome constitucional nos puede hacer sospechar la presencia de neoplasia. Esta enfermedad se
ha asociado a diversos procesos tumorales, cuya incidencia general de cáncer en pacientes con
diabetes es entre un 10-20% mayor que en la población general, múltiples estudios ponen de
manifiesto su relación con el cáncer de páncreas (CP), hígado, endometrio, mama y colorrectal.
Siendo el cáncer de páncreas la neoplasia que con mayor frecuencia se asocia a la DM, con un riesgo
relativo en torno a 1.5 veces en pacientes con DM respecto a la población general.