Historia clinica del hospital Manuel villaroel

1. HISTORIA CLINICA
PREDIATRICA
2
MATERIA: PEDIATRIA
GRUPO: 5
SUB GRUPO: 2
DOCENTE: Dra. NAYDA COSSIO
ESTUDIANTE: JONAS ORTIZ SEQUEIROS

2. 1.- ANAMNESIS
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE
• Apellido y Nombres: Aranibar Sandoval Alan Manuel
• Sexo: Masculino
• Fecha de nacimiento: 01-09-2019
• Edad: 9 meses
• Grupo sanguíneo:
• Lugar de nacimiento: Ivirgarzama, Chapare, Cochabamba
• Recidencia: Ivirgarzama, chapare, Cochabamba
• Nombre del padre: Edwin Aranivar
• Nombre de la madre: Lizeth Sandoval
• Cama: 14
• Numero de Historia clínica: 559
• Fecha de elaboración de historia clínica: 15-06-20
• Hora de elaboración de historia clínica: 18:30
• Quien elabora la historia clínica:

3. 2.- FUENTE DE LA HISTORIA
• Señora Lizeth Sandoval, madre del paciente (no se sabe si merece
confianza)

4. 3.- MOTIVO DE CONSULTA
•Diarrea

5. 4.- ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude en compañía de su madre, por cuadro clínico de
aproximadamente 3 días de evolución, caracterizado por deposiciones
liquidas en 4 oportunidades al día, de coloración amarillenta fétida en
moderada cantidad, sin moco ni sangre, acompañado de vómitos
postprandiales en escasa cantidad además de alzas térmicas no
cuantificadas, motivo por el cual se administra paracetamol, al persistir
el cuadro acude a emergencias del Hospital Manuel Ascencio Villarroel,
donde se le realiza plan B, posteriormente le dan alta con SRO y
paracetamol. El día de hoy retorna a nuestra institución, por
persistencia de sintomatología y exacerbación del cuadro con hipo
actividad, dificultad para alimentarse (mala tolerancia oral) y aparente
dificultad respiratoria.

6. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
5,1 ANTECENTES PERINATALES
• Gestas de la madre: 1
• Abortos: no se indica
• Controles prenatales: si (no indica cuantos)
• Embarazo normal: si
• Semanas de gestación: de termino (no indica cuantas semanas)
• Parto normal: parto eutócico hospitalario
• Duración del parto: no se indica
• Lloro al nacer: madre refiere que no presento llanto inmediato.
• Coloración al nacer: no se indica
• Necesito maniobras de reanimación: no se indica
• Incubadora o medicamentos administrados: no se indica
• Talla al nacer: 47 cm
• Peso al nacer: 2700 gr.
• APGAR al nacer:

7. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
5.2 ANTECEDENTES NUTRICIONALES
• Lactancia materna exclusiva 6 meses: si
• Duración de lactancia materna: continua
• Edad de ablactación (alimentación complementaria): 7 meses
• Biberón actualmente: No
• Formula actualmente: No
• Alimentación actual: Basada en lactancia materna
• Tipo de dieta: Sopas variadas y jugos de frutas
Desayuno
Media mañana
Almuerzo
Cena
• Intolerancia alimentaria: No se indica
• Cuantas veces come: No se indica
• Horarios de comida: No se indica

8. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
5.3 ANTECEDENTES DE DESARROLLO
• Control cefálico: 7 meses
• Sonrisa social: 4 meses
• Girar supino prono: 6 meses
• Sedestación sin apoyo:
• Gateo: Todavía
• Marcha sin apoyo: Todavía
• Primeros dientes: 8 meses
• Control de esfínteres: Todavía
• Sonidos guturales: 6 meses
• Disilabos: Todavía
• Palabras completas: Todavía
• Frases completas: Todavía

10. 5.- ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
5.4 VACUNACION

11. 6.- ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
• PATOLOGICOS: No refiere
• HOSPITALARIOS: No refiere
• QUIRURGICOS: No refiere
• TRAUMATICOS: No refiere
• TOXICOS: No refiere
• ALERGICOS: No refiere
• FARMACOLOGICOS: No refiere

12. 7.- ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
• Diabetes: X Cardiovasculares: X
• Asma: X Congénitas: X
• Alergias: X Epilepsia: X
• Tuberculosis: X Tabaquismo: X
• Cáncer: X Drogadicción: X
• Otros: X Alcoholismo: X
Estado de salud de padres:
Edad de padres: Padre 23 madre 18
Ocupación de los padres: padre agricultor, madre labores de casa.
Estado de salud de abuelos:
Hermanos vivos: hijo único
Numero de hermanos: hijo único
Edad de hermanos: hijo único

13. 8. INTERRROGATORIO POR APARATO Y
SISTEMAS
• No se hace en menores de 5 años, a partir de los 5- 6 años

14. 9. EXAMEN FISICO
9.1. EXAMEN FISICO GENERAL
• Paciente en regular estado general
• Paciente hipo activo y reactivo a estímulos externos
• Deshidratado
• Paciente en decúbito dorsal en posición semifowler
• Orientación temporoespacial:
• Forma de caminar:
• Piel y mucosas: mucosas secas y levemente pálidas
• Frecuencia cardiaca: 140 x minuto
• PA: 70/40
• FR: 36 x min
• SAT: 98%
• Temperatura: 37 C
• Talla: 68,75 cm
• Peso: 9 kilos
• PC: 44 cm

15. 9.2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• CABEZA: Normocefalo sin masas ni depresiones, fontanela anterior
deprimida 2x2 cm.
Oídos: Conductos auditivos externos permeables, pabellones
auriculares de implantación normal.
Ojos: enoftalmos bilateral y manchas de bitot, Pupilas isocoricas
fotoreactivas
Nariz: simétrica, Fosas nasales permeables
Boca: mucosa yugal levemente seca y palida.
Faringe: orofaringe congestiva y eritematosa.

16. 9.2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• CUELLO: Cilíndrico, simétrico, sin masas, no se palpan adenopatías.
• TORAX
Inspección: Expansibilidad y elasticidad conservadas.
Palpación: no se palpan deformaciones, masas ni adenopatias.
Percusión:
Auscultación Pulmonar: Murmullo vesicular conservado en ambos
campos pulmonares.
Auscultación Cardiaca: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no se
auscultan ruidos sobre agregados.

17. 9.2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• ABDOMEN
Inspección: plano, sin presencia de estrías.
Auscultación: Ruidos hidroaereos +, normo activos
Palpación: blando, No dolorosa a la palpación superficial y profunda, no
se logra palpar viceromegalias.
EXTREMIDADES
Superiores e inferiores: Tono trofismo conservado, no se aprecian
edemas, pulso periférico presente, llenado capilar de 3 segundos con
frialdad distal.

18. 9.2. EXAMEN FISICO SEGMENTARIO
• SISTEMA NERVIOSO
Paciente somnoliento, irritable a estimulos externos
Sin Signos meningeos
Tiene respuesta a estimulo tactil superficial
GENITALES: No se evidencia testitulo en bolsa escrotal derecho.

19. 10. EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Hemograma 16/03/2020
GB 11.000 / mm3
GR 3.830.000 / mm3
HTO 27 %
Diferencial
S 54%
L 46%
• Los globulos rojos ligeramente bajo nos indica una
anemia leve
• Los neutrófilos al 54% fuera de rango normal, nos
indicaría una infección aguda

20. 10.- EXAMENES COMPLEMENTARIOS
• Gasometria 15/03/2020
pH 7.43 (7.35 / 7.45)
pCO2 10.6 (35/45 mmhg)
pO2 113.2
Htc 17g/dl (38/51)
• Iograma
Na 144.7 mmol/L (136/146)
K 3.22 mmol/L (3,5 / 5.1)
CL pendiente
Ca 0,74 mmol/L (1.09 / 1.30)
Glu 75 mg/dl (70/110)
• La pCO2 bajo nos indicaría una posible alcalosis respiratoria compensada
• La presión parcial de oxigeno pO2 elevado, muestra qué tan bien pasa el
oxígeno de los pulmones al torrente sanguíneo.
• La Htc baja indicarían una baja cantidad de sangre total, compuesta de
glóbulos rojos

21. 11. DIAGNOSTICO
DIAGNOSTICO CLINICO
- Diarrea acuosa Aguda con
deshidratación Grave
DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
- Diarrea causada por
Rotavirus
- Faringitis
DIAGNOSTICO
INMUNOLOGICO
- Vacunas incompletas

22. DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO
justificación
• FACTORES PROTECTORES PARA PREVENIR LA DIARREA EN MENORES
DE 5 AÑOS
1. Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses
2. Alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses
3. Inmunizaciones

23. DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO
Justificación

24. DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
justificación
• Talla: 68,75 cm
• Peso: 9 kilos
• T/E= talla real X 100 T/E= 68,75 X 100 T/E= 95,83%
talla ideal 72
• P/T= peso real X 100 P/T= 9 X 100 P/T= 100%
peso ideal 9
Examen físico segmentario (ojos): manchas de bitot

25. DIAGNOSTICO CLINICO
diarrea acuosa aguda, JUSTIFICACION
• Diarrea (OMS): Eliminación de 3 o mas evacuaciones intestinales,
liquidas o blandas, en un periodo de 24 horas.
• Acuosa aguda: Es aquel episodio de diarrea que empieza de manera
aguda y tarda menos de 14 días.
Clínica: 3 o mas deposiciones liquidas o semi liquidas, sin sangre
visible, que puede acompañarse de vomito, fiebre, irritabilidad y
disminución del apetito
Los agentes mas implicados son: Los rotavirus y E. coli Enterotoxigenica

26. SIGNOS DE DESHIDRATACION
• Examen fisico segmentario (Sistema nervioso): Paciente somnoliento,
irritable a estimulos externos
• Examen fisico segmentario (ojos): enoftalmos bilateral
• Enfermedad actual: paciente indica mala tolerancia oral
Paciente con deshidratación Moderada y requiere plan B.

29. DIAGNOSTICO PRESUNTIVO
JUSTIFICACION
• FARINGITIS: En el examen físico segmentario el paciente presenta
orofaringe congestiva y eritematosa.
• Las faringitis víricas suelen ir acompañadas, en ocasiones, por tos y
mucosidad (rinofaringitis) y frecuentemente por diarreas.