Este documento presenta la historia clínica de una paciente de 46 años que fue admitida en el hospital con un diagnóstico de cetoacidosis diabética. La paciente tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 y obesidad grado III. Los exámenes de laboratorio muestran niveles elevados de glucosa y hemoglobina glicosilada. El resumen nutricional incluye un plan de alimentación hipoglucídico para el tratamiento de la diabetes.

1. PRESENTACION DE HISTORIA
CLINICA
G
R
U
P
O
06

2. DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y
nombres
Ramirez Quispe Juana
Francisca
Nacionalidad Peruana
Fecha y hora de
ingreso
29 de Marzo 2022
/ 18:05 horas
Tipo de anamnesis Directa
Edad 46 años
Sexo Femenino
Raza Mestizo
Estado civil Conviviente
Religión Cristiana
Forma de ingreso 29/03/2022 / 21:30 hrs
Fecha de
elaboración de
Historia clínica
07/04/2022 / 18:00 hrs
Ocupación Ama de casa - comerciante
Instrucción Primaria completa
Fecha de
nacimiento
12 de Diciembre de 1975
Lugar de
procedencia
Ilave.
Dirección Av. República 343
DNI 42687826
H.C. 42687826
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad Forma de inicio Curso de la Enfermedad
20 días aprox Insidioso Progresivo
Motivo de consulta
Malestar general, disnea, nauseas, vomito, perdida de conciencia.
Signos y síntomas
Perdida de conciencia, Vómitos, Nauseas y Disnea.
RELATO CRONOLÓGICO
Paciente femenino de 46 años de edad, es referido del hospital de Ilave, paciente refiere
que durante el día presentó malestar general, disnea, nauseas, vómitos y pérdida de
conciencia por lo cual es hospitalizado en el hospital de Ilave, donde se le diagnostica
Cetoacidosis Diabética por lo cual es remitida al hospital Manuel Núñez Butrón el mismo
dia (29-03-22).
INFORMACIÓN CLÍNICA
SIGNOS VITALES
PA FC FR T °C Peso Talla IMC Sat O2
90/60
mmHg
87lpm 20 rpm 36.6°C 115 kg 1.55m 47.86kg/
m
2
86%
Enfermedades Diabetes Mellitus tipo II.
Medicación No refiere.
Alergias e intolerancias Ninguna.

3. ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DE
OBESIDAD FAMILIAR
Madre con obesidad.
ANTECEDENTES HTA Niega.
DISLIPIDEMIA Refiere que su madre presentaba colesterol elevado.
HISTORIA DE DIABETES
FAMILIAR
No refiere.
ANTECEDENTES DE
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
No refiere
EXAMEN FÍSICO GENERAL
ECTOSCOPIA
Paciente en decúbito dorsal, en mal estado general, regular estado
de nutrición y con signos de deshidratación.
PIEL Tibia, seca , elástica, llenado capilar < 2”.
TCSC
Distribución corporal aumentada, edema en ambos miembros
inferiores.
LOCOMOTOR
Columna vertebral sin alteración estructural, eje óseo conservado,
articulaciones conservados y edema en ambos miembros inferiores.
HÁBITOS ALIMENTICIOS
TIPO DE ALIMENTACIÓN Abundante en carbohidratos.
COMIDAS FUERA DE CASA Frecuentemente (20 veces al mes).
EJEMPLOS DE DESAYUNO,
AMUERZO, CENA.
• DESAYUNO: Arroz, papa y huevo frito.
• MEDIA MAÑNA: Frutas (sandia).
• ALMUERZO: Pollo dorado en aceite vegetal,
acompañados de papa frita y arroz graneado.
• CENA: Salchipapas (comida rápida).
HABITOS (CONSUMO DE
ALCOHOL, TABACO, ETC)
No refiere.
NIVEL DE ACTIVIDAD
TIPO DE TRABAJO Ama de casa y comerciante.
TIPO DE ACTIVIDAD FÍSICA No realiza ninguna actividad física.
SESIONES SEMANALES DE
ACTIVIDAD
Caminar mientras hace compras.
EXPLORACIÓN FÍSICA
PESO 115 Kg.
ALTURA 1.55 cm.
CONTORNO DE
CINTURA
161 cm.
IMC 47.86 Kg/m2.

4. RESULTADOS DE LABORATORIO
GRUPO ITEM RESULTADO VALOR REFERENCIAL
Uroanálisis Volumen 50 C.C.
Uroanálisis REACCION (PH) ACIDA
Uroanálisis DENSIDAD 1030
Uroanálisis COLOR AMARILLO
Uroanálisis ASPECTO TURBIO
Uroanálisis GLUCOSA POSITIVO
Uroanálisis PROTEINAS NEG
Uroanálisis UROBILINA NEG
Uroanálisis BILIRRUBINAS NEG
Uroanálisis CUERPOS CETONICOS POSITIVO
Uroanálisis NITRITOS NEG
Uroanálisis HEMOGLOBINA POSITIVO
Uroanálisis LEUCOCITOS 8 A 10 X campo
Uroanálisis HEMATIES 20 A 25 X campo
Uroanálisis PIOCITOS ------- X campo
Uroanálisis C. EPITELIALES 4 A 6 X campo
Uroanálisis GERMENES COCOS (+)
Uroanálisis CILINDROS GRANULOS OCACIONAL X C
Uroanálisis CRISTALES ------- X Extensión
Uroanálisis OTROS PRESENCIA DE LEVADURAS
BIOQUIMICA RESULTADO UNIDAD RANGO REF
Glucosa 267.00 mg/dL 70 – 110
Urea 25.70 mg/dL 10 – 50
Creatinina 1.14 mg/dL 0.5 – 1.2
Bilirrubina Total 0.85 mg/dL 0.2 – 1.2
Bilirrubina Directa 0.41 mg/dL 0.0 – 0.5
Bilirrubina
Indirecta
0.44 mg/dL 0.3 – 1.9
TGO 29.00 U/L 5 – 34
TGP 47.00 U/L 0 – 55
Hemoglobina
Glicosilada
17.10 %HbA1 4 – 6%
HEMATOLOGIA Y COAG RESULTADO UNIDAD
Recuento de glóbulos blancos mg/10¨3/uL
Neutrófilos %
Linfocitos %
Monocitos %
Eosinófilos %
Basófilos %
Recuento de glóbulos rojos mg/10¨6/uL
Hemoglobina 19.05 g/dL
Hematocrito 61.13 %
Volumen corpuscular medio 90.53 fL
Hemoglobina corpuscular media 28.21 Pg
Concentración de hemoglobina 31.16 g/dL
Ancho de la distribución de g 16.15 %
Recuento de plaquetas 99.78 mg/10¨3/uL
Volumen plaquetario medio 13.28 fL
Ancho de distribución medio 22.50
Plaquetocrito 0.13
Formula total 99.99
INICIO
Cetoacidosis Diabética / Diabetes Mellitus tipo
II / Infección urinaria complicada / Hemorragia
Digestiva Alta
FINAL Diabetes Mellitus tipo II / Obesidad tipo III
DIAGNOSTICO

5. RECORDATORIO DE 24 HORAS
MEDIDAS
ANTROPOMETRICAS
TALLA
PESO
PERIMETRO
ABDOMINAL
PLIEGUES
CUTANEOS
Bicipital: 31.9
Suprailiaco: 23.5
Trícipital: 30.6
Σ de los pliegues: 86
155 cm
115 kg
161 cm
IMC: 47.8668 – OBESIDAD TIPO III
Abdominal: 31.5
4446
kcal
TASA METABOLICA BASAL (MUJERES)
TMB = 655 + (9.6 x P (peso en kg)) + (1.9 x A (altura en cm)) – (4.7 x E (edad en años))
TMB = 655 + (9.6 x 115) + (1.9 x 155) – (4.7 x 46)
TMB = 1837.3 kcal
FAF = 1.2 (actividad física muy ligera)
ETA = (TMBxFAF) x 0.1 = 2204.76 x 0.1
ETA = 220.476
2425
kcal
2021
kcal

6. VALORACION SUBJETIVA
GLOBAL
110
II

7. DENSIDAD CORPORAL
DC = c – m x ( log Σ de los pliegues)
DC = 1.1267 - 0.0626 (log 86)
DC = 1.1267 - 0.0626 (1.934498)
DC = 1.1267 – 0.1210996
DC = 1.0056
MASA GRASA / FAT MASS
FM (kg) = peso corporal (kg) x ((4.95/DC) - 4.5))
FM (kg) = 115 x (( 4.95 / 1.0056 ) – 4.5))
FM (kg) = 115 x (4.9224 – 4.5)
FM (kg) = 115 x 0.4224
FM (kg) = 48.58
MASA MAGRA / MASA LIBRE DE GRASA /
FAT FREE MASS
FFM (kg) = peso corporal (kg) – FM (kg)
FFM (kg) = 115 – 48.58
FFM (kg) = 66.42
PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL
%GC = (( 4.95 / DC) – 4.5) X 100
%GC = (( 4.95 / 1.0056 ) – 4.5) X 100
%GC = (( 4.92243 – 4.5 ) X 100
%GC = 0.4224 X 100
%GC = 42.24
Frisancho 1990
Porcentaje de Grasa corporal total y masa libre de grasa, mediante la sumatoria de pliegues:
Tablas de Durnin y Womersley. 1974 para DC

8. PLAN DE TRABAJO
NUTRICIONAL

9. DIETA PARA
DIABETICO
(HIPOGLUCIDA)
Régimen dieto terapéutico, con selección
de alimentos de menor índice glicémico.
OBJETIVOS
Suministrar el aporte adecuado de nutrientes
Prevenir casos de hipoglicemia e hiperglicemia
Reducir el riesgo de ateroesclerosis y sus complicaciones
Kcal PROTEINA
%
GRASA % CARBOHID
RATOS
COMPLEJOS
%
FIBRA Gr.
1800 12-15 30 55 25
VALOR NUTRICIONAL Y DISTRIBUCION DE MACRONUTRIENTES
Ministerio de salud Hospital Nacional 2 de Mayo. Documento técnico: Manual de dietas. Peru; 2017
ALIMENTOS CANTIDAD/DÍA ALIMENTOS PERMITIDOS ALIMENTOS PROHIBIDOS FORMA DE PREPARACIÓN
LECHE 1 a 2 tazas Evaporada descremada,
Leche fresca sin nata, soya
Yogurt Light
Leche con nata, leche entera, leche
condensada
Bebida y/o utilizar como ingrediente en
las diferentes preparaciones.
QUESO 1 porción (30gr) Fresco Queso mantecoso, paria Al natural o incluido en sus preparaciones
HUEVO 1 unidad (30gr) Entera de gallina, codorniz,
pato
Evitar todas las frituras Pasada , dura, escalfados, como
ingrediente en preparaciones
CARNE 1 a 2 pociones (80gr cada
una)
Carnes sin grasa de res,
pescado blanco y fresco, ave
como el pollo, sin piel
Carne de cerdo,pato, ganzo, cordero,
carne en conservas, vísceras (sesos,
hígado,molleja, mondongo, riñon,
lengua,corazón ), charqui, chalona,
pescados (atun,bacalao, jurel, bonito,
salmon,sardina) mariscos (camarones,
cangrejos, choros,almejas)
Licuada, molida, al vapor, sancochada, a
la plancha, al horno, guisada,
CEREALES 2 unidad
2 unidades
2 unidades
Pan Tortas, queques, bombones,
bizcocho,pasteles
Pan integral
Pan molde
Tostadas
1/2 ración
3 cucharadas
1/2 taza
1/4 taza
1/2 taza
Arroz cocido
Avena
Fideo , sémola, polenta , trigo,
cebada, cañihua, quinua,
Maíz tostado sin grasa
Maíz mote
Sancochados, guisados, sopas,
graneado, postres
TUBÉRCULOS 1 unidad Papa, camote, yuca
Olluco, oca, chuño blanco,
chuño negro
Purés, asados, sancochados, guisados,
horno
FRUTAS 4 a 5 unid Lima, naranja, mandarina,
maracuyá, papaya, pepino,
toronja, granadilla, pera,
membrillo, manzana, piña
Frutas en conservas y frutas secas
Chirimoya, fresas, uvas, melón, plátano,
sandia, mango, higos, ciruelas.
En jugos, compotas, mazamorras, al horno
VERDURAS y
HORTALIZAS
Consumo libre Acelga, alcachofa, apio,
espárragos, caigua, calabaza,
espinaca, nabo, rabanito,vainita,
Tomate, Arvejas verdes, habas,
fríjol verde, vainitas, betarraga,
cebolla, , zapallo. Zapallito
italiano
Aji, rocoto En preparaciones, ensaladas crudas, caldos
sopas, sancochados, asados, guisados, al
horno
Consumo moderado Zanahoria, alcachofa, betarraga
MENESTRAS 1 taza Fríjol, pallar, lenteja, habas
arvejitas secas,
Sancochadas, guisados.
AZUCARES Azúcar rubia, refinada, caramelos, bombones,
mermeladas, miel de caña, miel de abeja,
jaleas chancaca, manjar
GRASAS 2 cucharadas Aceite vegetal, Manteca de cerdo, aceite de hígado de
bacalao, mayonesa
Moderadamente como ingrediente de
preparaciones
SAL En cantidad suficiente Sal yodada Para sazonar
LIQUIDOS Cantidad libre (sin azúcar) Agua natural, infusiones, agua
mineral
Bebidas alcohólicas, gaseosas, frugos,
bebidas energéticos
Agua natural, infusiones, agua mineral, te,
café, limonada.
CONDIMENTOS Poca cantidad Ajo, kion, limón, hierbas
aromáticas (orégano, hojas de
laurel), clavo de olor, canela
Saborizantes químicos, chocolates, helado,
gelatina, mazamorra artificiales
Para sazonar moderadamente en las
preparaciones
EMBUTIDOS Salchicha, salchicha, salames, chorizos,
jamón, hodog, salchicha, mortadela
GUIAS ALIMENTARIAS. DIETAS ; 2021

10. RECOMENDACIONES
Dieta para
Px diabetico
• Cambio de actitud en la alimentación.
• Dieta Estricta según indicación.
• Actividad física
• Disminuir grasas.
• Incrementar el consumo de verduras y frutas.
• Consumir bajo de sal
• No tomar gaseosas ni dulces
• Control de peso

11. 2425
kcal
PROTEINAS: 242 – 300 kcal
GRASAS: 700 kcal
CARBOHIDRATOS: 1200 kcal

12. Estrategias para el tratamiento
dietético

16. GRACIAS