El documento proporciona una guía sobre la historia clínica, incluyendo su definición, tipos, estructura, y componentes. Explica que la historia clínica es una narración ordenada y detallada sobre la salud de un paciente que incluye la anamnesis, examen físico, y diagnóstico del médico. También describe los diferentes tipos de historia clínica, como la general, de emergencia y de especialidades; e identifica los componentes clave como la identidad del paciente, motivo de consulta, antecedentes personales

1. HISTORIA
CLINICA
INSTITUTO DE ESTUDIOS SUPERIORES DEL ISTMO DE TEHUANTEPEC
‘’CIENCIAS MÉDICAS’’
ASIGNATURA: Propedéutica clínica
y fisiopatología.
Dr.REINALDOPINAROBAINA

2. HISTORIA CLINICA
La historia clínica (HC) es la narración ordenada, detallada y
precisa de los acontecimientos psicofísicos y sociales pasados
y presentes, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual
del médico y que permiten emitir un diagnóstico de salud o
enfermedad. Fue instituida por Hipócrates hace 25 siglos.
Documento médico, científico, legal,
económico y humano.

3. Condiciones para que una historia clínica tenga objetividad
1- Mantener siempre el mismo
orden.
2- Debe ser escrita con letra
clara e inteligible.
3-Necesario guardar la mayor objetividad
para que sea comprendida por cualquier
medico, en cualquier momento aún años
después.
4- Guardar un estilo único e
impersonal.

4. TIPOS DE HISTORIA CLINICA
Historia Clìnica General
Consta de un orden estipulado y
cronológico del desarrollo de la
enfermedad y evolución del
paciente.
Historia Clínica de Emergencia
Esta dirigida a la causa de la
enfermedad que presenta el
paciente en ese momento por el
cual es evaluado por el médico.
Historia Clínica de las
Especialidades
Consta de un orden cronológico igual
que la HC general, pero con énfasis
en los aparatos y sistemas que se
evalúan en cada especialidad.

5. Anamnesis
La anamnesis es la parte más importante de la HC. Permite hacer el
diagnóstico en más del 50%de los casos. Esta jerarquización adquiere
hoy especial trascendencia, ya que el vértigo de la vida moderna se ha
trasladado al quehacer del médico y ha determinado que los
interrogatorios sean breves e incompletos, cargando las expectativas
sobre la tecnología (exámenes complementarios).
Esto ha producido un efecto devastador sobre la relación médico-paciente
y sobre los costos de la atención médica; hoy más que nunca tiene
vigencia la frase:
“Más medicina no es mejor medicina"

6. Identidad personal.
Motivo de ingreso o de
consulta.
Historia de la enfermedad
actual.
Antecedentes patológicos
personales.
La estructura básica de la HC es la siguiente:
l. Anamnesis
Antecedentes patológicos familiares.
Hábitos tóxicos, datos ambientales
de interés y otros.
Historia psicosocial.

7. Motivo de Consulta o Ingreso
El motivo de consulta o internación es la portada médica de
la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas
palabras, una Orientación hacia el aparato o sistema
afectado y la evolución del padecimiento, En tal sentido, no
se deben consignar diagnósticos, sino los síntomas o signos y
su cronología.
Ejemplo:
Motivo de consulta: « dificultad para respirar»

8. Historia de la enfermedad actual
Descripción cronológica y detallada de
los signos y síntomas que el paciente nos
refirió en el Motivo de la consulta, así
como otros que pudieran aparecer,
inclusive datos negativos.

9. A (Aparición).
L (Localización).
I (Intensidad).
C (Carácter).
I (Irradiación).
A (Alivio).
FRE (Frecuencia).
DU (Duración).
SA (Síntomas Acompañantes).

10. Antecedentes personales
•Patológicos: se debe tener presente cuando se investigan
estos antecedentes, ya que el hombre tiende a olvidar los
hechos. Para evitar olvidos y omisiones, es recomendable
establecer un interrogatorio ordenado como:
•Enfermedades de la infancia( ej.: eruptivas)
•Enfermedades medicas (ej.: endocrino metabólicas)
•Antecedentes alérgicos: ( ej.: intolerancia a fármacos, o
alimentarios)
•Antecedentes quirúrgicos: ( ej.: accidentes, cirugías previas)

11. Antecedentes personales
• De medio : se consignan los antecedentes
vinculados con el medio ambiente, familiar,
laboral, social y cultural. Estos pueden orientar
hacia la presencia de patologías geográficas:
• Lugar de nacimiento y posteriores lugares de
residencia
• Casa/ habitación
• Escolaridad
• Ocupación
• núcleo familiar
• Servicio militar

12. Antecedentes familiares
Registro de las enfermedades presentes y pasadas de los
abuelos, padres, hermanos, hermanas, hijos y otros
miembros de la familia que puedan presentar una
transmisión genética, en particular metabólicas y las
cardiovasculares. Se indaga sobre edad de los padres y
hermanos y causa de muerte en caso de que hayan
fallecido.

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Hábitos psicobiológicos
Se manifiestan todos los hábitos realizados en la
vida cotidiana del paciente que puedan repercutir
de manera positiva o negativa a la enfermedades
presentadas.

14. 2. Interrogatorio por sistemas
La estructura básica de la HC
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Digestivo
Sistema Genitourinario
Sistema Endocrino
Sistema Nervioso
Otros datos

15. 4. Examen Físico Regional
Cabeza (Cráneo y Cara)
Cuello
Tórax
Abdomen
Regiones Inguinales
Columna Vertebral
Extremidades
3. Examen Físico General
Tipos de Marcha
Tipos de Fascies
Tipos de decúbito
Mucosas
Piel
Faneras
- Pelo y Uñas
-TCS
- Panículo
Adiposo.
- Peso
- Talla en CM
- Temperatura
SOMA

16. 5. Examen Físico por Sistemas
Sistema Respiratorio
Sistema Cardiovascular
Sistema Digestivo (Boca)
Maniobras Abdominales
Sistema Genitourinario
Sistema Hemo- Linfo – Poyetico
Sistema Nervioso

17. 6. Discusion Diagnòstica
 MI
 HEA
 Datos + al Interrogatorio
 Datos + al Examen Físico
 Resumen Sindrómico
 Diagnostico Nosológico
 Diagnostico Diferencial
 CAS

18. 7. Evolución médica
8. Ordenes médicas y tratamiento
9. Epicrisis

19. Evolución Médica
La observación del paciente se realiza con posterioridad tanto
si esta internado o como paciente ambulatorio. Se realiza una
actualización del examen físico en forma diaria y se consignan
los hallazgos que ha sufrido el enfermo.
Se debe consignar:
✓Datos mesurables: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presión
arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria.
✓Resultados de los exámenes complementarios y fundamentación de otros no
previstos
✓Evolución general de los signos y síntomas que motivo la internación del
paciente o que aparecieron durante este.
✓El plan o informe de tratamiento instituido

20. Ordenes médicas y tratamiento
La preinscripción medica es un acto complejo que
requiere de conocimientos, experiencia profesional,
habilidades especificas, gran sentido de responsabilidad y
actitud ética. Se debe recodar que el medico asume la
responsabilidad legal por las implicaciones de lo
prescripto.

21. FIN