historia clinica

2. Es la narración ordenada y detallada de los acontecimientos psicofísicos y
sociales, pasados y presentes, referidos a una persona, que surgen de la
anamnesis, del examen físico y de la elaboración intelectual del médico, y
que permiten emitir un diagnóstico de salud o enfermedad.

3. 1 Documento
medico
Docuemento
cientifico
Documento
legal
Documento
economico
Documento
humano
2
3
4
5

4. 1. Anamnesis
1.1. Datos personales
1.2 Motivo de consulta o internación
1.3 Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4 Antecedentes personales
1.4-1 Fisiológicos
1.4-2Patológicos
1.4-3 De medio
1.4-3Hábitos
1.5 Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen fisico
3.Resumen semiológico
4.Consideraciones diagnósticas
5. Evolución diaria
6. Epicrisis

5. Datos personales

6. Es la portada médica de la historia clínica y debe tener como finalidad dar, en pocas
palabras, una orientación hacia el aparato o sistema afectado y la evolución del
padecimiento.
Motivo de
consulta:
Ejemplo: “Tos, fiebre y
expectoración de 3 días de
evolución” indica un proceso
respiratorio agudo (bronquitis
crónica reagudizada)

7. Enfermedad actual :
La redacción precisa y
en orden cronológico
de todo el
padecimiento del
paciente,
comenzando con las
primeras
manifestaciones de la
enfermedad.

8. Enfermedad actual :

9. PATOLOGICOS
• Enfermedades de la
infancia: Sarampión y
rubeola ect.
• Enfermedades médicas:
Hipertensión arterial o
diabetes ect.

10. PATOLOGICOS
• Antecedentes alérgicos:
Intolerancia a fármacos o
alimentos ect.
• Antecedentes quirúrgicos y
traumáticos: operaciones ,
traumatismos como fracturas y
perdida de conciencia.

11. • Lugar de nacimiento y posteriores lugares de
residencia
• Casa-habitación
• Escolaridad
• Ocupación
• Núcleo familiar
• Servicio militar
Estos antecedentes pueden orientar hacia la presencia de patologías geográficas y
relacionadas con el trabajo; también informarán sobre el nivel educacional del
enfermo.

12. • Alimentación.
• Intolerancias alimentarias.
• Apetito.
• Catarsis intestinal.

13. Se intentará averiguar sobre las enfermedades que pueden
presentar una transmisión genética, en particular las metabólicas,
las neoplásicas y las cardiovasculares.
Se preguntará sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad
y causa de la muerte en caso de que hubieran fallecido. Se
construirá y dibujará un esquema (genograma) de la línea
genealógica directa de padres a hijos del enfermo, incluidos los
hermanos y el cónyuge.