Este documento define una historia clínica, su objetivo y evolución histórica. Explica que una historia clínica recopila datos importantes sobre la salud de un paciente para fines médicos. Tiene el objetivo de obtener información sobre la salud mental y física del paciente y facilitar la investigación y auditorías. Examina los tipos de historia clínica, sus estructuras y áreas a abordar. Finalmente, discute cómo se debe recopilar la información para completar una historia clínica de manera integral y secuencial.

1. República Bolivariana de Venezuela
A.C. Estudios Superiores Gerenciales Corporativos Valles del Tuy
Universidad Bicentenaria de Aragua
Centro Regional de Apoyo Tecnológico Valles del Tuy
Asignatura: Psicopatología I
Profesor: Estudiante:
Kelly Medina Jorge Hernández C.I. 26.9564.38
Livia Díaz C.I. 14.967.050
Charallave, Marzo del 2020

2. 1) ¿Qué es una Historia Clínica y qué objetivo tiene?
La historia clínica consiste en la recopilación y almacenamiento de datos
importantes (hechos pasados y sucesos), de los acontecimientos de la vida del paciente
o cualquier persona de la que recopilen los datos, los cuales son de mucha utilidad en
la medicina. La misma se aplica específicamente en la primera visita médica, donde el
especialista detalla la los hechos en el documento para dejar el registro del paciente.
Adicional a esto el manuscrito en cuestión se puede complementarse
incluyendo los hábitos del paciente, su ámbito social, antecedentes familiares y sus
metas a corto y largo plazo del paciente, así como cualquier información que crea
pertinente el profesional para obtener la información que se requiere tanto en el ámbito
físico como en el psíquico.
El objetivo de este documento es obtener información del estado de la salud
mental así como también registrar datos de interés legal, facilitar auditorias, realizar
investigaciones y potenciar las habilidades y la intuición de los especialistas que la
apliquen.
2) Evolución histórica
Según las historia desde hace más de 2.500 años existió un registro de vivencias en
el área de la medicina, antes llamado estilo hipocrático. El medico tenía la
responsabilidad de especificar el curso clínico mediante la observación y los síntomas
que presentará el paciente. Seguidamente en el pasar de los años se inclinaron los
registros según la percepción de sus sentidos, de este modo se fue desarrollando y
especializando los sentidos de los médicos y se implementaron instrumentos de
exploración.
A principios del siglo XX se dio a conocer la primera historia clínica y se
perfecciono con el pasar del tiempo estructurando una lista de problemas, y la forma
de ordenar la evolución del paciente en un problema específico y su inicio fue con la

3. intención de hacer posible una información. En la actualidad estos registros médicos
se realizan con la intención de que se genere la información necesaria y un orden
cronológico para próximos exámenes complementarios, indicaciones médicas y entre
otros.
3) Tipos de Historia Clínica, sus diferentes estructuras y áreas a abordar
La historia clínica se puede clasificar en las áreas de especialización donde se
pueden aplicar como por ejemplo: medicina, pediatría, cirugía, traumatología,
ginecología, psicología, entre otros. En el momento de la recolección de la información
hay tres tipos importantes:
 Emergencia: es específicamente en una emergencia médica, se suelen obviar
algunos datos (Que no sean de tanta relevancia), con el fin de agilizar la
atención, así como también dada la circunstancia es complicado obtener la
información completa del paciente.
 Consulta: es el tipo de historia clínica más frecuente en consultas médicas.
 Hospitalización: es cuando se realiza este procedimiento durante la estancia
del paciente en el hospital.
También se debe tener en cuenta otras variables como lo es la historia clínica de
visita domiciliada o de ambulancia y actualmente se manejan dos formatos: la historia
tradicional que es archivada en papel y la electrónica que se guarda en digital. En este
orden de ideas la HC puede ser de forma:
 Directa, donde la información se obtiene del paciente.
 Indirecta, la información la suministra un amigo o familiar ya que el paciente
esta indispuesto.
 Mixta, la información es recopilada por el paciente con ayuda de un familiar o
amigo.
La historia clínica se estructura en el siguiente orden:

4.  Datos personales: nombre y apellido, sexo, edad, estudios, origen y
procedencia, ocupación, estado civil, religión y datos familiares.
 Motivo de consulta: es la razón por la cual el paciente tomo la decisión de
asistir a la consulta.
 Antecedentes del paciente: problema psicológico que haya experimentado en
el pasado, desarrollo psicomotor y del lenguaje, alimentación, hábitos y sueño.
 Vida Social: se define como son sus relaciones interpersonales con amigos,
familia, pareja y compañeros de trabajo, también se busca saber cómo fue en su
infancia y adolescencia.
 Personalidad: se describen las características psicológicas relevantes del
paciente.
 Historia familiar: datos relevantes sobre la familia del paciente.
 Examen mental: se registra la apariencia general y actitud, estado de
conciencia, estado de ánimo, actividad motora, asociación y flujo de ideas y
características del lenguaje, contenido de ideas, memoria y pensamiento.
 Diagnóstico: es la impresión clínica que expresa el psicólogo.
La historia clínica puede abordar el área de:
 La docencia: no es una utilidad directa, la cual sirva al paciente, pero esta es
usada para potenciar habilidades y las habilidades medicas.
 La investigación: Se trata de mejorar las herramientas de trabajo en el área o
del estudio de alguna enfermedad.
 Epidemiologia: se enfoca en los factores que determinan una enfermedad,
usando los datos de la HC es posible extraer información y desarrollar la
investigación.
 Gestión y administración: con la HC se puede evaluar el desempeño de los
especialistas presentes por ende la toman como referencia para valorarlos.
4) Características:

5. Toda historia clínica debe contar con unas características como las siguientes:
 Integralidad: La HC de cada paciente debe tener información científica,
técnica, y administrativa, relativos a la salud, con un respectivo diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad.
 Secuencialidad: el servicio de la salud de consignar el orden cronológico de la
atención prestada a los pacientes.
 Racionalidad Científica: es la aplicación de criterios científicos en el registro
de las acciones brindadas de una forma clara, lógica y completa.
 Disponibilidad: consiste en poder utilizar la historia clínica en el momento que
sea necesaria teniendo en cuenta las limitaciones de ley.
 Oportunidad: consiste en el registro administrativo adecuado de la historia
clínica, la cual debe ser simultánea o de inmediato luego del servicio.
5) ¿Cómo se debe recabar la información para el llenado del formato de la
Historia Clínica?
En el momento que hable sobre la estructura de la HC conjuntamente coloque como
llenar cada uno de los ítems sin embargo mencionaré a continuación unos tips sobre
cómo llenar la historia clínica:
 Se debe conseguir el diagnostico presunto, es bueno colocar al menos una
opción probable y fundamentar científicamente.
 Se debe fundamentar el cambio de tratamiento en caso d ser así.
 Siempre indicar si se está guiando por normativas de un protocolo.
 Se debe anotar de forma cara las recomendaciones y el tratamiento a seguir.
 Se debe justificar cada repetición del estudio aun este parezca obvio.
 No se debe usar corrector, en caso de haberse equivocado se tacha con una línea
fina para que se pueda observar la corrección que se realiza.
 Es bueno especificar el diagnóstico y evitar las abreviaturas a excepción de los
conceptos generales.