Este documento es un formato de historial médico que recopila información sobre el historial médico, psiquiátrico y de hábitos de un paciente. Se solicita información sobre problemas médicos y psiquiátricos previos y actuales, antecedentes familiares, hábitos de consumo de tabaco, alcohol y medicamentos, así como una revisión de síntomas recientes. El objetivo es obtener detalles sobre la salud y el estilo de vida del paciente para ayudar al médico a determinar la causa subyacente de cualquier problema de salud present